課程教學大綱課程名稱外科學上課對象臨床醫學專業（三年制高專）上課年級二年級學分/周學時8/4課程類型□公共基礎課□專業基礎課□專業課dd先修課程人體解剖學、生理學、病理生理學、病理學、藥理學選用教材龍明/王立義.全國高職高專院校“十二五”規劃教材外科學（第7版）.人民衛生出版社，重要參考書[1]吳在德.外科學.人民衛生出版社，.[2]梁勇/胡忠亞.外科學.人民軍醫出版社，.一、課程性質、目的與任務（不少于300字）課程性質《外科學》是高職院校臨床醫學專業的一門核心課程，也是臨床醫學生的必修課程。是思想性、科學性、先進性、啟發性、合用性相統一的一門臨床醫學課程。外科學總論作為外科學課程的重要構成部分，是基礎醫學和臨床醫學實踐的橋梁，其范疇涉及外科各學科的基礎理論知識和各項基本技能操作。學習外科學必須堅持辯證唯物主義觀，貫徹理論和實踐相結合的原則。本課程理論、實踐一體，其中理論104學時，實踐26學時，總學時130學時。2.課程目的通過本課程的學習，學生需含有下列能力：1.專業知識：學生能理解外科常見病、多發病的病因、發病機理；能對外科常見病、多發病對的診療；能進行外科常見病、多發病的治療；能進行外科常見病、多發病的防止和健康宣傳教育。2.實踐技能：學生能純熟進行圍手術期及各項外科學技術操作；能制訂具體的外科常見病、多發病、急危重癥、圍手術患者的治療計劃。3.專業素質：學生熱愛臨床醫學專業，含有愛傷意識；含有較強的無菌觀念及臨床思維框架；含有評判性思維能力和獨立思考問題、分析問題、解決問題的能力；含有與服務對象進行有效溝通的能力。3.課程任務本課程是《解剖學》、《生理學》、《病理生理學》、《診療學》等專業基礎課的后續課程，與《內科學》、《婦產科學》、《兒科學》等專業課一起構成培養臨床綜合能力的核心課程。重要任務是以國家執業助理醫師執業能力為基本參考，以農村社區等基層醫療服務為基本方向，培養學生成為含有良好職業道德，掌握臨床外科學的基礎理論、基本知識和基本技能，掌握多個常見病、多發病的病因、臨床體現、檢查辦法、診療和防治知識，學會診療并解決多個常見病、多發病，學會外科基本檢查操作辦法的適應基層、社區和農村醫療衛生機構的助理執業醫師。二、教學基本規定（不少于500字）1.教學硬件環境基本規定建設用于本課程教學的仿真醫院外科實訓室，配備與對應科室相似或仿真的設備和器械，如模擬人、模擬手術臺、手術器械等，使之含有現場教學、實訓、綜合訓練的功效，實現教學與實訓合一，滿足教、學、練一體化的規定。充足運用附屬醫院及教學實訓基地、社區衛生服務中心等資源，安排學生見習、實習。校外臨床實習教學基地醫院普通應是二級以上醫院，醫院的設施和設備先進齊全。診療范疇寬，病種較齊全。有健全的醫療組織管理系統，讓學生有系統地學習的機會。有一定數量的適應教學需要的臨床教師隊伍，有臨床帶教經歷和帶教經驗，能進行教學查房、修改學生書寫的病歷、醫療專項講座、組織病案討論等工作。2.教師基本規定承當臨床外科教學的專業技術教師要有扎實的專業技術，含有一定臨床實踐經驗，并定時在附屬醫院對應科室下臨床實踐，參加職教項目培訓和國家執業助理醫師資格考試等規定，含有雙師素質，并在教學過程中不停完善、提高工學結合教學的辦法和效果；兼職教師規定有5年以上工作經歷、中級以上職稱，通過學校審核并進行試講合格后參加教學和臨床帶教。同時臨床兼職教師還應組織開展教學基本功的規范化培訓。同時校內外教師應互相聽課、評課，共同提高。3.教學資源基本規定（1）．學習網站（2）．教學參考資料[1]吳在德.外科學.人民衛生出版社，.[2]梁勇/胡忠亞.外科學.人民軍醫出版社，.三、重要內容及學時安排章或節重要內容學時安排第一章緒論1.外科學的發展簡史及進展2.外科學的范疇3.外科學的指導思想和學習辦法4.外科醫生應含有的素質1第二章無菌術1.手術室的設立、布局、配備及手術室管理2.慣用手術器械、物品的名稱、用途、消毒、保存辦法及準備3.手術體位安置原則；慣用的手術體位和適應證4.手術人員術前準備的原則、規定和辦法5.手術中的無菌規定8第三章水、電解質、酸堿代謝失衡1.體液的構成及水、電解質、酸堿平衡2.脫水的類型；脫水患者的臨床體現、診療、治療3.高鉀血癥、低鉀血癥的病因、臨床體現、診療、急救和治療4.酸堿紊亂的類型、臨床體現、診療、治療5第五章休克1.休克的概念、分類2.休克的微循環變化3.休克的臨床體現、診療、解決原則4第七章麻醉1.麻醉的分類、辦法和適應證2.麻醉前患者的診療3.全身麻醉、椎管內麻醉、局部麻醉的并發癥及其防治4.麻醉后患者的監護內容5.術后鎮痛辦法及術后鎮痛并發癥、防治4第九章圍手術期解決1.手術前準備內容2.手術后患者評定；手術后患者的監測內容；手術后患者常見的不適及并發癥的診療和治療4第十章外科患者的營養支持1.三大營養素的代謝特點及營養不良的分類；營養支持的基本指征2.