第七章休克ShockDr.NormanBethune：1890.03.03－1939.11.12紀念白求恩

毛澤東

（一九三九年十二月二十一日）

白求恩同志是加拿大共產黨員，五十多歲了，為了幫助中國的抗日戰爭，受加拿大共產黨和美國共產黨的派遣，不遠萬里，來到中國。去年春上到延安，后來到五臺山工作，不幸以身殉職。

白求恩大夫殉職的原因：敗血癥（感染性休克）同學們在學習了本章節內容后，應該可以回答以下問題：白求恩大夫感染的病因是什么？本事件如果發生在現在，感染發展和惡化的可能性有多大？生存的幾率有多少？與當年相比，這些可能性和幾率有變化嗎？為什么？白求恩大夫感染性休克發生的過程和機制是什么？第一節休克原因和分類一、休克的概念二、休克的原因和分類休克發生的起始環節休克章節（4個學時）的主要內容一、神經機制二、體液機制三、微循環機制四、細胞機制五、分子機制第二節休克的發病機制從整體-器官-組織-細胞-分子從宏觀到微觀的思路機制的思考：第三節休克對機體的影響一、休克時代謝的變化二、休克時器官功能的變化第四節休克的防治措施一、病因學防治二、發病學治療三、支持和保護療法對休克認識的歷史：1731：創傷，危重臨床狀態1895年：面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細速，尿少，淡漠，低血壓（休克臨床表現）1st、2nd世界大戰：急性循環紊亂，血管擴張（血管收縮藥，療效有限）1960年代：共同發病環節-交感腎上腺系統強烈興奮？微循環障礙1980年代：全身炎癥反應休克的概念第六屆世界休克聯盟（IFSS）大會發表“科隆宣言”提醒各國政府和人士重視休克的發生和后果休克：生命的機器被粗暴地打亂！器官功能障礙有害因子有效循環血量急劇降低細胞代謝與功能紊亂休克概念組織血液灌流減少（微循環障礙）Shockisastateinwhichthereisinadequateperfusiontosustainthephysiologicneedsoforgantissues.

休克是指機體在各種強烈的有害因子作用下發生的以全身有效循環血量急劇下降，組織血液灌流量明顯減少為特征，進而導致細胞和重要器官功能代謝障礙和結構損傷的全身性病理過程。休克概念多病因，多發病環節，多種體液因子參與

機體循環系統功能紊亂微循環功能障礙器官功能衰竭（復雜的全身調節紊亂性病理過程）休克第一節休克的病因和分類1.低血容量性休克失血性失液性失血漿2.心源性休克心肌源性非心肌源性4.神經源性休克3.血管源性休克全身炎癥反應綜合征（SIRS）感染性非感染性過敏性部分創傷性一、按病因和發病環節分類休克發生的三個起始環節全血量的（絕對）減少——低血容量性休克

(Hypovolemicshock)心輸出量的降低——心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管容量的增加——神經源性休克（Distributiveshock）血管源性休克

(Vasogenicshock)DecreaseofeffectivecirculatingbloodvolumeMicrocirculationdysfunction二、按血流動力學特點分類（一）低排高阻型或低動力型休克常見，寒冷型休克（二）高排低阻型或高動力型休克不多見，溫暖型休克，（三）低排低阻型休克—失代償的表現Apreviouslyhealthy40-year-oldfemalepresentstotheemergencydepartmentafterbeingthrownfromhermotorcyclewhenitstruckahighwayguardrail.Herpulseis140,bloodpressure90/40andherabdomenistenderanddistended.Whatisthemostlikelydiagnosis?Case1:第二節休克的發病機制（PathogenesisofShock）一、神經機制強烈的軀體性應激反應交感-腎上腺髓質系統興奮二、體液機制（一）收縮血管的主要體液因子（二）舒張血管的主要體液因子（三）細胞因子（四）活性氧（五）細胞黏附分子關注各種因子的作用時機！二、體液機制—體液因子眾多，如何學習？以組胺為例：1.中英文全稱和簡寫：Histamine2.來源（細胞、組織）：肥大細胞，嗜堿性細胞，血小板3.化學性質（分型和分子量等）：4.生物學效應：

