第十五章漿膜腔積液檢驗

人體的胸腔、腹腔和心包腔統稱為漿膜腔（serouscavity）。正常情況下，漿膜分泌起潤滑作用的少量液體，以減少臟器間的摩擦。如胸腔液＜20mL，腹腔液＜50mL，心包腔液約為10~30mL，一般采集不到。當漿膜出現炎癥、惡性腫瘤浸潤或低蛋白血癥、循環障礙等病變時，漿膜腔內液體生成增多而形成漿膜腔積液（serouseffusion），因其部位不同而分為胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包腔積液。根據病因和性質，將漿膜腔積液分為漏出液（transudate）和滲出液（exudate）。

漏出液多為非炎性積液。滲出液多為炎性積液，多由于炎癥或其他原因（腫瘤、異物刺激）的作用，使血管通透性增高而產生的積液。漏出液與滲出液產生機制和原因見表15-1。

既有滲出液的特點，又有漏出液的性質多為中間型積液，其形成的原因可能是：①漏出液繼發感染。②漏出液長期滯留在漿膜腔，致使積液濃縮。③漏出液含有多量血液。

漿膜腔積液檢驗的目的在于鑒別積液的性質和明確積液的致病因素。依據實驗室的檢驗并結合臨床其他檢驗結果，進行綜合分析，才能準確診斷。

第一節標本采集與處理

漿膜腔積液由臨床醫師進行胸腔穿刺術、腹腔穿刺術和心包腔穿刺術采集。留取中段液體于無菌容器送檢。理學檢驗、細胞學檢驗和化學檢驗各留取2mL，厭氧菌培養留取1mL，結核桿菌檢驗留取10mL。理學檢驗和細胞學檢驗宜采用EDTA-K2抗凝，化學檢驗宜采用肝素抗凝。還要留取1份不加抗凝劑的標本，用于觀察積液的凝固性。由于積液極易出現凝塊、細胞變性、細菌破壞和自溶等，所以留取標本后應在30min內送檢。

第二節漿膜腔積液理學檢驗

一、量

正常胸腔、腹腔和心包腔內均有少量的液體。病理情況下液體增多，其量與病變部位和病情嚴重程度有關，可由數毫升至上千毫升。抽取的積液量可由臨床醫務人員或檢驗人員測定。

二、顏色與透明度

（一）顏色

肉眼觀察漿膜腔積液顏色，分別以淡黃色、黃色、紅色、白色、綠色等描述。一般滲出液顏色隨病情而改變，漏出液顏色較淺。

【參考值】淡黃色。

【臨床意義】漿膜腔積液是臨床常見的體征，病因復雜，病理情況下可出現不同的顏色變化。

1．紅色呈淡紅色、暗紅色或紅色，可由穿刺損傷、結核、腫瘤、內臟損傷、出血性疾病等所致。

2．白色呈膿性或乳白色，可由化膿性感染時大量白細胞和細菌、胸導管阻塞或破裂時的真性乳糜積液（chylouseffusion）、積液含有大量脂肪變性細胞時的假性乳糜積液（pseudochylouseffusion）所致。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。

3．綠色由綠膿桿菌或銅綠假單胞菌感染所致。

4．棕色多由阿米巴膿腫破潰進入胸腔或腹腔所致。

5．黑色由曲霉菌感染引起。

6．草黃色多見于尿毒癥引起的心包積液。

（二）透明度

肉眼觀察用清晰透明、微渾、渾濁描述。

【參考值】清晰透明。

【臨床意義】積液的透明度常與其所含的細胞、細菌、蛋白質等量的多少有關。滲出液因含有大量細菌、細胞而呈不同程度的渾濁，乳糜液因含有大量脂肪呈渾濁外觀。而漏出液因其所含細胞、蛋白質少，且無細菌呈清晰透明外觀。

三、凝塊

【參考值】無凝塊。

【臨床意義】漏出液一般不易凝固或出現凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細菌，細胞破壞后釋放凝血活酶，可自行凝固。但如果滲出液中含有纖維蛋白溶解酶時，可溶解纖維蛋白，而不出現凝塊。

四、比重

【參考值】漏出液＜1.015，滲出液＞1.018。

【臨床意義】漿膜腔積液比重的高低與其所含溶質的多少有關。常采用比重計法和折射儀法測定，前者標本用量多，后者用量少。漏出液因其含有的細胞、蛋白質等成分少，其比重常小于1.015，而滲出液由于含有較多的蛋白質、細胞等成分，其比重常大于1.018。

第三節漿膜腔積液化學與免疫學檢驗

漿膜腔積液的化學檢驗需將積液離心后取上清液進行，其檢驗方法與血清化學檢驗方法相同，且常需要與血清中的某些化學成分同時測定，并對照觀察。

一、蛋白質

【檢測原理】

1．黏蛋白定性檢驗漿膜間皮細胞在炎癥反應刺激下分泌黏蛋白增加。黏蛋白定性試驗又稱李凡他試驗（Rivaltatest），黏蛋白是一種酸性糖蛋白，其等電點為pH3~5，在稀乙酸溶液中產生白色霧狀沉淀。

2．蛋白質定量檢驗漿膜腔積液中蛋白質定量，采用與血清蛋白質相同的雙縮脲法測定。積液蛋白電泳可對積液的蛋白組分進行分析。

【參考值】①Rivalta試驗：漏出液：陰性。滲出液：陽性。②蛋白質定量：漏出液＜25g/L，滲出液＞30g/L。

【方法學評價】Rivalta試驗是一種簡易過篩試驗，簡便、快速，無需特殊儀器，但只能測定黏蛋白。積液蛋白質定量可測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等蛋白質的含量，蛋白電泳可對蛋白組分進行分析，故蛋白質定量和蛋白電泳有助于積液性質的判斷。

【質量控制】

1．血性漿膜腔積液應離心取上清液進行蛋白質定性或定量試驗。

2．進行Rivalta試驗時，量筒中蒸餾水加入冰乙酸后應充分混勻。加入標本后，應在黑色背景下觀察結果，如渾濁不明顯、中途消失為陰性。

3．若標本中球蛋白含量過高如肝硬化腹水，Rivalta試驗可呈假陽性。可用下述方法進行鑒別：將標本滴入未加冰乙酸的蒸餾水中，可出現白色霧狀沉淀（球蛋白不溶于水）。

4．人工配制含黏蛋白的溶液做陽性對照，按漏出液成分配制基礎液并加入不同量的黏蛋白。

【臨床意義】漿膜腔積液中蛋白質的變化對鑒別滲出液和漏出液以及尋找積液的原因有重要意義。漏出液與滲出液蛋白質的變化及不同積液蛋白質變化見表15-2，15-3。二、葡萄糖

【檢測原理】測定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。積液中葡萄糖定量檢驗對鑒別積液的性質有一定參考價值。

【參考值】3.6~5.5mmol/L。①漏出液：較血糖稍減低。②滲出液＜3.33mmol/L。

【臨床意義】

1．判斷積液的性質滲出液中，由于細菌和炎性細胞對葡萄糖的酵解作用增強、腫瘤細胞利用葡萄糖增多和葡萄糖從血漿轉移到漿膜腔減低等導致積液葡萄糖含量減少。葡萄糖減低主要見于：①化膿性積液（purulenteffusion），其次是結核性積液（tuberculouseffusion）。②類風濕性積液、惡性積液、非化膿性感染性積液、食管破裂性積液的葡萄糖含量低于3.33mmol/L，或胸腔積液與血清葡萄糖比值小于0.5。③惡性積液中葡萄糖含量減低，提示腫瘤有廣泛轉移、浸潤，預后不良。④心包積液中葡萄糖減低見于細菌性、結核性、風濕性或惡性積液等。

2．鑒別腹水的性質結核性腹水時，腹水中葡萄糖與血糖比值為0.25~0.93；而肝硬化腹水時，腹水中葡萄糖與血糖比值為1.00~3.68。

三、脂類

【檢測原理】膽固醇（cholestero1）、三酰甘油（triglyceride）均采用酶法測定，脂蛋白電泳（1ipoproteinelectrophoresis）采用瓊脂糖凝膠電泳。積液中膽固醇、三酰甘油、脂蛋白電泳對真性乳糜性積液與假性乳糜性積液的鑒別有重要價值。

【參考值】膽固醇：1.6mmol/L，三酰甘油：0.56mmol/L。

【臨床意義】腹腔積液中膽固醇大于1.6mmol/L時，多為惡性積液。而膽固醇小于1.6mmol/L多為肝硬化性積液。膽固醇增高的積液中還可見到膽固醇結晶。真性與假性乳糜性積液的鑒別見表15-4。

四、酶學

（一）乳酸脫氫酶

【檢測原理】乳酸脫氫酶（1actatedehydrogenase，LD）采用LD-L法。漿膜腔積液中LD活性測定主要用于鑒別積液的性質。

【參考值】①漏出液LD：接近血清。②滲出液LD＞200U/L，積液LD/血清LD比值大于0.6。

【臨床意義】①LD活性增高見于化膿性積液、惡性積液、結核性積液等。化膿性積液LD活性增高最明顯，且LD增高程度與感染程度呈正相關；其次為惡性積液；結核性積液LD略為增高。②如果積液LD/血清LD比值大于1.0，則為惡性積液，這是由于惡性腫瘤細胞分泌大量LD，致使積液LD活性增高。

（二）溶菌酶

【檢測原理】溶菌酶（lysozyme，LZM）主要存在于單核細胞、吞噬細胞、中性粒細胞及類上皮細胞的溶酶體中，而淋巴細胞、腫瘤細胞中不含有LZM。因此，測定LZM對鑒別良性與惡性積液、結核性與其他性質積液有重要價值。目前常采用ELISA法檢測LZM。

【參考值】0~5mg/L。

【臨床意義】LZM活性增高見于感染性積液，由于細胞釋放LZM而使其含量增高。惡性積液與血清LZM比值小于1.0；94%的結核性積液的LZM含量大于30mg/L，且積液與血清LZM比值大于1.0，明顯高于惡性積液、結締組織病性積液。

胸腔積液中LZM和LD對鑒別胸腔積液的性質也有幫助。結核性胸腔積液LZM和LD均增高，心力衰竭所致積液中LZM和LD均減低；惡性積液中LZM減低而LD增高，這種LZM與LD的分離現象是惡性胸腔積液的特點。

（三）腺苷脫氨酶

【檢測原理】腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）是一種核苷酸氨基水解酶，為核酸代謝的重要酶類，廣泛分布于人體各組織和細胞中，以紅細胞和T淋巴細胞內含量最豐富。ADA增高是T淋巴細胞對某些特殊病變局部刺激產生的一種反應，其與T淋巴細胞增殖、分化和數量有密切關系。因此，ADA活性測定對結核性積液診斷和療效觀察有重要價值。目前采用化學法檢測ADA。

【參考值】＜45U/L。

【臨床意義】

1．鑒別結核性和惡性積液ADA活性增高主要見于結核性、風濕性積液，而惡性積液、狼瘡性積液次之，漏出液最低。結核性積液ADA活性可高于100U/L，其對結核性積液診斷的陽性率可達99%。

2．觀察療效當經抗結核藥物治療有效時，其ADA活性隨之減低。因此，ADA活性可作為抗結核治療時療效觀察的指標。

漿膜腔積液檢驗除了檢測LD、LZM、ADA外，還有血管緊張素轉換酶（ACE）、淀粉酶（AMY）、堿性磷酸酶（ALP）、β-葡萄糖苷酸酶（β-G）、透明質酸酶（HA），這些酶活性的檢測對積液的性質的診斷具有一定的臨床意義（表15-5）。五、腫瘤標志物

（一）癌胚抗原

【檢測原理】癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）是一種酸性糖蛋白，當細胞癌變時，相應染色體上的基因發生阻抑，致使原來被阻抑的基因在腫瘤組織中重新活化，產生CEA，并釋放人血液和積液中。常采用ELISA、放射免疫或化學發光法檢測。

【參考值】ELISA法：3μg/L。

【臨床意義】惡性積液CEA明顯增高，這可能與癌基因活化有關。動態檢測CEA，并與血清CEA相對照，對惡性腫瘤診斷的符合率可達80%。當積液中CEA＞20μg/L，積液CEA/血清CEA比值＞1.0時，應高度懷疑為惡性積液，且CEA對腺癌所致的積液診斷價值最高。

（二）甲胎蛋白

【檢測原理】甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是胚胎時期肝臟、卵黃囊產生的一種糖蛋白，是胎兒性蛋白之一，成人后逐漸下降、消失。當細胞癌變時，惡性細胞轉化時激活了成年后關閉的基因，使這些基因活化后產生了AFP。常用ELISA、放射免疫或化學發光法檢測AFP。

【參考值】ELISA法：＜10μg/L。

【臨床意義】血清AFP對原發性肝癌和胚胎性腫瘤的診斷價值較大。積液中AFP含量與血清濃度呈正相關，當腹腔積液AFP＞25μg/L時，對診斷原發性肝癌所致的腹水有重要價值。

漿膜腔積液還有一些免疫學和腫瘤標志物的檢測對診斷積液的性質具有一定臨床意義（表15-6）。

第四節漿膜腔積液顯微鏡檢驗

一、細胞計數

【檢測原理】

1．顯微鏡計數法

（1）直接計數法：清晰或微渾的漿膜腔積液標本，可直接計數細胞總數和有核細胞數。

（2）稀釋計數法：渾濁的漿膜腔積液標本，需用生理鹽水或白細胞稀釋液稀釋后再做細胞總數計數或有核細胞計數，結果需乘以稀釋倍數。

2．儀器法血細胞分析儀適用于血性積液的檢測，其他積液可采用流式原理的尿液沉渣分析儀檢測。

【方法學評價】

1．顯微鏡計數法是一種常用的簡便方法，受主觀因素影響，結果準確性較差。

2．儀器法可進行漿膜腔積液細胞計數，簡便、快速，可自動化。但病理性標本，細胞形態改變及細胞碎片影響儀器計數結果。

【質量控制】

1．細胞計數應在標本