麻醉科規章制度

第一節崗位責任制

一、麻醉前要具體理解病情，進行必要的體檢。認真檢查麻醉藥品、器具準備狀況和儀器能否正常運行。二、實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年紀、床號、診療、手術部位、手術名稱等。三、根據病情與麻醉辦法，實施必要的監測，隨時注意監測儀與否正常運行。四、實施麻醉時，嚴格執行操作規程及無菌操作制度。五、麻醉期間不得兼顧其它工作，不得私自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴密觀察病情，及時發現病情變化，精確診療，妥善解決。六、如病情發生突變，應快速判斷其臨床意義，并及時向上級醫師報告；同時告知手術醫師，共同研究，主動解決。必要時，應與患者家眷溝通。七、認真及時地填寫麻醉統計單，術中每5分鐘統計一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時予以心電圖、中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血氣分析等監測，每30分鐘統計一次。如病情不穩定，應重復監測并統計。術中具體統計麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、重要手術環節及有關并發癥等。八、嚴格掌握病人麻醉恢復原則，不達原則，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉者或恢復室醫師護送病人回病房，認真做好交接班工作。九、麻醉中使用過的藥品空瓶，均應保存至病人送出手術室為止。十、術畢應寫麻醉后醫囑并按規定寫好麻醉分析小結。

第二節術前會診、討論制度

一、麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。二、具體理解病情，進行必要的體檢，如發現術前準備局限性，應向手術醫師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術時機。三、預計病人對手術和麻醉的耐受力，進行ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists，簡稱ASA）評級；選定麻醉辦法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫囑。四、向病人介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。五、向病人或病人監護人介紹病情和與麻醉有關的狀況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監護人簽字手續。六、認真填寫術前會診單。七、手術當天早會由會診者向全科報告會診狀況，決定麻醉辦法。遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂適宜的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現的問題提出主動的防備對策。八、麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫教科報告備案，載入病程錄內并告知經管醫師。

第三節術后訪視制度

一、普通應在術后24小時內對麻醉后病人進行初次隨訪，特殊病人特殊狀況應隨時加強隨訪，以理解麻醉后醫囑執行和有關麻醉并發癥等狀況。二、將隨訪成果具體統計在麻醉統計單上，必要時在病程錄上記述。三、遇與麻醉有關的并發癥，應會同經治醫師共同解決或提出解決意見，隨訪至狀況好轉。四、對出現嚴重的麻醉并發癥，必須在科內進行討論，分析因素，提出對策，吸取教訓，并向醫院主管部門報告。五、如發生麻醉意外、事故、差錯應按醫療安全管理規定執行。

第四節交接班制度

一、值班人員須恪守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處在危險中，不應進行交接班，應協同解決，直至病情穩定。二、值班人員必須堅守工作崗位，推行職責，確保各項工作及時精確有序地進行。三、每班必須準時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行當面交接班；在接班者未明確交班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉換交班方式或電話交班。四、交接事項涉及病人狀況、麻醉通過、特殊用藥、監測數據、輸血輸液量、急救氣管插管用品和其它麻醉器械的功效、管理藥品等內容。五、接班者如發現病情、治療過程、器械藥品交待不清等問題，應立刻查問直至明確。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后因交接不清發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

第五節疑難危重病例討論制度

一、對疑難危重病例，應由科主任組織全科進行討論。由負責醫師介紹病情，提出麻醉方案和并發癥或意外的防備方法，經全科討論加以擬定。二、對討論狀況應作具體統計。

三、麻醉科醫師應參加手術科室組織的術前討論會，從麻醉學科的角度，提出麻醉意見并作具體統計，同時向麻醉科主任報告。四、對危重病人（涉及術中病情惡變者），應組織術后討論，總結經驗，吸取教訓，提高理論和技術水平。

