中醫(yī)四診望診之舌診舌質篇一、望舌象（又名舌診）是中醫(yī)望診中獨特而重要的內容，也是中醫(yī)診斷的重要依據之一。舌為心之苗，又為脾之外候。舌的經絡直接或間接與臟腑相連，臟腑精氣也上榮于舌，臟腑的病變也可以從舌表現出來。望舌，主要觀察舌質，舌苔和舌下絡脈三方面。舌質又稱舌體，是舌的肌肉組織。舌苔，是附著于舌面上一層苔狀物，由胃氣所化生所謂“胃氣”是指脾健運化，胃主受納（即認為是人體消化機能正常），脾胃生理功能正常則舌上可現一層薄潤的舌苔。機體在疾病病理變化過程中，陰陽的盛衰，氣血的調和，津液的存亡，均可直接反映在舌苔變化中，察舌苔的變化，即可知臟腑盛衰（內臟器官病變）病邪兇吉進退（疾病嚴重程度）。正常舌相是活動靈活，舌質淡紅，舌面有薄而均勻，干濕適中的白苔，通常描寫“淡紅舌，薄白苔”二、舌象的生理變異正常舌象受內外環(huán)境的影響，可以產生生理性變異。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，注意某些生理變異，知常達變，才能準確地判斷舌象。1．年齡性別因素年齡是舌象生理變異的重要因素之?。如老年人精氣漸衰，氣血常常偏虛，臟腑功能減退，氣血運行遲緩，舌色多暗紅；兒童陰陽稚弱，脾胃功能尚薄，生長發(fā)育很快．往往處于代謝旺盛而營養(yǎng)相對不足的狀態(tài)，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剝。舌象一般與性別無明顯關系，但女性受月經周期的生理影響，在經期可以出現舌蕈狀乳頭充血而舌質偏紅，或舌尖邊部點刺增大，月經過后恢復正常。2．體質稟賦因素由于先天稟賦的差異，每個人的體質不盡相同，舌象可以出現些差異。如《辨舌指南》說：“無病之舌，形色各有不同，有常清潔者，有稍生苔層者，有鮮紅者，有淡白色者，或為緊而尖，或為松而軟，并有牙印者，……此因無病時各有稟體不同，故舌質亦異也。”臨床常見肥胖之人舌多見胖大且質淡，消瘦之人舌體略瘦而舌色偏紅。裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，均有屬于先天性者，除有相應病理表現外，一般情況下多無臨床意義。3．氣候環(huán)境因素季節(jié)與地域的差別會產生氣候環(huán)境的變化，引起舌象的相應改變。在季節(jié)方面，夏季暑濕盛行，舌苔多厚，多見淡黃色；秋季燥氣當令，苫多偏薄偏干；冬季嚴寒，舌常濕潤。在地域方面，我國東南地區(qū)偏濕偏熱，西北及東北地區(qū)偏寒冷干燥，均會使舌象發(fā)生一定的差異。此外，由于舌象能靈敏地反映機體內部的病變，可以先于自覺癥狀而出現。因此，若發(fā)現正常人有異常舌象時，除了上述的生理因素外，有一部分可能是疾病的前期征象。要結合實際，認真分析，一般有符合舌象變異的因素存在，而無任何不適癥狀者，多屬于生理變異，否則應考慮是疾病的前期表現，必要時進行隨訪觀察。三、舌的臟腑歸屬區(qū)劃分：舌面長度平均分為三份：舌尖，舌中，舌根；再加上舌的兩個側面舌邊；共分為4部分。舌尖主宰上焦，為心肺所屬；舌中反應中焦，為脾胃所屬；舌根為下焦，為腎所屬；舌的兩邊，為肝膽所屬。

腎舌根中焦—i 舌腎舌根中焦—i 舌I中 1脾（胃）舌鴻丿-肝（膽）上焦--舌'尖--心（肺）舌質，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡組織。望舌質主要觀察舌色、舌的形質、動態(tài)以及舌下絡脈四個部分。一、舌色舌色，即舌質的顏色。一般分為淡紅、淡白、紅、絳、青、紫六種。（一）淡紅舌【舌象特征】舌色淡紅潤澤、白中透紅。【臨床意義】為氣血調和的征象，常見于正常人。病中見之多屬病輕。【機理分析】淡紅舌主要反映心血充足，胃氣旺盛的生理狀態(tài)。紅為血之色，明潤光澤為胃氣之華。故《舌苔統(tǒng)志》說：“舌色淡紅，

平人之候……紅者心之氣，淡者胃之氣。”《舌鑒辨正?紅舌總論》亦說：“全舌淡紅，不淺不深者，平人也。”外感病輕淺階段，尚未傷及氣血和內臟時，舌色仍可保持正常而呈現淡紅；內傷雜病中，若舌色淡紅明潤，提示陰陽平和，氣血充盈，病情尚輕，或為疾病轉愈之佳兆。（二）淡白舌【舌象特征】比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少。舌色白，幾無血色者，稱為枯白舌。【臨床意義】主氣血兩虛、陽虛。枯白舌主脫血奪氣。【機理分析】氣血虧虛，血不榮舌，或陽氣虛衰，運血無力，不載血以上充舌質，致舌色淺淡。故《舌鑒辨正》認為淡白舌是“虛寒舌之本色。”若淡白光瑩，舌體瘦薄，屬氣血兩虛；若淡白濕潤，舌體胖嫩，多屬陽虛水濕內停。脫血奪氣，病情危重，舌無血氣充養(yǎng)，則顯枯白無華。

（三）紅舌【舌象特征】較正常舌色紅，甚至呈鮮紅色。紅舌可見于整個舌體，亦可只見于舌尖．舌兩邊。【臨床意義】主實熱、陰虛。【機理分析】由于血得熱則循行加速，舌體脈絡充盈；或因陰液虧乏，虛火上炎，故舌色鮮紅。舌色稍紅，或僅舌邊尖略紅，多屬外感風熱表證初起；舌體不小，色鮮紅，多屬實熱證。舌尖紅，多為心火上炎；舌兩邊紅，多為肝經有熱。《舌胎統(tǒng)志》說：“舌本之正紅者，為臟腑已受溫熱之氣而致也。”舌體小，舌鮮紅少苔，或有裂紋，或紅光無苔，為虛熱證。《辨舌指南》說：“舌色鮮紅，無苔點，舌底無津，舌面無液者，陰虛火炎也。”

（四）絳舌【舌象特征】較紅舌顏色更深，或略帶暗紅色。【臨床意義】主里熱亢盛、陰虛火旺。【機理分析】絳舌多由紅舌進一步發(fā)展而成。其形成的原因是熱人營血，氣血沸涌，耗傷營陰．血液濃縮而瘀滯．虛火上炎，舌體脈絡充盈，故舌呈絳色。舌絳有苔，多屬溫熱病熱人營血，或臟腑內熱熾盛。絳色愈深，熱邪愈甚。《辨舌指南》說：“絳，深紅色也。心主營、主血，舌苔絳燥，邪已人營中。”舌絳少苔或無苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損。《辨舌指南》說：“絳而光亮者．胃陰亡也。”“舌雖絳而不鮮，干枯而萎者，腎陰涸也”。（五）紫舌【舌象特征】全舌呈現紫色，或局部現青紫斑點。舌淡而泛現青紫者，為淡紫舌；舌紅而泛現紫色者，為紫紅舌；舌絳而泛現紫色者，為絳紫舌；舌體局部出現青紫色斑點，大小不等，不高于舌面者，為斑點舌。【臨床意義】主血行不暢。【機理分析】紫舌多由淡白舌或紅絳舌發(fā)展而成，故其主病即是在淡白舌或紅絳舌的基礎上出現氣血運行不暢的病理改變。全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滯；舌有紫色斑點者，可能是瘀血阻滯于某局部，或是局部血絡損傷所致。舌色淡紅中泛現青紫者，多因肺氣壅滯，或肝郁血瘀，或氣虛無力推動血液運行，使血流緩慢所致；亦可見于先天性心臟病，或某些藥物、食物中毒等。淡紫舌多由淡白舌轉變而成．其舌淡紫而濕潤。可由陰寒內盛，陽氣被遏，血行凝滯，或陽氣虛衰，氣血運行不暢，血脈瘀滯所致。紫紅舌、絳紫舌多為紅絳舌的進一步發(fā)展．其舌紫紅、絳紫而干枯少津。為熱毒熾盛，內人營血，營陰受灼，津液耗損，氣血壅滯所致。