小柴胡湯治療內(nèi)科雜病驗(yàn)案3例

小柴胡湯是“傷寒論”和少陽的主要方劑。它具有舒利三焦、調(diào)節(jié)上下、和諧氣的功效，受到歷代醫(yī)家的高度贊揚(yáng)。然傷寒之方并非專為傷寒而設(shè),該方配伍巧妙、效果奇特,經(jīng)后世醫(yī)家的探求發(fā)揮,主治病癥之多,適用病證之廣,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過少陽病之范圍。筆者臨證喜用《傷寒論》方治療內(nèi)科雜病,尤以小柴胡湯為最,且遵仲景“但見一證便是,不必悉具”之旨,靈活化裁,常獲良效,現(xiàn)選案于后。1小柴胡湯、解少陽、成氣治感冒李某,男,56歲,因頭暈2周伴哮喘5天,由省人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院,腦CT示:小腦出血?；颊咂脚P頭暈輕,而坐立及行走時(shí)頭暈重,站立不穩(wěn)。經(jīng)化痰熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎之劑后頭暈消失,但每晚至11時(shí)后哮喘發(fā)作,呼吸急促,喉中有聲,入本院前服用安喘通,病情稍減,哮喘每夜皆發(fā),漸至天亮而緩,余無它癥,查舌脈無異常。考慮哮喘皆于子時(shí)發(fā)作,屬足少陽膽經(jīng)主氣之時(shí)。遂診斷為:哮喘。證屬少陽失和,肺失清肅。治宜和解少陽,降氣平喘,予小柴胡湯加味:柴胡10g,黃芩12g,半夏9g,黨參9g,杏仁10g,川樸10g,蘇子15g,生姜3片,大棗6枚,炙甘草6g。3劑。二診,服上方后哮喘已平,效不更方,遂再進(jìn)9劑,哮喘未作。三診時(shí)仍守上方加五味子、寄生、女貞子,12劑后告愈。按哮喘病位在肺,《靈樞》“肺病者喘息鼻張”“肺高則氣上肩息咳”,其病因概而言之不外外感內(nèi)傷兩端,治療則以虛實(shí)為綱,《類證治裁》“喘由外感者治肺,由內(nèi)傷者治腎”。但該患者舌脈如常,無外邪、痰濁壅閉肺氣之象,亦無氣怯聲低、自汗畏風(fēng)、形瘦神疲、動(dòng)則氣喘之象,且予補(bǔ)益之劑后乏效。細(xì)審之哮喘均于子時(shí)發(fā)作,實(shí)為足少陽膽經(jīng)主氣之時(shí),當(dāng)此陰陽交接之際,少陽樞機(jī)不利,膽氣不降則肝氣疏泄失職,肝居左主升,肺居右主降,升降相因,今肝氣不升進(jìn)而影響肺氣肅降,則哮喘發(fā)作。故取小柴胡湯和解少陽,斡旋氣機(jī),使三焦通暢,升降有序;《傷寒論》“喘家作,桂枝湯加厚樸、杏子湯佳。”今取杏仁、厚樸宣降肺氣,益蘇子更可助降氣平喘。二診喘平,遂守前方加入斂肺、納氣、益腎之品而告愈。2小柴胡湯、進(jìn)行熱治以和胃李某,女,48歲,2003年5月12日初診?；颊咂剿毓蜒?大便時(shí)常秘結(jié),3～4日1行,臨廁努掙難下且伴心煩易怒。苦于便結(jié)難解,遂自購瀉藥以求一快,服復(fù)方蘆薈膠囊2粒,每日3次,連服2天,瀉下后停服,但大便僅得暫通,數(shù)日后復(fù)結(jié),更增口渴,腹痛,痛引脅下,納差欲嘔,為求治療前來就診?，F(xiàn)癥見:便秘4日1行,口渴,腹脹痛,心煩易怒,神疲乏力,舌質(zhì)偏紅,苔薄白而膩,脈弦細(xì)略數(shù)。中醫(yī)診斷為:便秘。證屬氣郁化火,大腸傳導(dǎo)失常。治宜疏肝清熱,順氣行滯,予小柴胡湯加減:柴胡10g,黃芩15g,姜半夏9g,白芍12g,枳實(shí)10g,當(dāng)歸10g,炙紫菀18g,桔梗10g,炙甘草6g。6劑。服上方后大便得通,諸癥大減,遵此方又服6劑,大便順暢日1行,遂停藥,囑其服逍遙丸善后,并節(jié)飲食,暢情志。按便秘屬大腸傳導(dǎo)功能失常,與脾胃及腎臟關(guān)系密切,并受肺氣宣降的影響,其病機(jī)可分為:冷秘、熱秘、氣秘、虛秘四類,治療并非單純通下可取,當(dāng)辨證論治。