第六節安全防備制度

一、經常開展醫療安全教育，不停加強麻醉科專業技術人員的工作責任性和安全意識。二、嚴格恪守各項制度和操作規程，定時檢查實施狀況并進行獎罰。三、充足做好麻醉前的準備工作，不管施行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四貫徹。熟悉急救用品的位置，純熟掌握氣管內插管等應急技能和心肺腦復蘇技術。四、凡遇危重疑難病人，上級醫師、科主任要親臨第一線，負責醫師要親密觀察病情并隨時統計，發現問題及時解決。五、嚴格核對制度，熟悉使用藥品的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。純熟掌握麻醉機、呼吸機及多個監護設備的使用和含有對的判斷偽差及排除故障的能力。六、使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內多個氣體鋼瓶要有醒目的記，用后空瓶應移出手術間并掛牌表明。接觸病人的電器設備應嚴防漏電。七、疼痛治療和術后鎮痛等是新開展的技術，應加強管理。要有對應的質量和安全確保制度，不停總結經驗，確保病人的安全和治療效果。八、凡發生重大麻醉事故，按《醫療事故解決條例》第十四條執行，并在24小時內報告所屬市（地）級麻醉質控中心，一周內書面報告省麻醉質控中心

第七節業務學習制度

一、平時以自學為主。每月定時進行小范疇授課一次，并作好統計，涉及時間、地點、主講人、參加人員名單和重要內容等。并定時考核。二、使用新技術、新藥品時，應首先通過有關部門承認，并認真組織學習，涉及其藥理、適應證、使用辦法、副作用、并發癥與發生意外時的應急方法等，同時要有書面材料。三、對疑難危重病例和發生麻醉并發癥意外的病例，事后應認真組織討論，提高專業技術水平。四、訂閱國內外麻醉專業雜志，對有關學科雜志也應關注。五、主動參加學術活動、崗位培訓、繼續教育、參觀學習、進修等，不停進行知識更新。六、按不同職稱，規定每年撰寫論文的數量。

第八節藥品管理制度

一、麻醉過程中消耗的藥品，應于麻醉結束當天，由麻醉科醫師書寫處方，專人領取或進入電腦統一管理。二、毒性藥品、精神藥品，應按有關法律法規執行，杜絕差錯，嚴防丟失。三、麻醉藥品涉及阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應實施“六專”（專人、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，班班交接，定時清點。其中，專冊登記內容涉及病人姓名、手術名稱、麻醉辦法、用量、殘藥解決等。四、急救用藥品要定量并按規定地點和次序放置，確保供應，并應及時補充消耗藥品和清理過期失效藥品。五、藥品一律不準出借。

第九節儀器、設備保管制度

一、貴重儀器應由專人保管，嚴格按規程操作。操作人員需經專業培訓和考核合格后方可操作。違章操作如損壞機器，應按院賠償規定負責賠償，對造成病人痛苦或并發癥意外者，應按有關規定進行解決。

二、平時要做好儀器設備的保養和維修，發現故障后，應立刻報告儀器保管人和科主任，并填寫維修單，提出維修，以確保正常使用。

三、建立貴重儀器檔案，加強管理，登記涉及購置時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用闡明書、維修統計等內容。

四、定時請設備科維修保養，涉及內部清潔除塵、性能檢測、儀表數據校準、易損件定時更換、電器安全檢測等。

五、計量設備要定時鑒定，并將鑒定結論粘貼在設備的明顯位置。

第十節麻醉用品保管消毒制度

應指定專人負責麻醉用品的申領和保管工作。在每個病人進行麻醉操作前后，麻醉者須用肥皂流水洗手。入手術室前應按規定著裝。

一、麻醉機、回路、抽吸設備等解決（一）每個病人麻醉結束后，全部廢棄的物件如吸痰管、氣管導管、牙墊、螺紋管等一次性用品，都應按醫院感染質控管理規定放在手術室指定的地方統一解決，重復使用的物品，如呼吸囊、雙腔導管等，應用流水沖洗后放入熏箱或以環氧乙烷進行消毒。（二）全部重復使用的金屬器具都應進行高壓滅菌消毒。（三）咽喉鏡在每次使用后，都須用水及消毒液沖洗，并用酒精擦凈。遇有傳染病者，必須用消毒水浸泡。檢查電源處在備用狀態。（四）麻醉結束后，擦凈麻醉機、手推車、監護儀等。