二、舌形舌形是指舌質的形狀．包括老嫩、胖瘦、點刺、裂紋等方面的特征。（一）老、嫩舌【舌象特征】舌質紋理粗糙或皺縮，堅斂而不柔軟，舌色較暗者，為蒼老舌；舌質紋理細膩，浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌。【臨床意義】老舌多見于實證；嫩舌多見于虛證。【機理分析】舌質老嫩是舌色和舌形的綜合表現。舌質老和嫩是辨別疾病虛實的重要指標之一，正如《辨舌指南》所說：“凡舌質堅斂而蒼老，不論苔色白、黃、灰、黑，病多屬實；舌質浮胖嬌嫩，不拘苔色灰、黑、黃、白，病多屬虛。”實邪亢盛，充斥體內，而正氣未衰，邪正交爭，邪氣壅滯于上，故舌質蒼老。氣血不足，舌體脈絡不充，或陽氣虧虛，運血無力，寒濕內生，以致舌嫩色淡白。（二）胖、瘦舌【舌象特征】舌體比正常舌大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌。舌體腫大滿嘴甚至不能閉口，不能縮回．稱為腫脹舌。舌體比正常舌瘦小而薄，稱為瘦薄舌。【臨床意義】胖大舌多主水濕內停、痰濕熱毒上泛。瘦薄舌多主氣血兩虛、陰虛火旺。【機理分析】舌淡胖大者，多為脾腎陽虛，津液輸布障礙，水濕之邪停滯于體內的表現。舌紅胖大者，多屬脾胃濕熱或痰熱內蘊，或平素嗜酒，濕熱酒毒上泛所致。舌腫脹色紅絳，多見于心脾熱盛，熱毒上壅。此外，先天性舌血管瘤患者，可困舌局部血絡郁閉，呈現青紫腫脹者．多無全身辨證意義。瘦薄舌總由氣血陰液不足，不能充盈舌體，舌失濡養(yǎng)所致。舌體瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛；舌體瘦薄而色紅絳干燥者，多見于陰虛火旺，津液耗傷。

（三）點、刺舌【舌象特征】點，指突起于舌面的紅色或紫紅色星點。大者為星，稱紅星舌；小者為點，稱紅點舌。刺，指舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黃黑色點刺，稱為芒刺舌。點和刺相似．時常并見，故可合稱點刺舌。點刺多見于舌尖部。【臨床意義】提示臟腑熱極，或為血分熱盛。【機理分析】點刺是由蕈狀乳頭增生，數目增多，充血腫大而形成。舌生點刺，是邪熱內蘊．營熱郁結，舌絡充斥所致。一般點刺愈多，邪熱愈甚。觀察點刺的顏色．可以判斷氣血運行情況以及病情的輕重。如舌紅而生芒刺，多為氣分熱盛：點刺色鮮紅，多為血熱內盛，或陰虛火旺；點刺色絳紫，為熱人營血而氣血壅滯。根據點刺出現的部位，一般可區(qū)分熱在何臟．如舌尖生點刺，多為心火亢盛；舌邊有點刺，多屬肝膽火盛；舌中生點刺，多為胃腸熱盛。rmo（四）裂紋舌【舌象特征】舌面上出現各種形狀的裂紋、裂溝．溝裂中并無舌苔覆蓋（彩圖7）。舌上裂紋可多少不等，深淺不一，可見于全舌，亦可見于舌前部或舌尖、舌邊等處，裂紋可呈現“人”“川”“爻”“J”等形狀，嚴重者可如腦回狀、卵石狀，或如刀割、剪碎一樣。【臨床意義】多由邪熱熾盛、陰液虧虛、血虛不潤、脾虛濕侵所致。【機理分析】舌紅絳而有裂紋，多屬熱盛傷津。因邪熱內盛，陰液大傷，或陰虛液損，使舌體失于濡潤，舌面萎縮所致。舌淡白而有裂紋．多為血虛不潤。舌淡白胖嫩，邊有齒痕又兼見裂紋者，則多屬脾虛濕侵。因血虛不能上榮于舌，或脾失健運，濕邢內侵，精微不能濡養(yǎng)舌體，皆可使舌體出現裂紋。若生來舌面上就有較淺的裂溝、裂紋，裂紋中一般有苔覆蓋，且無不適感覺者，稱先天性舌裂，應與病理性裂紋加以鑒別。