該患者平素寡言,情志不舒,致氣機(jī)郁滯,積熱內(nèi)生,通降失職,腸道失潤,無水行舟。除便秘外,尚見,脅痛,苔白脈弦,《傷寒論》“陽明病,胸脅硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和”。故予小柴胡湯以開郁散火,調(diào)暢三焦氣機(jī),《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“去腸胃中結(jié)氣……推陳致新”,徐靈胎謂“能于頑土中疏理滯氣”;加入枳實(shí)以通暢中焦氣機(jī);肺與大腸相表里,故佐以紫菀、桔梗取其宣通肺氣,開上達(dá)下,肺氣肅降則諸氣下行,腑氣可通;更加入當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血柔肝,潤腸通便;諸藥相合則氣血流暢,三焦調(diào)和,水津正常輸布,故大便得通。若一味攻下,則更傷津液,腸道失養(yǎng),愈瀉愈閉。3小柴胡湯治療感冒胡某,男,50歲,于2004年4月24日初診。訴2周前受涼后發(fā)熱惡寒,伴頭痛,鼻塞流涕,在外院以感冒治療,予抗生素及中成藥(具體用藥不詳),用藥后依舊發(fā)熱,且體溫漸高,并出現(xiàn)咳嗽等癥,經(jīng)人介紹遂前來就診?，F(xiàn)惡寒發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38℃左右,發(fā)熱無定時(shí),入夜汗出,熱勢(shì)略減,咳嗽較劇,咳白痰,不黏,伴胸痛胸悶,骨節(jié)疼痛,舌邊紅苔白,脈弦細(xì),經(jīng)胸片證實(shí)為:右下肺炎;查血象仍高。診斷為:咳嗽。證屬少陽樞機(jī)不利,郁火犯肺,肺氣失宣。治宜和解少陽,宣肺化痰止咳,予小柴胡湯加減:柴胡10g,黃芩12g,姜半夏9g,蘆根30g,干姜6g,五味子6g,杏仁10g,桔梗10g,炙甘草6g。7劑。二診,服藥后發(fā)熱已退,咳嗽減輕,時(shí)覺氣短,查苔薄脈細(xì),守上方改五味子為10g,加北沙參15g,再進(jìn)7劑。按《素問·咳論篇》認(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致,又云“五臟六腑皆令人咳”。該患者初起外受風(fēng)邪,表氣郁閉、太陽經(jīng)氣不利,故見惡寒發(fā)熱、流涕,治當(dāng)發(fā)表散寒,使邪隨汗出而散。但因治療失宜,邪氣內(nèi)陷,深入少陽,少陽樞機(jī)不利,三焦氣機(jī)不暢,肺氣失宣不能布津,故見咳嗽咳痰,治當(dāng)以和解少陽為主,使少陽樞機(jī)得復(fù),則升降有序,三焦通暢,故予小柴胡湯,《傷寒論》“……可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下”則外邪可散,痰邪得化,肺氣得降,咳嗽自平。《傷寒論》“若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升,干姜二兩”,陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》“兼郁火,小柴清”,力主去人參、大棗、生姜,加干姜、五味子,故加入干姜、五味子收散相配,以調(diào)達(dá)肺氣;佐以杏仁、桔梗宣肺化痰,以甘寒質(zhì)輕之蘆根清肺化痰。故服藥后熱退咳減,二診時(shí),加入北沙參養(yǎng)陰生津,并重用五味子收斂肺氣以防辛散太過而傷肺。4小柴胡湯加減治肝郁化火王某,女,40歲,于2002年4月20日初診。訴失眠、頭昏3個(gè)月余?；颊哂?個(gè)月前因工作不順利,心情不暢,復(fù)因感冒而睡眠不佳,歷經(jīng)多次診治,先后服用酸棗仁湯、柏子養(yǎng)心丸、天王補(bǔ)心丹等養(yǎng)心安神之品,皆未獲效。