二、椎管內及局部阻滯麻醉的設施解決（一）一次性穿刺包，應在使用前檢查滅菌使用期、包裝完整性及消毒標志，不合格者應更換；（二）一次性穿刺包內的硬膜外導管、連接器、注射器等，使用后應廢棄。

三、藥品及液體（一）麻醉科使用的藥品大多是單劑量的，一種病人未用完的藥液，原則上應廢棄；（二）靜脈輸液的液體及一次性使用的輸液管、針頭，輸液完畢應廢棄；（三）二氧化碳吸取劑——堿石灰，不再有化學活性時，應廢棄。

四、病人及消耗品需隔離的結核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫院感染質控的規定作特殊解決，消耗品嚴格選用一次性用品。

五、其它物品定時作細菌培養或院感科培養后，應把報告單粘貼在執行統計本內，超標者應分析、尋找因素并及時糾正。

第十一節不良事件和安全隱患無責上報制度

1.實施不良事件和安全隱患無責上報制度，應堅持非處分、主動報告和保密的原則。

2.不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療成果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。由于及時發現錯誤。而未形成事實的隱患事件也需上報。

3.事件發生后，由直接負責人在24小時內及時填報不良事件報告表，上交科室，科室統一歸檔。嚴重的不良事件。或可能引發醫療糾紛或醫療事故的事件，應立刻進行分析討論。

4.科室應定時召開安全會議，對報告的不良事件進行分析點評，提出改善方案，并建立數據庫。對事件的分析成果必須及地告知有關部門和人員以利于及時改善。特別是某些有關藥品、器械的嚴重不良反映，要及時通報有關部門。

5.各級醫院麻醉科應將不良事件匯總后按季逐級上報省中心。重大麻醉事故，應在24h內報告本地麻醉質控分中心，一周內書面報告省麻醉質控中心。

6.報告內容不作為報告人或別人違章處分的根據，也不作為對所涉及人員和部門處分的根據。但對該報不報、瞞報、慌報及緩報的人員，應予以警告，或其它處罰方法。

7.報告制度對報告人以及報告中涉及的其別人和部門的信息完全保密。

8.事件信息應在科內、院內通過有關途徑公開和公示，分享信息及其析成果，用于醫院和科室的質量持續改善。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

第十二節PDCA管理制度

1.應建立科主任領導下的質量與安全工作小組，開展對科室的全方面質量管理工作。

2.掌握PDCA理辦法，科室管理應遵照PDCA的科學程序，實施持續質量改善。

3.PDCA是指1P(Plan)----計劃；2D（Do）----執行；3C（Check）----檢查；4A（Action）----解決。

4.PDCA的實施環節為：1分析現狀，找出問題；2設定改善目的；3提出多個方案并擬定最佳方案；4制訂對策；5實施對策；6對有效的方法，要制訂成原則作業程序，方便后來的執行和推廣；8對效果不明顯的或者實施過程中出現的問題，進行總結，為開展新一輪的pdca循環提供根據。

5.經常性對科室管理有關制度、日常工作程序等進行PDCA管理。隨時發現問題，隨時進行PDCA循環管理。

6.每次的PDCA管理過程，都應統計在案，并整頓為PDCA表格（持續質量改善統計表）歸檔，科室應有專人負責資料的整頓收集工作。

第十三節麻醉后恢復室管理制度

麻醉后恢復室(PostanesthesiaCareUnit,PACU)也稱為恢復室或復蘇室，是對麻醉后患者進行短時間嚴密觀察和監測，直至患者完全蘇醒，生命體征恢復穩定的場合。它重要接受麻醉后尚未蘇醒或呼吸道通氣功效恢復不全、循環功效不穩定和其它特殊狀況的患者，對確保患者麻醉后安全和提高醫療質量至關重要。普通于白天開放，復雜手術后或病情不擬定者可轉入ICU繼續治療。

PACU的開設，有助于及時判斷和解決手術、麻醉并發癥，減少醫療糾紛。患者蘇醒更徹底，生命體征更穩定，大大提高了患者術后的安全性，并且使患者能平穩、無痛、舒適地度過麻醉恢復期。同時能夠縮短接臺手術等待時間，增加手術的周轉率，提高工作效率。

第一節PACU的組織形式和設備配備

1.二、三級醫院都應建立麻醉后恢復室。

2.PACU的設計必須與手術區域緊密相鄰。

3.麻醉科主任負責PACU的組織領導工作，并安排中級以上職稱的麻醉科醫師和護師以上的護理人員共同承當PACU的日常醫療和管理工作。

4.床位配備

三級甲等醫院：手術間數與PACU床位數之比不少于2:1

三級乙等及下列醫院:手術間數與PACU床位數之比不少于3:1.

