腎功能不全老年急性冠脈綜合征患者的臨床特點與遠期預后

隨著人口老齡化的加快，老年人急性動脈綜合征（動脈）的發病率日益增加。慢性腎功能不全可導致心血管疾病進行性惡化、死亡率增加。而這部分患者臨床狀況和預后更加復雜,治療選擇也更加困難。慢性腎功能不全患者發生心血管事件、包括冠心病、腦血管疾病以及外周血管疾病的風險顯著增加。Meta分析顯示心血管疾病合并腎功能不全患者死亡率較腎功能代償者死亡率增加3倍左右。盡管大量研究顯示腎功能不全是ACS預后不良的風險因素,然而,腎功能不全對老年ACS主要心血管不良事件以及遠期預后影響的研究國內尚少見系統研究報道。本研究通過長期隨訪,比較研究老年ACS合并腎功能不全患者住院死亡率、并發癥以及主要心血管不良事件,評價腎功能不全對老年ACS患者遠期預后的影響。1資料與方法研究對象:研究入選了2009-01至2010-01在我院住院的ACS合并腎功能不全的患者184例,入選年齡61~82歲,平均年齡(73.7±9.4)歲,男109例,女75例。其中,不穩定型心絞痛(UAP)123例,非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)48例,ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)13例。按照解放軍總醫院倫理委員會管理規定的方法,得到受訪者的知情同意。方法及分組:(1)入院時觀察患者的臨床情況,包括年齡、性別、體重指數、各種危險因素、既往冠心病史(缺血性疾病),測量生化指標[包括血清肌酐、血紅蛋白、高敏C反應蛋白、N端B型利鈉肽前體(NT-proB-NP)、血清胱抑素C等]。(2)超聲檢查(心功能)指標:包括舒張末期室間隔厚度、舒張末期左心室后壁厚度、左心室舒張末期容積、左心室射血分數等。(3)冠脈造影檢查。(4)分組:按照美國的慢性腎臟疾病(CKD)分期,根據計算出的腎小球濾過率(GFR)。eGFR的計算公式是:186×(血肌酐mg/dl)-1.154×(年齡)-0.203。對于女性患者,得出的數值再乘以校正參數0.742。根據患者腎小球濾過率分為4組:輕度腎功能不全組[GFR>60ml/(min·1.73m2)]28例;中度腎功能不全組[GFR>30~60ml/(min·1.73m2)]81例;重度腎功能不全組[GFR>15~30ml/(min·1.73m2)]45例;腎功能衰竭組[GFR<15ml/(min·1.73m2)或透析]30例。各組臨床基本資料見表1。初級終點:包括死亡和院內并發癥。次級終點:在隨訪過程中主要心血管不良事件的發生,包括心源性死亡,心肌梗死或心源性休克,需要急診或選擇性血運重建或冠脈搭橋術(CABG)。統計學方法:數據分析采用SPSS13.0軟件進行。計量資料采用均數±標準差表示,組間對比應用方差分析。計數資料應用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier分析比較不同腎功能分組間生存率。2結果各組基本情況比較:184例患者中男性占59.2%(109/184)。輕度腎功能不全組、中度腎功能不全組、重度腎功能不全組、腎功能衰竭組的性別、吸煙、入院時癥狀(胸痛和呼吸困難),組間比較差異均無統計學意義;而年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、缺血性疾病的發生率4組間比較差異均有統計學意義(P<0.05~0.01)。表1生化指標、心功能比較(表1):輕度腎功能不全組、中度腎功能不全組、重度腎功能不全組、腎功能衰竭組(4組腎功能逐漸降低)的血清肌酐、高敏C反應蛋白、血清胱抑素C、N端B型利鈉肽前體、心功能Killip分級、舒張末期室間隔厚度、舒張末期左心室后壁厚度、左心室舒張末容積比較逐漸升高,而GFR、血紅蛋白、左心室射血分數(除重度腎功能不全組)則逐漸降低,4組間比較差異均有統計學意義(均P<0.01)。冠狀動脈造影結果:184例患者中129例(70.1%)進行了冠脈造影檢查,另55例均因腎功能衰竭或患者拒絕造影而未做。