（五）齒痕舌【舌象特征】舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡。【臨床意義】主脾虛、水濕內盛證。【機理分析】舌邊有齒痕，多因舌體胖大而受牙齒擠壓所致，故多與胖大舌同見。亦有舌體不大而呈現齒痕者．是舌質較嫩的齒痕舌。舌淡胖大而潤．舌邊有齒痕者，多屬寒濕壅盛，或陽虛水濕內停；舌質淡紅而舌邊有齒痕者，多為脾虛或氣虛；舌紅而腫脹滿口，舌有齒痕者．為內有濕熱痰濁壅滯。舌淡紅而嫩．舌體不大而邊有輕微齒痕者，可為先天性齒痕舌，病中見之示病情較輕，多見于小兒或氣血不足者。三、舌態(tài)舌態(tài)，指舌體的動態(tài)。舌體伸縮自如，運動靈恬，為正常舌態(tài)提示臟腑機能旺盛，氣血充足，經脈調勻。常見的病理舌態(tài)包括痿軟、強硬、歪斜、顫動、吐弄、短縮等。（一）痿軟舌【舌象特征】舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。【臨床意義】多見于傷陰或氣血俱虛。【機理分析】痿軟舌多因氣血虧虛，陰液虧損，舌肌筋脈失養(yǎng)而廢弛，致使舌體痿軟。舌痿軟而淡白無華者，多屬于氣血俱虛。多因慢性久病，氣血虛衰，舌體失養(yǎng)所致。舌痿軟而紅絳少苔或無苔者，多見于外感病后期，熱極傷陰，或內傷雜病，陰虛火旺所致。舌紅干而漸痿者，乃肝腎陰虧，舌肌筋脈失養(yǎng)所致。（二）強硬舌【舌象特征】舌失柔和，屈伸不利，或不能轉動，板硬強直。【臨床意義】多見于熱人心包，或為高熱傷津．或為風痰阻絡。【機理分析】由于舌能調節(jié)發(fā)音，故強硬舌多兼見語言謇澀。《千金要方》說：“舌強不能言，病在臟腑。”《辨舌指南》說：“凡紅舌強硬，為臟腑實熱巳極。”說明舌強硬雖為局部表現，但與內在臟腑病變密切相關。強硬舌多因外感熱病，邪人心包，擾亂心神，致舌無主宰；或高熱傷津，筋脈失養(yǎng)，使舌體失其柔和之性，故見強硬。或肝風夾痰，風痰阻滯舌體脈絡等，亦可使舌體強硬不靈。舌強硬而色紅絳少津者，多因邪熱熾盛所致。舌體強硬、胖大兼厚膩苔者，多因風痰阻絡所致。舌強語言謇澀，伴肢體麻木、眩暈者，多為中風先兆。（三）歪斜舌【舌象特征】伸舌時舌體偏向一側，或左或右（圖3-6）。【臨床意義】多見于中風、喑痱．或中風先兆。【機理分析】《辨舌指南》說：“若色紫紅勢急者，由肝風發(fā)痙，宜熄風鎮(zhèn)痙，色淡紅勢緩者，由中風偏枯；若舌偏歪語塞，口眼歪斜，半身不遂者，偏風也。”多因肝風內動，夾痰或夾瘀，痰瘀阻滯一側經絡，受阻側舌肌弛緩，收縮無力，而健側舌肌如常，故伸舌時向健側偏斜。圖3-6歪斜舌（四）顫動舌【舌象特征】舌體震顫抖動，不能自主。輕者僅伸舌時顫動；重者不伸舌時亦抖顫難寧。【臨床意義】為肝風內動的征象。可因熱盛、陽亢、陰虧、血虛等所致。【機理分析】凡氣血虧虛，使筋脈失于濡養(yǎng)而無力平穩(wěn)伸展舌體；或因熱極陰虧而動風、肝陽化風等．皆可出現舌顫動。久病舌淡白而顫動者，多屬血虛動風；新病舌絳而顫動者，多屬熱極生風；舌紅少津而顫動者，多屬陰虛動風、肝陽化風。另外，酒毒內蘊．亦可見舌體顫動。（五）吐弄舌【舌象特征】舌伸于口外，不即回縮者，稱為吐舌；舌反復吐而即回．或舌舐口唇四周，掉動不寧者，稱為弄舌。【臨床意義】一般都屬心脾有熱。【機理分析】吐舌可見于疫毒攻心，或正氣已絕；弄舌多見于熱甚動風先兆。吐弄舌亦可見于小兒智力發(fā)育不全。（六）短縮舌【舌象特征】舌體卷短、緊縮，不能伸長。短縮舌常與瘙軟舌并見。【臨床意義】多為病情危重的征象。【機理分析】舌短縮，色淡白或青紫而濕潤者，多屬寒凝