5.醫師配備及職責

必須配備中級以上職稱的麻醉醫師1名或以上負責制訂患者的監測和治療計劃。

6.護士配備及職責

PACU應配備專職護士，從事PACU患者的監測和護理工作。

三級甲等醫院：PACU床位數與護士數之比不少于2:1.5。

三級乙等及下列醫院：PACU床位數與護士數之比不少于2:1。

必須要有1名護師以上職稱護理人員，三級醫院規定有主管護師以上職稱護理人員1名。

PACU護士必須通過專門培訓和考核，要有氣道管理、心肺復蘇和呼吸機操作等考核合格統計。

PACU護士必須常規檢查藥品，規定藥品齊全、器械功效完好。

7.PACU必須配備有呼吸機或麻醉機，其數量與PACU床位數之比不少于3:1，三級醫院規定應比少于2:1。其中麻醉機必須配備1臺。

8.每張PACU床位都必須配備心電圖、血氧飽和度、無創血壓監測以及吸引、供氧裝備，每張床位的設備帶寬度應為1.2米以上。

9.PACU內還需備有呼氣末二氧化碳、體溫監測等，必要時使用。同時PACU內要備有急救藥品和設備。

第二節PACU轉入原則

1.全部接受全身麻醉的患者、硬膜外麻醉平面在T5以上的患者、病情不穩定的患者、麻醉科醫生認為有必要的患者，都必須轉入恢復室觀察。

2.接受局部麻醉的患者，因病情需要，在手術醫師或麻醉科醫師認為有必要時應轉入恢復室觀察。

3.門診手術患者，病情不穩定或需短期觀察者可轉入恢復室觀察。

第三節PACU工作程序

1.患者由手術室轉入恢復室的過程中，麻醉科醫師負責維持患者呼吸及循環功效的穩定。

2.患者進入恢復室安置穩定后，應立刻建立常規監測及治療，涉及意識、膚色、心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸狀況；同時保持呼吸道暢通，進行吸氧、輸液或輸血；保存氣管插管及呼吸功效未恢復者，應輔助或控制呼吸。

3.負責麻醉的麻醉科醫師應向PACU醫師、護士交班，涉及以下內容：

（1）患者的普通資料，手術方式、時間及麻醉辦法。

（2）現病史和既往史及治療狀況。

（3）麻醉用藥。涉及術前用藥、麻醉誘導及維持用藥、麻醉性鎮痛藥品和肌松藥的用量及最后一次用藥時間和計量、拮抗藥及其它藥品使用狀況。

（4）術中失血量、輸液輸血量、尿量、體溫等。

（5）術中異常狀況如插管困難、支氣管痙攣，ECG變化或血流動力不穩定、異常出血等，可能造成術后發生有關并發癥，建議的防備方法。

（6）現在存在的問題和解決問題。

（7）轉出計劃:根據患者狀況提出出PACU的去向。

4.負責麻醉的醫師交班后離開PACU前，應獲取患者的血壓、心率、血氧飽和度等數據，確認患者病情穩定后方可離開。

5.PACU醫師應全方面檢查患者并對麻醉后恢復狀況作出評價。

6.患者入室應持續監測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率及神志恢復狀況，每15min統計1次。統計病情不穩定者隨時測量，及時統計，及時解決。