H1

受體興奮：主要作用受體（藥物靶點）細動脈擴張，細靜脈通透性增加微循環淤滯，使休克惡化

H2受體興奮：反饋抑制組胺的分泌

H3受體、H4受體

以失血性休克為例，主要從微循環變化的角度闡述休克的發生發展。

重溫微循環的概念、組成、功能及其調節。三、微循環機制微循環的主要功能1.阻力血管-調節血壓與血液分布2.容量血管-調節回心血量3.交換血管-O2,CO2,營養微循環功能的調節1.全身調節2.局部反饋調節微循環的組成(Microcirculation)血管平滑肌對縮血管物質的反應性正常（恢復）血管平滑肌對縮血管物質的反應性降低微血管收縮，真毛細血管關閉真毛細血管血流減少局部血管活性物質聚積微血管擴張，真毛細血管開放真毛細血管血流增多局部血管活性物質被稀釋沖走毛細血管灌流的局部反饋調節組胺、激肽、腺苷乳酸、NO等（一）、休克I期微循環變化（代償期，缺血性缺氧期）特征：機制：2.其他縮血管物質—

血管緊張素垂體加壓素血栓素

MDF？

ET和其他臨床表現：代償意義：微血管的收縮交感-腎上腺髓質系統的興奮1）外周阻力增高

2）心輸出量增加

3）回心血量增加?

由于不同器官血管反應性的不同而使血液重新分布1.有助于休克早期動脈血壓的維持2.有助于心、腦血液供應的維持休克I期變化的代償意義：A.快速自身輸血：

B.緩慢自身輸液：

小血管痙攣收縮

短暫的血液回心容量小靜脈也收縮

小血管痙攣收縮毛細血管前阻力>后阻力

組織液入血毛細血管中流體靜壓↓C.循環血量增加

腎素-血管緊張素系統（+）

ADH和醛固酮增多鈉水潴留腎重吸收水鈉增加

小血管痙攣收縮

短暫的血液回心容量小靜脈也收縮

小血管痙攣收縮

短暫的血液回心容量小靜脈也收縮

休克I期（缺血性缺氧期）微循環變化發生機制和代償意義致休克動因（創傷、失血、內毒素等）交感–腎上腺髓質系統（+）兒茶酚胺釋放

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（+）中樞神經系統（+）心率、心肌收縮力

腦血管不收縮，冠脈擴張四肢蒼白厥冷血栓素A2外周阻力

靜脈回流

腹腔內臟和腎缺血脈搏細速動脈血壓維持保證心、腦血液供應煩躁不安皮膚缺血尿量

肛溫

小血管收縮、痙攣心輸出量

神經垂體加壓素（抗利尿激素）

（二）休克II期（進展期，失代償期，淤血性缺氧期）微循環變化的特征：機制：

微血管擴張，微循環淤滯（1）酸中毒（2）局部擴血管代謝產物增多（3）血液流變學的改變（白細胞黏附）（4）內毒素和NO（5）其他擴血管體液因子

主要淤滯在哪里？展開內容—休克時血液細胞流變學改變血壓血管口徑血流阻力（細胞流變學）微循環灌流量影響因素（白細胞是否黏著嵌塞主要受兩種力量的影響。①白細胞黏著和嵌塞

休克時血流緩慢，血管收縮下降

⑶

其他：⑴

壁切應力和切變率⑵

白細胞-內皮細胞黏附力兩種細胞的黏附蛋白表達增加或功能增強增加白細胞變形力的下降內皮細胞的腫脹②紅細胞的變化：③血小板激活、黏附、聚集：

④血液黏度增加 ⑴

變形力下降：由于膜流動性降低，細胞內黏度增加⑵

聚集增多：主要由于血流慢、比積高表面電荷少、纖維蛋白原多血小板的激活物主要有兒茶酚胺、PAF、TXA2、ADP等

休克II期失代償的后果：惡性循環形成（1）自身輸液停止，血漿外滲，血液淤滯外周，

回心血量急劇減少（2）臨床表現：動脈血壓下降，心、腦血液灌流

量減少（<50mmHg）少尿、無尿淡漠、昏迷發紺、花斑

（三）休克Ⅲ期（不可逆期，難治期，衰竭期）微循環變化的特征：微循環衰竭（麻痹性擴張）機制：

意義（表現、后果）：1.微血管反應性顯著下降2.毛細血管無復流現象3.DIC的發生（DIC與休克的關系）1.循環衰竭2.合并DIC3.重要器官功能不全或衰竭廣東省醫學休克微循環實驗室在休克血管反應性方面的工作ASMCsinshockanerobicmetabolismintracellularH+↑Calciumspark↑NOHyperpolarizationofASMCsPOCinhibitionNEenhanced[Ca2+]i↓vascularreactivity↓H+—Ca2+

competitioncGMPATP↓KATPchanneliNOSO2·ˉONOO－

BKCachannel

休克不同時期微循環變化的特征代償期 微動脈、前括約肌、微靜脈收縮 真毛細血管缺血、缺氧 直捷通路及A-V吻合支開放失代償期 血管平滑肌反應性下降 微血管的收縮逐漸減退 微靜脈中白細胞黏著、紅細胞聚集 部分臟器中毛細血管開放、血流淤滯

