天津醫(yī)科大學(xué)實驗動物使用審查表填寫說明一、根據(jù)天津醫(yī)科大學(xué)實驗動物管理和使用委員會要求,2021年開始不在天津醫(yī)科大學(xué)動物實驗平臺進行全程動物實驗的不予審查,動物倫理審查收取審查費。二、進駐動物實驗平臺進行實驗前填寫動物倫理審查表，該表代替動物實驗申請書。三、各種費用計算按填寫內(nèi)容進行核定，按規(guī)定執(zhí)行。四、按規(guī)定未交齊動物實驗期間費用的不給予動物倫理審查結(jié)論。五、仔細看申請書填寫要求，并按要求詳細填寫內(nèi)容。六、動物實驗期間設(shè)施獸醫(yī)有權(quán)對動物實驗進行檢查，凡發(fā)現(xiàn)實驗和申請書不符的情況，獸醫(yī)有權(quán)終止實驗，責(zé)令項目人補充或完善動物福利倫理審查。七、實驗動物使用和管理委員會審查意見頁中項目基本情況由項目人填寫，并應(yīng)和申請書中的一致。八、如果項目人對審查意見有英文需求，可在審查意見中參照現(xiàn)有格式提供中英對照。九、動物倫理審查不接受電話咨詢。十、初審合格的申請表以“當(dāng)前年月（格式：202101）-項目人-項目單位-項目名稱”格式的Word版文件提交到IACUC@郵箱，同時提供簽字蓋章紙質(zhì)版一份。未經(jīng)初審合格不要提交。十一、正式提交不提交填寫說明頁天津醫(yī)科大學(xué)實驗動物使用審查表-2022年動物實驗版申請人（項目負責(zé)人）承諾：以下灰影部分必須手寫我承諾所提供審查的資料真實可信，我將自覺遵守實驗動物福利倫理原則，隨時接受委員會的監(jiān)督與檢查，按照申請原因正當(dāng)使用審查批件，如違反規(guī)定，自愿承擔(dān)一切后果。請抄寫一遍以上承諾：承諾人(打印姓名：)簽名：年月日申請人所在單位科研管理部門意見（請科研管理部門對申請人所提交的審查申請表等材料進行審核確認）材料屬實，準(zhǔn)予報送倫理審查。申請人所在單位科研管理部門（蓋章）年月日申請原因：□動物實驗□其他（請注明）一、項目基本信息項目名稱（項目立項批準(zhǔn)號）項目來源（請?zhí)顚戀Y助單位）□縱向（中央/地方財政資金資助）□橫向（社會資金資助）□其它項目起止日期年月日至年月日（擬）動物實驗日期年月日至年月日二、項目負責(zé)人信息姓名單位（科室）技術(shù)職稱電話電子郵件三、聯(lián)系人（由項目負責(zé)人指定，或為負責(zé)人本人）姓名單位（科室）技術(shù)職稱電話電子郵件四、動物實驗操作者信息（參與活體動物實驗操作的人員均需填寫，請自行加行）姓名單位（科室）技術(shù)職稱本實驗中承擔(dān)的操作天津市實驗動物從業(yè)人員上崗證號五、動物實驗詳情（使用多品種/品系動物請附表詳細填寫本欄內(nèi)容，一個品系一個）本動物實驗的目的和必要性（無立項項目詳細填寫）動物品種□小鼠□大鼠是否基因修飾動物□否□是（填寫動物品系,包括基因型,并說明該修飾基因是否對動物健康和生活質(zhì)量的影響）:品種/品系選擇依據(jù)□根據(jù)動物生物學(xué)特性（簡述該特性和實驗內(nèi)容的匹配情況）：□其它說明:疾病動物模型□不涉及□涉及（動物模型名稱）：動物實驗類別□常規(guī)（不具備感染性、放射性、化學(xué)危害或其他生物危害性）□其他（請注明）動物實驗設(shè)施1、設(shè)施單位：天津醫(yī)科大學(xué)實驗動物科學(xué)部使用許可證號：SYXK（津）2019-00042、設(shè)施設(shè)備類別：□單純屏障設(shè)施（大鼠）□屏障設(shè)施+IVC（小鼠）動物等級□SPF級□其他（請說明）動物來源□采購供應(yīng)商：生產(chǎn)許可證號：□實驗室自繁實驗室所屬單位：□贈與贈與單位和贈與人：動物實驗內(nèi)容、分組、動物用量、飼養(yǎng)管理（常規(guī)還是特殊飼養(yǎng)）、操作方案、實驗操作、實驗終點選擇、和觀察指標(biāo)（詳細填寫，尤其是所有對活體動物的操作，所用到的器械或儀器可分實驗分段填寫）預(yù)期本實驗對動物的傷害及其處理預(yù)案（沒有請?zhí)睢盁o”）1、疼痛/應(yīng)激：□短暫或輕微的□可通過適當(dāng)方法緩解□持續(xù)而無法緩解□強烈而無法緩解2、肢體殘缺/功能喪失：3、疾病/臨床癥狀：4、簡述控制動物疼痛和應(yīng)激的措施以及一旦動物不能繼續(xù)耐受實驗時的處理：預(yù)期實驗操作中的意外情況及其處理預(yù)案（沒有請?zhí)睢盁o”）安樂死方法□二氧化碳吸入□頸椎脫臼□迅速斷頭□過量麻醉（麻醉劑、用量及用法）□其他方法（請說明）動物尸體處理□委托動物實驗設(shè)施所屬單位統(tǒng)一處理□自行處理（請說明）涉及動物福利倫理的其他問題或?qū)彶榈奶厥庖螅]有請?zhí)睢盁o”）六、信息公開和保密要求七、對管理和使用委員會有無回避要求備注：申請書連同立項批復(fù)頁、研究方案、項目摘要、預(yù)算頁一同提交以下空白實驗動物使用和管理委員會審查意見（2022年版）

ReviewerCommentsbyIACUCofTianjinMedicalUniversity(2022Edition)項目名稱Project項目來源SourceofFunding□縱向（中央/地方財政資金資助）Supportedbycentral/localGovernment□橫向（社會資金資助）SupportedbysocialFunds□其它Others項目起止日期EffectiveandExpiryDate年月日至年月日使用動物種系（填寫包括基因型的全稱）Strainofanimalforresearch(includefullnameofGenotype)項目人姓名PrincipalInvestigator電話Contactinformation單位（科室）CompanyorDepartmentName技術(shù)職稱PositionandTile郵箱EmailAddress經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)實驗動物管理和使用委員會（IACUC）審查，該項目動物實驗符合動物福利倫理相關(guān)要求，通過動物福利倫理審查。AfterreviewbytheLaboratoryAnimalManagementandUseCommittee(IACUC)ofTianjinMedicalUniversity,thisprojectisfoundtomeettherelevantrequirementsofanimalwelfareethicsand,there