前來就診時(shí)癥見:晝夜不得眠,心煩,形容憔悴,神疲乏力,口干苦,目澀多眵,頭昏不清,納谷不香,二便尚調(diào),舌質(zhì)淡苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。辨證為:失眠。證屬肝郁化火,陰血不足。治療宜疏肝瀉火,寧心安神,予小柴胡湯加減:柴胡10g,黃芩12g,姜半夏10g,夏枯草15g,黨參9g,合歡皮30g,夜交藤30g,丹皮10g,琥珀(沖服)3g,炙甘草6g。7劑。二診,服上方后已能入睡,每夜能睡4h,覺周身輕松,頭目清爽,納食較前增多,心已不煩,舌淡苔薄,脈弦細(xì),守上方去丹皮,加白術(shù)10g,白芍12g,再進(jìn)7劑。三診時(shí)睡眠安穩(wěn),余癥也失,前方加炒棗仁15g,麥冬12g,續(xù)服7劑。按該患者心情不悅,肝失調(diào)達(dá),肝膽氣機(jī)郁滯,《內(nèi)經(jīng)》“凡十一臟皆取決于膽”,肝膽郁熱,木火擾心,陰血不足,則夜寐不安;少陽主春升之氣,陽氣郁遏,壯火食氣,則神倦乏力;木不疏土,胃失和降,則不思飲食;《內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”,胃氣不和,營衛(wèi)流行不暢,亦致不寐;木火循經(jīng)上犯故見頭昏,目澀、多眵。故予小柴胡湯加減,以柴胡、黃芩清透郁熱,佐合歡皮、丹皮增強(qiáng)解郁安神之功,以夜交藤、琥珀、云苓寧心鎮(zhèn)靜安神,更以半夏、夏枯草相配,清肝和胃,交合陰陽。服藥后已能安臥,周身輕松,為肝氣條達(dá),三焦通暢之象,患者舌淡,故去丹皮,加白術(shù)、白芍取逍遙散之意,以柔肝理脾,后加入炒棗仁、麥冬,滋陰養(yǎng)血善后。5疏肝郁化火,色胃痛證周某,女,54歲,于2004年3月5日來就診。訴右脅疼痛3月余。患者原有慢性膽囊炎病史,平素性急多怒,喜食肥甘。3個(gè)月前于飽食后出現(xiàn)右上腹痛,痛不可忍,伴發(fā)熱嘔吐,在附近醫(yī)院查血常規(guī)示:白細(xì)胞9.1×109/L,中性85%,經(jīng)超聲診斷為“慢性膽囊炎”,遂予抗生素治療,8日后痛減,熱退,遂停用抗生素。但此后脅痛時(shí)有發(fā)作,多因惱怒、貪食肥甘后加重,又增口干口苦,腹脹納呆,胸悶氣短,大便燥結(jié)等癥,遂前來就診。現(xiàn)癥見:右脅疼痛,時(shí)發(fā)時(shí)止,每因情志變化而增減,伴心煩,胸悶氣短,口干苦,納呆腹脹,大便3日1行,小便黃,舌紅苔黃膩稍干,脈沉弦有力。診斷為:脅痛,證屬肝郁化火。治宜疏肝清熱,理氣止痛,予小柴胡湯加減:柴胡10g,黃芩12g,姜半夏12g,白芍9g,郁金10g,枳實(shí)10g,吳茱萸2g,桑白皮9g,黃連9g,大黃6g,炙甘草6g。3劑。二診:服上方后脅痛減輕,心中不煩,大便順暢,其舌紅苔黃,脈仍弦,守上方去大黃,再進(jìn)6劑。按脅痛病變主要在肝膽?！秲?nèi)經(jīng)》:“邪在肝則兩脅中痛”,“邪客足少陽之絡(luò),令人脅痛不得息?！逼洳C(jī)多為肝膽濕熱,氣滯血瘀,肝陰不足等。該患者屬慢性膽囊炎急性發(fā)作,經(jīng)抗生素治療后熱退嘔止,仍見脅痛,口干苦,納呆腹脹,便結(jié),舌紅苔黃,為肝郁化火橫逆犯胃之象;脅痛右甚脈弦,為肝氣上犯肺絡(luò),肺氣不降之征。因肝在左主升,肺在右主降,升降相因,則三焦有序,氣機(jī)調(diào)暢;今肝升太過,上犯肺金,肺氣不降,故見胸悶氣短,脅痛右甚。治療以小柴胡湯疏肝瀉火,和暢氣機(jī),佐以白芍、郁金養(yǎng)血化瘀,以吳茱萸瀉肝,桑白皮肅肺,此即王旭高之抑肝法,佐金平木,肝肺同治;吳茱萸、黃連相配又為左金丸,更可疏泄肝經(jīng)郁火,清肝和胃;大黃通腑瀉熱;故服藥后升降協(xié)調(diào),氣血流暢,通則不痛。6中醫(yī)、金針菇、治療,三叉神經(jīng)陳某,女,45歲,2003年4月14日初診。訴右側(cè)陣發(fā)性頭疼5年。