7.檢查多個引流管（胃管、尿管、胸管等）及靜脈輸注通入的功效狀態，監測出入量及引流液顏色并統計。

8.觀察患者傷口與否滲血、滲液現象，并注意其顏色及數量。

9.查看患者與否有因手術時體位擺放或電刀等因素造成皮膚損傷。

10.注意患者保暖。

11.避免患者發生墜床等意外。

12.PACU內工作人員應保存肅靜，絕對嚴禁大聲討論患者病情或談笑。

13.若有異常或懷疑患者有異常時，應立刻告知負責麻醉的醫師。

14.患者發生變化或不穩定時，須及時解決并統計。如遇患者病情發生重大變化，在進行初步解決的同時，應立刻告知負責麻醉的醫師或科主任共同解決。如有其它專科狀況，應即請有關科室醫師會診、解決。

15.全部監測和解決狀況都需統計在恢復室統計單上。

16.當患者達成轉出原則后或需要送往ICU繼續治療，應具體統計多個檢查成果，將患者及全部病例統計送到普通病房或ICU。

17.嚴格掌握患者回病房原則，轉出PACU的患者，由PACU護士或麻醉科醫師護送，并與病房或ICU交接班。

18.門診患者出室時，應告知麻醉后注意事項，患者必須在成年家眷的陪伴下離院，并不可自行駕駛交通工具。

19.確保患者在運輸途中的安全是護送人員的重要職責，病情穩定患者需帶簡易呼吸囊和面罩，病情不穩定患者轉運途中需有氧供和循環監測。

20.在在轉運途中發生患者躁動、惡心嘔吐、呼吸克制等，另外有可能出現電梯停電或出現故障等狀況，護送人員均及時酌情解決。

21.與病房護士應交班內容：患者診療、手術名稱及麻醉方式；患者在術中及PACU的狀況；患者的意識狀態、生命體征、身上引流管、傷口部位、術中出入量；用血數量及備血余量。

交班后在交接單上簽名。

22.對隔離患者的消毒隔離工作，參考醫院感染管理規范有關規定執行。

第四節PACU轉出原則

1.中樞神經系統原則

術前神志正常者意識恢復，神志清晰，能完畢指令性動作；定向能力恢復，能識別時間和地點；肌張力恢復，平臥昂首能持續10s以上。

2.呼吸系統原則

自行保持呼吸道暢通，吞咽及咳嗽反射恢復；通氣功效正常，呼吸頻率為12-20次/分，PaCO2在正常范疇或達術前水平，吸入空氣條件PaO2高于70mmHg,或SpO2高于95%。

3.循環系統原則

心率血壓變化不超出術前靜息值的+20%并維持穩定30min以上；心電圖變現無明顯的心率失常和ST-T變化或恢復到術前水平。

4.椎管內麻醉后，感覺及運動神經阻滯已有恢復麻醉平面在T6下列，超出最后一次局麻醉加藥1h以上，呼吸循環功效穩定，不須用升壓藥。

5.術后在恢復室用過鎮靜、鎮痛藥的患者，用藥后最少觀察30min以上，方可轉出恢復室。

6.無急性麻醉或手術并發癥，如氣胸、活動性出血等。

在患者出恢復室以前，應由PACU醫師對患者蘇醒程度作一總的評價，按恢復室評分原則進行評分達成滿分后方可轉入病房；若未達滿分，需轉入ICU繼續治療。

第十四節麻醉科疼痛門診管理制度

1.疼痛診療是麻醉科業務范疇之一，麻醉科設立疼痛門診充足反映了臨床醫學的發展和患者對醫療服務的需求。

2.疼痛門診工作必須由含有有關學科臨床診療知識和技能的高年資麻醉科醫師承當，醫師相對固定，可定時輪換，以保持疼痛診療業務的持續性。必要時可增設護士1人以上。

3.門診應有固定的開設時間。

4.疼痛門診應分別設立診察室和符合條件的治療室，必要時建立觀察室或若干觀察床。診療環境應保持整潔、清靜。治療室應按院感管理規定定時進行滅菌消毒。

5.疼痛治療室必須配備專供治療和急救的藥品和設備。

（1）.監護儀:心電圖、心率、無創血壓、脈搏氧飽和度監測。

（2）麻醉機、簡易呼吸囊。

（3）吸氧裝置。

（4）機械或電動吸引器。

（5）氣管插管器具。

（6）急救藥品。

6.樹立良好醫德醫風，對患者和藹親切，認真解答疑問。關注患者心理健康和藥品毒副作用等狀況。結合診治狀況，及時與患者及家眷溝通以調節患者心理狀態，配合治療，有利康復。