腸內營養、腸外營養的適應癥、禁忌癥及營養劑分類3.營養支持患者的診療、治療及健康教育3第十一章外科感染1.外科感染的分類、病因及病理生理。2.外科感染的臨床體現和診療要點、解決原則5第十三章燒傷、凍傷、咬蜇傷和整形外科1.損傷的分類和損傷修復的過程2.常見損傷患者的重要臨床特點3.損傷患者的救治原則4.不同部位手術及傷口換藥及拆線時間、辦法8第十四章腫瘤1.腫瘤的概念、高危因素、分類和病理特點2.腫瘤的TNM分期3.腫瘤患者手術治療適應癥和禁忌癥4.腫瘤放療、化療和其它治療3第十五章移植與顯微外科移植的分類、排斥反映及分類、排斥反映的防治3第十六章顱內壓增高1.顱內壓增高的病因、病理生理、臨床體現、輔助檢查、解決原則；2.急性腦疝解剖概要、病因分類、臨床體現及急救2第十七章顱腦損傷1.頭皮損傷患者的臨床體現、輔助檢查、診療和治療2.顱骨骨折患者的臨床體現、輔助檢查、診療和治療3.顱腦損傷患者的臨床體現、輔助檢查、診療和治療2第十九章頸部疾病1.單純性甲狀腺腫的病因、臨床體現、治療和防止2.甲狀腺功效亢進癥的分類、臨床體現、輔助檢查、手術前準備、術后重要并發癥的防止和解決3.甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的臨床體現、診療、解決原則及健康教育3第二十章乳房疾病1.急性乳房炎的病因、病理、臨床特點和解決2.乳癌患者的臨床特點、治療及自我檢查的意義4第二十一章胸部損傷1.胸部損傷的分類；肋骨骨折、氣胸、血胸患者的臨床體現及解決2.胸腔閉式引流的原理、部位、辦法及注意點5第二十三章肺部疾病的外科治療肺癌患者的病因、臨床特性、早期體現及解決3第二十四章食管疾病食管癌的病因、臨床特點、輔助檢查及解決2第二十七章腹外疝1.腹外疝的概念、病因、病理和類型2.腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點3.腹股溝疝的解決及健康教育3第二十八章腹部損傷腹部損傷的分類、特點、解決原則3第二十九章急性化膿性腹膜炎1.急性腹膜炎的分類、病理變化、臨床特點及解決2.能說出急腹癥的臨床體現、鑒別要點及解決；能純熟掌握急腹癥的解決3第三十章胃十二指腸外科疾病1.消化性潰瘍患者的臨床特點、區別、并發癥的觀察要點及解決2.胃癌的病因、病理、臨床特點及解決3第三十一章小腸疾病腸梗阻的病因、分類、病理、重要臨床特點及解決3第三十二章闌尾炎急性闌尾炎的病因、分類、臨床特點及解決3第三十三章結腸、直腸與肛管疾病1.結腸癌、直腸癌的病因、病理、臨床特點、重要輔助檢查辦法及解決2.直腸肛管常見疾病患者的特點、解決原則3第三十四章肝臟疾病1.肝膿腫的病因、臨床特點及解決2.原發性肝癌的病因、病理、臨床體現、重要輔助檢查辦法、治療原則3第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血門靜脈高壓癥患者的臨床特點、治療原則3第三十六章膽道疾病膽道疾病的病因、臨床特點、輔助檢查解決3第三十七章胰腺疾病胰腺癌和壺腹部癌的病因、病理、臨床體現、解決原則3第三十八章周邊血管疾病1.下肢靜脈曲張的因素、病理特點、臨床體現及解決2.血栓閉塞性脈管炎的病因、病理變化、臨床特點、分期及解決4第四十章泌尿系統損傷泌尿系統損傷的病因、病理、分類、臨床體現、重要的輔助檢查辦法、解決方法3第四十二章尿石癥泌尿系統結石的成因、病理、臨床特點、輔助檢查辦法及解決2第四十三章尿路梗阻良性前列腺增生的病理變化、臨床特點、輔助檢查辦法、治療原則2第四十四章泌尿、男生殖系統腫瘤泌尿系統腫瘤的病因、病理、臨床特點、輔助檢查辦法、治療原則3第四十八章骨折1.小夾板固定、石膏固定、牽引的作用2.骨折的定義、病理、分類和專有體征及治療原則4第四十九章關節脫位關節脫位的定義、體征、治療原則2第五十二章骨與關節感染急性骨髓炎患者的臨床特點、診療檢查及解決2第五十七章頸肩痛和腰腿痛頸椎病和腰椎間盤突出癥的定義、分類、臨床特性、治療原則3第五十八章骨腫瘤骨腫瘤患者的臨床體現、診療要點、解決原則3四、考核方式建立以綜合素質為核心的能力評價體系，考核內容涉及知識、情感態度和操作技能3方面。突出過程與階段評價，結合課堂提問、技能操作、加強實踐性教學環節的教學評價。強調目的評價和理論與實踐一體化評價，重視引導學生進行學習方式的變化。強調課程綜合能力評價，結合個案分析，充足發揮學生的主動性和發明力，重視發展學生的綜合職業能力，考核原則參考執業醫師等資格的原則。期末考試（閉卷筆試）占60～70％，題型及比例：名詞解釋9%，簡答題11%，綜合分析題10%，選擇題70%；平時成績占15～20％（考勤、作業、階段考、小測、提問及其它形式的課堂互動體現）；實驗成績占10～15％（實驗報告占20%，實驗操作占40%，實驗課參加狀況占20%，實驗理論考核占20%。）。