5年前因和同事爭(zhēng)吵,大怒后發(fā)作頭痛,右側(cè)明顯,伴惡心嘔吐,此后每逢情志不舒或感冒即發(fā)作,疼痛以右側(cè)眉棱骨開始,隨后延及右側(cè)頭部,脹痛欲裂,伴頭暈,心煩欲嘔,每次發(fā)作持續(xù)約1min左右,1日可數(shù)發(fā)。在外院診斷為“三叉神經(jīng)痛”,曾口服卡馬西平,并作局部封閉治療,效果不佳。后轉(zhuǎn)求中醫(yī),接受中藥、針灸治療,頭痛仍作。近幾日夫妻失和,情志不暢而頭痛又發(fā),右側(cè)疼痛劇烈,遂前來就診?，F(xiàn)癥見:右側(cè)頭痛,該側(cè)三叉神經(jīng)眼支壓痛明顯,面紅,胸脅脹痛,口苦納差,惡心欲嘔,腹脹,舌黯紅苔薄白,脈弦數(shù)。診斷為:頭痛,證屬肝氣郁遏,風(fēng)火上攻。治宜疏肝瀉火,通絡(luò)止痛,予與小柴胡湯加味:柴胡10g,黃芩12g,姜半夏9g,赤芍10g,僵蠶10g,夏枯草15g,川芎15g,白芷9g,生石膏30g,細(xì)辛12g,炙甘草6g。4劑。服上藥后頭痛減輕,守上方加香附10g又進(jìn)8劑。頭痛止后,囑其口服逍遙丸以善后。按三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)頭痛的范疇,病在少陽,《靈樞·經(jīng)脈》“三焦手少陽之脈,是動(dòng)則病耳聾……是主所生病者汗出,目銳眥痛,頰痛”。該患者于大怒之后發(fā)作頭疼,伴脅痛脈弦,為肝疏泄太過,木火循經(jīng)上竄,擾動(dòng)清空。“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之”,故治療以疏達(dá)肝氣,清透郁火為主,以小柴胡湯加減開郁散火,佐夏枯草清肝瀉火,加生石膏、僵蠶、川芎、白芷、細(xì)辛,取芎芷石膏湯之意,以疏風(fēng)清熱止痛,且其味辛,遵肝苦急,急食辛以散之,以辛補(bǔ)之之旨,取其辛散入肝,解郁止痛,故服藥后痛止。7診斷及治療方法黃某,男,52歲。于2003年5月11日初診。訴勞累后出現(xiàn)腰痛伴左下肢外側(cè)痛2個(gè)月余。患者系工人,久居濕地,負(fù)重遠(yuǎn)行;2個(gè)月前勞動(dòng)中突然出現(xiàn)腰痛,痛引左下肢,痛勢(shì)劇烈,不可轉(zhuǎn)側(cè),查腰部CT示:腰椎間盤突出。診斷為:腰椎間盤突出癥。在外院給予藥物封閉,并服止痛藥,后其痛暫止,然移時(shí)則疼痛如初,活動(dòng)時(shí)更甚;又經(jīng)針灸、牽引治療,收效甚微。前來就診時(shí)癥見:腰部酸痛,負(fù)重勞累后加劇,痛不可忍,不能轉(zhuǎn)側(cè),痛引左下肢且感麻木,伴神疲乏力,口苦心煩,舌黯紅苔薄白,脈弦。查體:第4、5腰椎間隙有壓痛,其左旁開1㎝處壓之有向左下肢的放射痛,直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)均陽性。中醫(yī)診斷為:腰腿痛。因其疼痛部位屬少陽經(jīng)循行所過,故用小柴胡湯加減:柴胡10g,黃芩12g,姜半夏9g,黨參9g,白芍10g,當(dāng)歸9g,川芎9g,制乳香9g,炮山甲10g,蜈蚣3條,川牛膝30g,炙甘草6g。6劑。服上藥后腰痛減輕,活動(dòng)無明顯受限,惟偶仍覺腰部酸沉。守上方加杜仲15g,再進(jìn)8劑,并囑其注意休息,勿過勞。按《靈樞·經(jīng)脈》“膽足少陽之脈……是主骨所生病者,……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前皆痛?！痹摶颊咛弁床课挥谧闵訇柦?jīng)循行路線相吻合,并見口苦、心煩、脈弦之證,遵“有是證用是藥”,“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”之旨,與小柴胡湯加味,以小柴胡湯疏利三焦,宣通內(nèi)外,調(diào)和少陽氣機(jī),佐白芍、當(dāng)歸、川芎、制乳香、炮山甲,以增強(qiáng)行血活血之功,入蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)止痛;諸藥相合使經(jīng)氣通利,血脈調(diào)和。