7.病史采集、病歷書寫、門診登記等醫療文書，按衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發【】11號）規定遵照執行。

8.首診負責制：嚴格執行首診負責制及崗位責任制，首診接診醫生必須認真檢查和解決，并在病歷中具體統計，診療明確。由于許多疾病以疼痛為首診癥狀，對其它專科疾病的患者，可轉他科診治。診療有疑問者，可請有關科室會診，不得借故不給檢查或處置。

9.三級醫師查房制度：疼痛病房管理嚴格按照三級醫師查房制度。

10.治療過程中應嚴格執行安全醫療規章制度和操作常規。患者的治療方案、治療效果預測、可能發生的副作用和并發癥均須向患者及家眷交代清晰，征得同意，并在門診病歷中統計。實施神經阻滯、有創和介入治療時應訂立《疼痛治療知情同意書》。

11.治療過程中，要隨時觀察病情變化和治療效果，治療后對患者嚴密觀察15-30min，留觀到無全身異常反映和無神經系統障礙時才準許離院。某些特殊的治療需住院觀察。

12.遇疑難病例或操作意外時，應及時請上級醫師或有關科室會診，研究治療方案，及時解決。

第十五節手術室外麻醉管理制度

隨著社會經濟的發展，人民群眾生活水平的提高，醫療服務需求日趨增加，當代麻醉的工作范疇已從手術室內擴展至手術室外。隨著門診多個診療性檢查和有創性治療的種類和復雜程度的不停增加，特別是內鏡檢查、介入治療、門診手術領域，實施無痛診療的規定日益提高，但由于手術室外麻醉的特殊性，隨之而來的有關麻醉并發癥和嚴重意外也日益增多。

一、麻醉人員配備

手術室外的麻醉必須在麻醉科主任統一領導下，實施主治醫師負責制，每臺配備麻醉科醫師2名，其中1名必須為中級以上專業技術職稱任職資格的麻醉科醫師。必要時配備護士1名以上。有條件的醫院能夠建立手術室外麻醉中心組合系統模式，實施科學、系統的管理。

二、場地配備

手術室外麻醉的場合必須分別設立診療室和恢復室，床位根據各單位開展狀況而定。成立中心組合系統的單位，應設立麻醉辦公室、麻醉準備室等。

三、儀器設備配備

供氧源、加壓吸氧裝置和麻醉機等設備，監護儀（含有BP、SPO2、HR、R、PetCO2和ECG等基本監測項目）、麻醉咽喉鏡、氣管導管、口（鼻）咽通氣道、喉罩和吸引裝置、除顫儀等急救設備。

四、必備藥品

急救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、麻黃堿、硝酸甘油、地塞米松、甲強龍和利多卡因等、

特殊藥品：納洛酮、佳蘇侖、肌松藥、氟馬西尼、胺碘酮等。

五、術前談話簽字制度

建立手術室外麻醉前談話制度，并訂立《手術室外麻醉知情同意書》。麻醉科醫師必須具體理解患者病史，評定麻醉風險，掌握適應癥范疇，并向患者及家眷具體介紹有關麻醉的實施目的、過程、麻醉前后注意事項以及可能發生的并發癥、意外等不良反映，達成醫患溝通，體現人性化服務理念。患者及家眷自愿選擇并同意麻醉，由患者本人或被授權人在《手術室外麻醉知情同意書》上簽字后，方可實施麻醉。患者如果委托家眷代為簽字，需由患者本人填寫書面委托書，方為有效。

六、適應癥

1.胃腸等消化道內鏡檢查和治療。

2.人工流產。

3.介入治療。

4.電復律。

5.門診手術。

6.需要麻醉支持的其它檢查和治療等。

七、禁忌癥

下列狀況者應列為手術室外麻醉的禁忌癥或相對禁忌癥：

1.對麻醉藥品有過敏史。

2.呼吸道感染、慢性阻塞性肺部疾患、哮喘急性發作等肺部疾病。

3.嚴重鼾癥及過分肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、頸部活動受限、頦退縮、舌體大、頸粗短、Mallampati氣道評級III級以上等提示有氣道解決困難的體征。