五、面對專業三年制高專臨床醫學專業六、其它信息教案課程名稱外科學任課教師許永權課程類型專業課教學對象三年制臨床醫學專業計劃學時1.5學時教學單元骨科教學章節腰腿痛教學目的知識目的：1、熟悉腰腿痛診療及鑒別診療以及慣用的治療原則。2、理解腰腿痛的病因和發病機理。3、理解腰腿痛的治療辦法技能目的：含有與患者及家眷進行有效溝通的能力。掌握腰腿痛的普通查體及特殊查體。素質目的：1、含有醫學崗位應有的職業道德和良好的職業素養；2、含有牢固的專業思想、對的的學習目的、良好的學習態度；3、含有嚴謹、熱情的工作態度；4、含有較強臨床思維框架；含有評判性思維能力和獨立思考問題、分析問題、解決問題的能力；含有與服務對象進行有效溝通的能力。教學重點腰椎間盤突出癥的臨床體現、影像學體現以及治療原則教學難點不同節段腰椎間盤突出的體現教學辦法課堂講授、啟發提問、案例教學教學用品多媒體、教材、教案教學過程教學環節及其時間安排教學內容設計意圖1、導入主題（3min）師生問好教師提問思考回答2、展開敘述（55min）解剖基礎（2min）定義（2min）病因（3min）分分辨型（3min）臨床體現（重點，20min）診療、鑒別診療（重點，10min）治療（5min）結合教學內容進行臨床問題討論（10min）總結提高（2min）腰腿痛的流行病學，腰腿痛的普遍性造成對社會效益和經濟效益產生較大的消極作用。腰椎間盤突出癥是引發腰腿痛的最重要病癥。重要性：認識和進一步理解腰椎間盤突出癥的臨床體現、影像學特點、診療、鑒別診療、治療原則含有重要的臨床意義。讓同窗們帶著下列幾個問題聽課：椎間盤可惡嗎?椎間盤突出能使下肢癱瘓嗎?椎間盤突出能自愈嗎?腰椎間盤突出與腰椎突出癥相似嗎?1、腰椎間盤突出的解剖基礎a腰骶椎生理屈度：腰段前凸，骶段后凸，腰骶段應力集中容易退變損傷b通過腰段脊柱矢狀面、橫斷面認識脊柱解剖，含有復雜性c椎間盤的構成特點及作用腰椎間盤突出癥（Lumbardischerniation，LDH）的定義因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所體現的一種綜合征c.是腰腿痛最常見的因素d.約90～96％好發于L4/5,L5/S13、病因及病理①椎間盤的退行性變重要是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次重復的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，髓核即由該處突出（圖）②不同姿勢下椎間盤壓力負荷4、分分辨型髓核多從一側（少數可同時在兩側）的側后方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發生于腰4-5與腰5-骶1間隙。根據分區原則：中央型、外側型、極外側型（圖）根據病理：膨隆型突出型脫垂型游離型結節及經骨突出型（圖）臨床體現a癥狀1）腰痛和一側下肢放射痛（坐骨神經痛）是重要癥狀。腰痛常發生于腿痛之前，也可同時發生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛含有下列特點：1.放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經根受壓迫，放射向大腿前方。2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在多個體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩和癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。2）馬尾綜合征3）肌癱瘓4）麻木5）其它下腹部痛或大腿前側痛，高位腰椎間盤突出，L1-4神經根受累所致b體征脊柱側彎畸形主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的前方，軀干普通向患側彎（圖）。脊柱側彎的方向，髓核突出部位與神經根的關系左：髓核突出位于神經根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。（四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診療有重要意義。（五）直腿抬高實驗陽性由于個人體質的差別，該實驗陽性無統一的度數原則，應注意兩側對比?；紓忍仁芟蓿⒏械较蛐⊥然蜃愕姆派渫醇礊殛栃?。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引發，此點對診療有較大價值。