故二診時(shí)諸癥大減,遂于原方中加入杜仲,以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。8急性卡他性東南角黃某,女,25歲,2003年5月3日初診。訴左耳悶脹,聽力減退8天。患者10天前外出時(shí)不慎受涼,出現(xiàn)發(fā)熱頭痛,鼻塞流涕,遂自服感冒沖劑。2日后忽覺左耳內(nèi)不適,有悶堵感,聽力下降,伴心煩口苦,不思食,微咳,咯白痰。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科診斷為“急性卡他性中耳炎”,予抗生素治療(具體用藥不詳),1周后效果不明顯,仍覺左耳悶脹,后經(jīng)人介紹前來就診?，F(xiàn)癥見:左耳悶脹,聽聲不清,伴耳鳴,胸中煩悶,口苦咽干,咯白痰,二便尚調(diào),舌黯苔薄黃,脈弦數(shù)。診斷為:耳脹。證屬邪郁少陽,循經(jīng)上犯,閉阻耳竅。治宜和解少陽,宣通耳竅,以小柴胡湯加減:柴胡10g,黃芩12g,姜半夏9g,蒼耳子10g,辛夷10g,白芷10g,川芎10g,蔓荊子10g,香附10g,車前草12g,炙甘草6g。4劑。服上方后耳悶明顯好轉(zhuǎn),胸悶、心煩口苦亦減輕,守上方繼服4劑,以鞏固療效。按“急性卡他性中耳炎”屬中醫(yī)耳脹的范疇,病位在耳,并與少陽經(jīng)相關(guān),《靈樞·經(jīng)脈》“三焦手少陽之脈……,是動(dòng)則病耳聾”?！端貑枴へ收撈贰吧訇栔?則暴聾頰腫而熱,脅痛”。該患者外感風(fēng)寒后未能及時(shí)表散,邪陷入里,少陽樞機(jī)不利,致相火循經(jīng)上擾,壅閉清道,故見耳脹;口苦咽干,脅痛,脈弦為少陽經(jīng)氣不疏之象,《證治匯補(bǔ)·耳病》“新病多熱,少陽陽明火盛也;舊聾多虛,少陰腎氣不足也”。故治療應(yīng)以清透郁火,宣通耳竅為主,予小柴胡湯,佐蒼耳子、辛夷、蔓荊子,取其辛散宣通滯氣,佐甘寒之車前草,入肝經(jīng)清熱利濕,使邪熱下行;諸藥相合則三焦通暢,氣機(jī)調(diào)和,耳脹得愈。9小柴胡湯,清透少陽郁熱以養(yǎng)清陽明之熱王某,女,12歲,于2003年9月12日初診。訴右耳下漫腫脹痛1周余?；颊?周前右側(cè)腮部腫脹疼痛,伴惡寒發(fā)熱,頭痛,在外院診斷為“流行性腮腺炎”,給予口服藥物并配合膏藥外敷,經(jīng)治療后癥狀未見明顯減輕,腮部仍脹痛,并妨礙飲食,遂前來就診。現(xiàn)癥見:右耳下漫腫脹痛,邊界不清,皮色如常,大小約4㎝×4㎝,堅(jiān)韌而有壓痛,捫之不熱,伴惡寒,煩躁,張口困難,妨礙進(jìn)食,小便短,大便秘結(jié),舌邊尖紅苔薄黃,脈弦而數(shù)急。診斷為:痄腮。證屬外感溫?zé)岫拘?蘊(yùn)結(jié)少陽,邪毒循經(jīng)外發(fā)。治宜清熱解毒,疏風(fēng)散腫,予小柴胡湯加減:柴胡10g,黃芩12g,姜半夏9g,生石膏20g,牛蒡子10g,薄荷10g,僵蠶10g,生大黃6g,蒲公英30g,生甘草6g。4劑。二診,服上方后腫塊減小,疼痛減輕,煩躁已除,能進(jìn)少量流質(zhì)飲食,守上方去薄荷、大黃再進(jìn)4劑;后腫痛基本消退,惟覺口干欲飲,予沙參麥門冬湯3劑。按痄腮屬中醫(yī)溫病的范疇,其主癥為腮頰腫脹疼痛,而腮頰又為陽明、少陽經(jīng)脈循行之部位,《素問·厥論》“少陽之厥,則暴聾頰腫而熱”,《傷寒論》“陽明中風(fēng)……耳前后腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯”。故取小柴胡湯以清透少陽郁熱,以石膏清陽明之熱,佐