4.嚴重心腦血管疾病。

5.休克、心腦肝腎衰竭、惡液質患者。

6.急腹癥、急性上消化道大出血、胃腸道梗阻。

7.ASA評分III~V級。

8.年紀≥80歲。

9.妊娠期和哺乳期婦女。

10.麻醉前未禁食禁飲患者。

八、麻醉前準備

1.理解手術麻醉史、過敏史、用藥史，進行氣道和心肺功效評定。

2.針對性的體格檢查和實驗室檢查，常規檢查血常規，必要時檢查血生化、凝血酶原時間、心電圖等。

3.禁食8小時、禁飲4小時、禁水2小時。

九、麻醉解決

1.操作前必須常規檢查急救藥品、麻醉機及監護儀、插管設備、氧氣和吸引設備，確保功效正常。

2.藥品選擇：規定起效快蘇醒快、蘇醒質量高、麻醉期間對呼吸玄幻影響較小的靜脈麻醉藥，涉及丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、依靠咪酯和咪達唑侖等。根據患者年紀、體重、全身狀況和診療規定合理選擇麻醉藥品、

3.麻醉辦法參考靜脈麻醉。

十、術后管理

患者送至恢復室復蘇。加強恢復期管理，保持氣道暢通，需要監護儀器監護BP,SPO2，HR,R,ECG等生命體征，恢復室應用專人管理并有供氧和吸引裝置。

十一、離院原則

患者麻醉恢復評分滿分，意識完全蘇醒，生命體征穩定，四肢活動自如，起床后無明顯不適感，能獨立行走，步態正常，方可在成人陪伴下離院。

十二、注意事項

囑咐患者在24小時內不得飲酒，不得駕駛各類機動車和非機動車，不得操縱復雜、危險的機器或儀器（如車床）及從事其它高危作業（如電工、高空作業等）。

根據診療規定，患者蘇醒后自主狀態下能夠適量喝清飲料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得飲用），以不出現胃腸道不適為原則。如果飲用后無惡心、嘔吐現象，可從少量清淡流質開始逐步增量，以不出現腹脹、惡心、嘔吐為原則。合并消化系統疾病患者請恪守消化內科醫師指導。

向患者提供聯系電話。應確保電話暢通，囑患者離院后如有不良反映，及時撥打聯系電話與麻醉科醫師聯系。

十三、資料統計

手術室外麻醉登記本常規規定統計患者的姓名、性別、年紀、ASA評分、診療或治療辦法。

在《手術室外麻醉小結單》上具體統計監測項目、麻醉用藥名稱和劑量、麻醉效果、不良反映和解決方法、蘇醒時間和離院時間，并請患者或家眷簽字。

《手術室外麻醉知情同意書》和《手術室外麻醉小結單》有醫院保管。

第十六節麻醉科消毒隔離管理制度

第一節麻醉用品的寄存

1.無菌物品應分類放置，標簽醒目貼上標簽，必須嚴格定位放置，按有效日期先后寄存。

2.無菌物品使用期普通高壓滅菌消毒為7天，霉季5天；低溫等離子滅菌雙層無紡布包裝的無菌物品使用期為3個月；環氧乙烷滅菌消毒為6個月。定時檢查使用期。外包裝破損、潮濕或懷疑污染時應不再使用。

3.嚴格執行無菌操作規范，任何無菌物品以無菌操作打開后使用。若不是一次性用完，應重新消毒滅菌后再次使用。

4.無菌包包布大小適宜、整潔無破損，包外的標簽應注明名稱、滅菌日期、使用期并簽全名。滅菌包中間安放滅菌批示卡，使用時應鑒定滅菌效果。

第二節麻醉用品的消毒解決

1.椎管內麻醉和神經阻滯用品、氣管導管、牙墊、通氣道、人工鼻、吸痰管、面罩、喉罩、一次性咽喉鏡片、螺紋管等應采用一次性用品。使用后的一次性用品應按醫院規