4組造影結果顯示:輕度腎功能不全組、中度腎功能不全組、重度腎功能不全組、腎功能衰竭組的單支病變所占比例分別為53.6%、36.5%、47.8%、33.3%,左主干病變分別為3.6%、3.2%、8.7%、20%;其中腎功能衰竭組較輕度腎功能不全組復雜病變明顯增加(13.3%vs0%,P=0.032)。按照美國心臟病學會/美國心臟病協會(ACC/AHA)對病變進行分級,輕度腎功能不全組以A型病變為主,輕度腎功能不全組與腎功能衰竭組比較為42.9%vs20.0%(P=0.045),而腎功能衰竭組以C型病變為主,輕度腎功能不全組與腎功能衰竭組比較為0%vs40.0%(P=0.011),差異有統計學意義。風險及預后評估:184例患者隨訪中19例失訪,18例死亡;共隨訪2年,平均隨訪(502.2±203.6)天。如表2所示各組預后比較:(1)住院期間預后:輕度腎功能不全組、中度腎功能不全組、重度腎功能不全組、腎功能衰竭組的死亡率、并發癥發生率(包括房室傳導阻滯、室性心動過速)、平均住院時間,4組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。(2)出院預后:主要心血管不良事件(包括心肌梗死)的發生率4組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)。圖1顯示KaplanMeier生存分析老年ACS患者不同腎功能分級的不同生存率,顯示腎功能衰竭組生存率顯著下降。4組COX回歸分析(表3):對主要心血管不良事件及預后有影響的因素進行COX回歸分析。結果顯示腎功能不全嚴重程度是預測患者預后不良的獨立危險因素(P均<0.05)。另外,貧血以及是否服用他汀類藥物對患者預后也有顯著影響(P<0.05)。3老年慢性腎功能不全患者發生并發癥的危險因素分析越來越多的研究表明,慢性腎功能不全是冠心病的重要危險因素。直接或間接參與高血壓、高脂血癥、內皮功能紊亂等的發生,并對神經內分泌系統的激活和機體炎癥反應進行調節,這些機制使得腎功能異常在冠心病的發生發展過程中發揮著重要的影響。而在ACS患者中,隨著腎功能不全的程度加重,患者冠脈病變的程度更加嚴重,臨床并發癥增加,病死率增高。AlSuwaidi等對GUSTO-Ⅱb,GUSTO-Ⅲ,PUR-SUIT和PARAGON-A研究進一步進行分析,發現ST段抬高型ACS患者,41%合并腎功能不全,非ST段抬高型ACS患者42%合并腎功能不全。合并腎功能不全的患者年齡偏大,多為女性,基礎疾病多,30天和180天死亡率和非致死性心肌梗死發病率較高,無論ST段是否抬高,其預后均較差。國內研究也發現腎功能不全的冠心病患者冠脈病變廣泛,鈣化明顯,接受再血管化治療率低,隨訪期心血管事件的發生率高。慢性腎臟疾病與心血管疾病的發病率和死亡率的顯著增加相關。隨著GFR水平的下降,慢性腎臟疾病患者的冠心病患病率逐漸上升。因此,GFR水平的下降(<60ml/min)是冠心病發生的獨立危險因素。盡管如此,但目前研究多數缺乏對老年慢性腎功能不全合并ACS患者的研究報道,本研究通過對在我院住院的老年慢性腎功能不全合并ACS患者進行長期隨訪,結果顯示這些慢性腎功能不全嚴重程度是發生主要心血管不良事件及長期預后差的獨立危險因素。隨著年齡的增長、生理性老化及多種疾病的共同作用,腎臟組織結構和功能發生明顯減退。資料顯示,人體30~40歲后,腎臟的重量開始逐漸減輕,GFR進行性下降,65~70歲以后腎功能下降速度加快,70~80歲腎臟的重量下降約20%~30%。有研究顯示,GFR平均每年下降0.96ml/min,每10年下降10ml/min,90歲老人腎血流量僅為年輕人的50%。老年人健存腎單位減少,腎皮質變薄,入球小動脈玻璃樣變,腎小管上皮萎縮,形成局灶性腎小球硬化。老年人高血壓、糖尿病等疾病多發,加快了腎小球硬化的進程,在應激或不良藥物的作用下,老年人極易發生腎功能不全,且難以逆轉。隨著人口老年化,老年冠心病合并腎功能不全者發病率逐漸增加,因此,探討老年ACS合并腎功能不全者的危險因素以及遠