（六）神經系統檢查腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區常較廣泛，可涉及髓核突出平面下列患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢都有神經損傷癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結，性功效障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。思考：L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發出的L4神經嗎？影像學檢查需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊沿唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結核、骨性關節炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診療有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診療及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。診療與鑒別診療根據臨床癥狀、體征及影像學可作出診療。重要的癥狀和體征是：①腰痛合并“坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高實驗陽性；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側皮膚感覺減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。④CT或MRI上體現與臨床相符合鑒別診療1）與腰痛為重要體現的疾病的鑒別：1.腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷、腰椎后關節紊亂2.第三腰椎橫突綜合征3.椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥4.腰椎結核或椎體骨腫瘤5.陳舊性腰椎骨折后遺癥2）與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別：1.神經根及馬尾腫瘤：呈現持續性疼痛，夜間痛明顯2.腰椎管狹窄癥：年紀較大（50歲以上多見，間歇性跛行）3）與坐骨神經痛為重要體現的疾病的鑒別：1.梨狀肌綜合征：①以臀部和坐骨神經痛為主，癥狀與活動有明顯關系。②髖關節外屈外旋抗阻力時可誘發本病癥狀。2.盆腔疾病部分鑒別要點：腰椎后關節紊亂上下關節突構成腰椎后關節，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節創傷性關節炎，出現腰痛。多發生于棘突旁1.5厘米處，可有放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。但放射痛普通不超出膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。腰椎結核腰椎結核有結核病的全身反映，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，可查到原發瘤。X線可見溶骨性破壞。脊膜瘤及馬尾神經瘤常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏實驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診療。治療（一）非手術治療臥硬板床，理療和按摩。牽引治療辦法諸多。俯臥位牽引按抖復位，是根據中醫整復手法歸納整頓的一種復位辦法，現已研制出自動牽引按抖機，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節律按抖，使脫出的髓核還納。此法合用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不適宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數后來可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為慣用的非手術療法。（二）手術治療手術適應證為：①非手術治療無效或復發，癥狀較重影響工作和生活者。②神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續惡化，疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至