難治期 血管反應性進行性下降 微血管弛緩呈麻痹擴張 毛細血管血流停滯，且出現無復流現象 部分病人可并發DIC，MODSAnycluefromthispicture？A60yearoldmalepresentsafterbeingstruckbyacar.Hehasdelayedcapillaryrefillandishypotensivebuthasaheartrateof70.Whatisthemostlikelyexplanation?Case2:四、細胞機制

細胞機制的提出：細胞的損傷可以是微循環變化的后果，也可以不依賴于微循環的變化而首先出現。分析的思路：

從外到內—

細胞膜、細胞器、細胞核

（一）細胞膜的變化從細胞膜的結構開始思考。膜磷脂微環境的變化細胞膜離子泵功能障礙細胞膜受體蛋白功能受損細胞膜黏附分子表達和功能變化細胞膜完整性破壞（二）

線粒體的變化線粒體電子傳遞鏈功能損害線粒體鈣運輸功能下降線粒體內膜通透的變化介導細胞凋亡活性氧簇生成增多1.導致細胞自溶2.溶酶體酶類進入血液循環加重循環紊亂3.溶酶的釋放促進心肌抑制因子的生成（三）

溶酶體的變化心肌抑制因子（myocardialdepressantfactor,MDF)概念：由于休克時胰腺缺血、缺氧和酸中毒，胰腺外分泌溶酶體破裂而釋出組織蛋白酶，后者分解組織蛋白生成一小分子肽，稱為心肌抑制因子。作用：

1.引起心肌收縮力減弱

2.抑制單核吞噬細胞系統的吞噬功能

3.使腹腔內臟小血管收縮（四）

細胞的死亡1.細胞壞死2.細胞凋亡可能有：功能器官的細胞過度凋亡，炎性細胞凋亡不足五、分子機制（一）炎性細胞激活的信號轉導機制1.受體的激活2.絲裂原活化蛋白激酶信號通路的激活3.轉錄因子NF-κB的激活：導致細胞核功能的改變核轉錄因子NF-κB信號通路的激活細胞核的變化（二）內皮細胞損傷的分子基礎

血管內皮細胞激活收縮和（或）內皮細胞死亡脫落，導致屏障功能下降，血管通透性增加，組織水腫。

第三節休克對機體代謝和功能的影響（一）物質代謝變化與應激類似（二）水、電解質、酸堿平衡紊亂1.細胞和組織水腫2.高鉀血癥3.代謝性酸中毒4.呼吸性酸、堿平衡紊亂請漸次分析發生的機制。一、機體的代謝變化代謝分類（三大代謝和水、電解質、酸堿）舉例說明代謝變壞與休克的關系酸中毒與休克的關系：酸中毒休克2.降低血管反應性，使血壓不易恢復3.加重高血鉀4.損傷內皮細胞，促進DIC5.激活溶酶體酶，產生MDF等H+與Ca2+競爭，使心肌興奮收縮耦聯障礙，心肌收縮力二、休克時器官功能變化

1.肺功能不全（最易受累的器官—ARDS）

2.腎衰竭（最早受累的器官）

3.心力衰竭（不多見，除非是心源性休克）

4.腦：興奮性氨基酸—谷氨酸（glutamicacid,Glu）的大量釋放，產生神經毒性

5.肝功能6.消化道（應激性反應）7.凝血系統功能障礙

感染性休克的特點—白求恩大夫的問題Definedassepsiswithhypotension,despitefluidresuscitationwithevidenceofinadequatetissueperfusion.(Mortality45%)Sepsis

wasdefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection.(Mortality16-20%)SIRS

isdefinedasthegeneralinflammatoryprocessduetoeithernon-infectiveorinfectivecauses.(Mortality7%)SepticShock:名詞定義感染（infection）機體對入侵的微生物產生的炎癥反應菌血癥（bacteremia）血液中出現細菌或霉菌全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應綜合征膿毒癥（sepsis）指由感染引起的全身炎癥反應綜合征嚴重膿毒癥（severesepsis）伴有器官功能不全、低灌流和低血壓的膿毒癥膿毒性休克（septicshock）即使有液體復蘇仍出現持續低血壓的膿毒癥多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsynd