肝功效檢查：異常成果的解讀本單元將協(xié)助您：識別不同類型的異常肝功效檢查成果根據(jù)常見的異常肝功效檢查成果進(jìn)行鑒別診療理解肝功效檢查在診療方面的局限性為含有異常肝功效檢查成果的患者選擇合理的進(jìn)一步檢查介紹測量肝病的血清標(biāo)志物，即普通所說的肝功效檢查(LFT)，已成為臨床常規(guī)檢查手段。LFT是健康查體的一部分。當(dāng)患者存在不明因素的癥狀時，需要進(jìn)行術(shù)前評定或作基線參考時，以及懷疑患有肝病時，即可采用這一檢查。因此，我們經(jīng)常需要解決沒有肝病而肝功效檢查成果異常的患者。盡管諸多肝功效異常的"健康"患者可能患有亞臨床型可治愈的肝病，但有超出二分之一的患者未能進(jìn)行徹底的檢查。1對的判讀LFT成果有助于明確診療，評定預(yù)后及指導(dǎo)治療。異常LFT成果的傳統(tǒng)定義是：以健康志愿受試者的LFT成果為基礎(chǔ)，取其較高的2.5%定為異常LFT成果。但是，由于諸多肝病為隱匿性的，這些健康受試者中的很大一部分人可能存在肝臟有關(guān)問題，只是沒有被診療出來，因此用他們的肝功效檢查成果制訂臨界值不一定精確。由此而言，用上述辦法制訂出的正常參考值可能會偏向病理水平，也就是說正常高值其實(shí)有可能是病理值。一項(xiàng)大樣本研究表明，對于肝功效檢查成果處在正常高值的表面上看健康的人群，其肝病死亡率明顯增加。2另外，8%的美國人雖未患明顯的肝臟疾病，但是他們卻存在因素不明的肝功效異常，這可能與肥胖造成脂肪肝患病率增加有關(guān)。3相反，諸多人即使肝功效檢查成果是正常的，但是可能患有重要的肝臟疾病（如丙型肝炎）。4常規(guī)血清肝功效檢查涉及下列項(xiàng)目：膽紅素白蛋白丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和／或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶總蛋白。能夠說，只有前兩者才是肝功效的實(shí)際標(biāo)志物。其它指標(biāo)反映的是肝臟或膽道的損傷程度。另外，這些指標(biāo)都不是肝臟所特有的，它們的升高也可能見于其它臟器病變。上述肝功效指標(biāo)分布在不同的肝細(xì)胞和其它臟器。因此，不同形式的肝功效檢查成果異常代表不同的疾病過程。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的明顯升高可見于下列臟器或組織發(fā)生病變時：肝臟（特別是肝細(xì)胞）心肌骨骼肌腎臟它們的升高可見于肝細(xì)胞性肝損傷以及其它細(xì)胞壞死性疾病，例如心肌梗死。普通而言，它們的極度升高（超出1000）僅可見于下列疾病：藥品性肝炎（特別是撲熱息痛中毒）急性病毒性肝炎（特別是甲型或乙型肝炎）缺血性肝炎重度急性本身免疫性肝炎（少見）。酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎（例如，乙型或丙型肝炎）以及脂肪肝的轉(zhuǎn)氨酶水平普通低于100。AST/ALT比值有助于鑒別酒精性和非酒精性脂肪肝。5

AST和血小板計數(shù)的比值是丙型肝炎肝纖維化嚴(yán)重程度的標(biāo)志物6（但是對于其它疾病，如酒精性肝病，它的用途并不大）。7(用于評價一段時間飲酒過量的指標(biāo)有γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、平均紅細(xì)胞容積、AST、AST/ALT比值，線粒體AST和糖類缺少性轉(zhuǎn)鐵蛋白。前四個指標(biāo)易于檢查且價格低廉，但乏敏感性和特異性，其它指標(biāo)雖價值較大但因檢測辦法學(xué)的缺點(diǎn)難于推廣。近來比較強(qiáng)調(diào)AST/ALT比值的鑒別診療作用，輕度非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病人ALT普通超出AST，當(dāng)NASH發(fā)展至肝硬化時，AST可明顯升高并超出ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT比值仍低于2。該比值低于1.3多提示為非酒精性，不不大于2則應(yīng)考慮為ALD。與其它活動性肝病相似，某些進(jìn)展期NAFLD患者血清轉(zhuǎn)氨酶并不增高，且抗糖尿病治療又可變化轉(zhuǎn)氨酶水平及其比值。因此，對于那些中檔度飲酒者，即使是諸項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測亦難分辨ALD與NAFLD。此時有必要戒酒一段時間后再重新評定肝病的病因。事實(shí)上，在嗜酒的肥胖個體中可發(fā)現(xiàn)ALD和NAFLD的并存現(xiàn)象。肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物重要分為間接和直接標(biāo)志物兩大類：前者涉及血清氨基轉(zhuǎn)移酶（如ALT、AST和GGT等）水平、凝血功效和血小板計數(shù)（PLT）等，能反映肝功效變化狀況；后者涉及膠原合成或降解產(chǎn)物、肝細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）糖蛋白和蛋白聚糖/葡萄糖胺聚糖，臨床應(yīng)用較多的有透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢNP）、Ⅰ和Ⅳ型膠原、層黏連蛋白（LN）。但它們無法精確反映肝纖維化程度，單項(xiàng)均不能作出抱負(fù)的肝纖維化診療。)堿性磷酸酶堿性磷酸酶重要來源于肝臟（多由膽管壁細(xì)胞或構(gòu)成膽小管的肝細(xì)胞膜分泌）和骨骼。膽汁淤積（經(jīng)常伴有γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的升高）或多個骨骼疾病（普通不伴有γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的升高）可造成堿性磷酸酶明顯升高。如果單純依靠γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶無法鑒別這兩類病因，則可采用同工酶法。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶重要分布于肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞。它的升高普通提示存在膽汁淤積，如果不伴有堿性磷酸酶的升高，則提示存在肝臟代酶誘導(dǎo)現(xiàn)象，普通見于長久或過分飲酒者或服用某些藥品時（如抗驚厥藥或利福平）。膽紅素膽紅素是血紅蛋白分解代的產(chǎn)物之一，它的升高可見于：溶血或外傷后造成膽紅素生成過多膽紅素結(jié)合水平下降（如Gilbert綜合征）肝細(xì)胞衰竭膽管阻塞。在其它肝功效指標(biāo)均正常的狀況下，非結(jié)合膽紅素升高提示存在溶血或Gilbert綜合征。膽紅素是一種強(qiáng)有力的慢性肝病預(yù)后指標(biāo)。8它可作為一種有用的預(yù)后指標(biāo)，評定患者與否需要肝移植。9白蛋白白蛋白在肝臟合成。盡管白蛋白減少提示肝臟合成功效嚴(yán)重受損，但它不是肝病的特異性指標(biāo)，其它疾病也可造成白蛋白急劇下降，如敗血癥。白蛋白的血清半衰期是20天，因此它不是急性肝損傷的有力指標(biāo)。但是，它有助于估測預(yù)后，并且可用于評定慢性肝病的合成功效，是一種良好的合成功效標(biāo)志物。89凝血酶原時間即使肝功效檢查項(xiàng)目中普通不涉及凝血酶原時間，但是當(dāng)排除維生素K缺少或吸取不良時（普通需要靜脈補(bǔ)充維生素K），凝血酶原時間即成為一種非常重要的慢性肝病預(yù)后指標(biāo)9。凝血酶原時間也是暴發(fā)性肝衰竭的早期預(yù)后指標(biāo)，含有重要意義。10學(xué)習(xí)小知識體檢非常重要。該患者存在腹水。腹水和肥胖通過視診即可鑒別，并且腹水患者的移動性濁音呈陽性。一名40歲女性出現(xiàn)疲倦12個月。她在酒吧當(dāng)侍者，她的飲酒量為：每七天兩天，每天大概喝2.5升啤酒。她沒有靜脈用藥史，近來也沒有出國旅行。她在基層診所接受了某些檢查，成果以下：膽紅素：8（正常圍：0-17μmol/l）堿性磷酸酶：135（正常圍：40-125μmol/l）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：522（正常圍：0-35μmol/l）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：64（正常圍：0-40μmol/l）總蛋白：90（正常圍：65-85μmol/l）白蛋白：44（正常圍：34-50μmol/l）甲肝IgM陰性乙肝e抗原和s抗原陰性丙型肝炎抗體陰性IgG25（正常圍：6.9-14μmol/l）IgA3（正常圍：0.88-4.1μmol/l）IgM2（正常圍：0.34-2.1μmol/l）有可能是下列哪一種肝臟疾病？YouranswerCorrectanswera酒精性肝病b乙型肝炎c丙型肝炎d原發(fā)性膽汁性肝硬化e本身免疫性肝炎酒精性肝病從患者的檢查成果看，不像是典型的酒精性肝病。在酒精性肝炎中，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶普通低于100IU/l，而IgA經(jīng)常升高。普通來講，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶也會升高。乙型肝炎乙型肝炎的血清標(biāo)志物呈陰性。在乙肝或HIV共同感染的早期，血清標(biāo)志物可覺得陰性，但是這非常少見，并且該患者的前驅(qū)癥狀持續(xù)時間很長，因此應(yīng)排除這一診療。丙型肝炎急性丙型肝炎非常少見，11并且IgG的特異性升高并不支持這一診療。原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種膽汁淤積性肝病，并且經(jīng)常伴有堿性磷酸酶的升高。本身免疫性肝炎該患者的肝功效檢查成果是肝炎的（以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高為主）典型體現(xiàn)，且IgG水平也有升高。如果沒有化驗(yàn)免疫球蛋白，則能夠用總蛋白減去白蛋白來計算免疫球蛋白的水平。另外一項(xiàng)非常重要的檢查是本身抗體檢測（抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體）。一名24歲醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)黃疸。他近來曾患胃腸炎，已經(jīng)痊愈，現(xiàn)無癥狀。他近來一種月未曾飲酒。他之前的飲酒量為：每七天5個晚上，每晚大概喝3升啤酒。他否認(rèn)外出旅游史、靜脈用藥史以及家族史。他在基層診所進(jìn)行了肝功效檢查，成果以下：膽紅素：36(0-17μmol/l)堿性磷酸酶：112(40-125IU/l)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：23(0-35IU/l)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：20(0-40IU/l)最可能的診療是什么？YouranswerCorrectanswera膽結(jié)石bGilbert綜合征c病毒型肝炎d本身免疫性肝炎e藥品誘導(dǎo)性肝炎膽結(jié)石這一年紀(jì)段男性普通不會出現(xiàn)無癥狀性膽結(jié)石。膽結(jié)石的肝功效檢查成果為：膽紅素水平升高，同時伴有堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的升高。Gilbert綜合征Gilbert綜合征是一種良性的常染色體隱性遺傳病，12是由于缺少膽紅素結(jié)合酶而造成的。它的患病率為總?cè)丝诘?%，普通沒有癥狀。在排除溶血的前提下，空腹血化驗(yàn)示非結(jié)合性膽紅素升高即可確診Gilbert綜合征。(Gilbert綜合征(消化科)又稱為體質(zhì)性肝功效不良性黃疸，屬一種較常見的遺傳性非結(jié)合膽紅素血癥，19Gilbert首先報告。Gilbert綜合征臨床體現(xiàn)特點(diǎn)為長久間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀。Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率大概為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，可因緊、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其它疾病而加重或誘發(fā)。普通狀況良好，多無明顯癥狀，黃疸加重可有乏力、消化不良、肝區(qū)不適等癥狀。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。血膽紅素波動在1～3mg/dl，高或低于此值也常看到。輕型普通不超出5mg/dl，重型可超出5mg/dl。病因：是指由于膽細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素(UCB)功效障礙及微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶局限性，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。診療根據(jù)：1.青少年發(fā)病，隨年紀(jì)增加，黃疸逐步減退，常有家族史；2.慢性重復(fù)發(fā)作性黃疸，疲勞、飲酒、感染或月經(jīng)期黃疸加重。3.苯巴比妥或?qū)吣芸墒裹S疸減輕或消退。4.血清非結(jié)合膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原含量正常。無顯性或隱性溶血性黃疸；5.肝功效實(shí)驗(yàn)、溴磺太鈉實(shí)驗(yàn)、肝臟活檢正常。輔助檢查：臨床上慣用的輔助檢查有饑餓實(shí)驗(yàn)（低熱量飲食實(shí)驗(yàn)），苯巴比妥實(shí)驗(yàn)，煙酸激發(fā)實(shí)驗(yàn)，口服利福平實(shí)驗(yàn)，肝臟穿刺。肝臟穿刺普通病理染色均正常，UGT的免疫組織化學(xué)染色都有減少。為確診增添了一種重要的客觀診療指標(biāo)。治療原則1.Gilbert綜合征預(yù)后良好，無需特殊治療；2.必要時可服用苯巴比妥有減少血膽紅素的作用。用藥原則膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥口服，有助于血膽紅素的減少。)病毒型肝炎沒有證據(jù)支持肝炎診療，由于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶處在正常水平。本身免疫性肝炎沒有證據(jù)支持肝炎診療，由于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶處在正常水平。藥品誘導(dǎo)性肝炎沒有證據(jù)支持肝炎診療，由于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶處在正常水平。一名50歲酒店老板因"黃疸2周"前來就診。他的飲酒量為：每天喝2瓶蘋果酒，已持續(xù)2年以上。他不存在其它的肝病危險因素，也沒有服用任何藥品。其血液化驗(yàn)成果以下所示：膽紅素：300(0-17μmol/l)堿性磷酸酶：145(40-125IU/l)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：60(0-35IU/l)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：130(0-35IU/l)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：300(0-40IU/l)凝血酶原時間：22（11-13秒）最可能的診療是什么？YouranswerCorrectanswera胰腺癌繼發(fā)的阻塞性黃疸b膽總管結(jié)石繼發(fā)的阻塞性黃疸c病毒型肝炎d酒精性肝炎e本身免疫性肝炎胰腺癌繼發(fā)的阻塞性黃疸阻塞性黃疸普通可造成堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶明顯升高。膽總管結(jié)石繼發(fā)的阻塞性黃疸阻塞性黃疸普通可造成堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶明顯升高。病毒型肝炎急性病毒性肝炎普通可造成丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。酒精性肝炎重度酒精性肝炎普通伴有黃疸和凝血障礙，以及堿性磷酸酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高。膽紅素和凝血酶原時間含有預(yù)后意義。當(dāng)血液化驗(yàn)成果提示預(yù)后不良時，可采用潑尼松龍或己酮可可堿治療酒精性肝炎。最常使用的預(yù)后評定辦法是鑒別函數(shù)值（也即Maddrey評分），13可根據(jù)膽紅素水平、凝血酶原時間以及Glasgow酒精性肝炎評分進(jìn)行計算14，其中Glasgow酒精性肝炎評分是根據(jù)年紀(jì)、白細(xì)胞計數(shù)、膽紅素、尿素以及凝血酶原時間計算出來的。本身免疫性肝炎本身免疫性肝炎普通可造成丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。學(xué)習(xí)小知識體檢非常重要。該患者存在蜘蛛痣，提示患有肝病。一名70歲男性出現(xiàn)體重減輕和尿頻。他平時不飲酒，既往身體健康，也未曾服用藥品。他在基層診所接受了某些檢查，成果以下：膽紅素：9(0-17μmol/l)堿性磷酸酶：636(40-125IU/l)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：36(0-35IU/l)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：35(0-40IU/l)最可能的診療是什么？YouranswerCorrectanswera原發(fā)性膽汁性肝硬化b膽結(jié)石c前列腺轉(zhuǎn)移癌d原發(fā)性硬化性膽管炎e抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征原發(fā)性膽汁性肝硬化男性極少出現(xiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化。由于患者的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶沒有升高，因此其堿性磷酸酶的升高提示存在骨骼疾病。膽結(jié)石患者的肝功效檢查成果不符合膽道梗阻的典型體現(xiàn)，由于γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶沒有升高。前列腺轉(zhuǎn)移癌γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶處在正常水平，提示堿性磷酸酶的升高與膽汁淤積無關(guān)。可造成堿性磷酸酶升高的骨骼疾病涉及：骨折Paget's病骨軟化癥腫瘤骨轉(zhuǎn)移。在不存在骨折的狀況下，堿性磷酸酯酶水平在骨髓瘤或骨質(zhì)疏松癥常不會升高。就這例患者而言，尿頻可能是由尿道梗阻或高鈣血癥引發(fā)的。(骨骼的Paget病是一種慢性骨瘤樣變性，可造成骨的膨脹、畸形、強(qiáng)度削弱，進(jìn)而形成骨痛，關(guān)節(jié)炎、畸形和骨折。Paget病的病因多認(rèn)為與慢性病毒感染有關(guān)，有家族史。診療多在40歲以上人群得出，男女性發(fā)病率差別不大，不同國度、民族的人群發(fā)病率不同。描述為畸形性骨炎，這是老年人群中第二常見的骨病變，僅次于骨質(zhì)疏松。本病能夠分為三期：首先是溶骨期：非典型破骨細(xì)胞的過分的骨質(zhì)吸取。之后第二期，混合期，即正常的成骨細(xì)胞遷移進(jìn)來并引發(fā)骨質(zhì)快速增生。新生骨是紊亂的，肥大、血供更豐富。終末期或硬化期，成骨細(xì)胞的活性占優(yōu)勢并形成增厚增大的硬化骨。)原發(fā)性硬化性膽管炎患者的肝功效檢查成果不符合硬化性膽管炎的典型體現(xiàn)，由于γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶沒有升高。抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征不會引發(fā)尿頻或γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。一名45歲IT經(jīng)理在進(jìn)行健康體檢時發(fā)現(xiàn)肝功效檢查成果異常。他每七天飲用兩瓶葡萄酒，無靜脈用藥史。在門診體檢時，他的體重指數(shù)為35。他沒有慢性肝病的體表標(biāo)志。他的肝功效檢查成果以下所示：膽紅素：12(0-17μmol/l)堿性磷酸酶：105(40-125IU/l)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：78(0-35IU/l)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：30(0-35IU/l)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：108(0-40IU/l)他的膽固醇水平升高。在下列述中，哪一項(xiàng)是對的的？YouranswerCorrectanswera這些異常成果并不嚴(yán)重，不需要進(jìn)一步檢查b該患者的AST/ALT比值提示存在酒精性肝病c該患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病d可能是丙型肝炎e肝活檢是必要的診療手段這些異常成果并不嚴(yán)重，不需要進(jìn)一步檢查諸多肝功效檢查成果存在輕度異常的患者看似健康，且不含有明顯的肝病危險因素，但往往患有重要的肝臟疾病（例如丙型肝炎）。對這類患者最少應(yīng)進(jìn)行下列檢查：乙型和丙型肝炎的血清學(xué)標(biāo)志物本身抗體鐵蛋白免疫球蛋白血清銅含量研究（如有可能）。該患者的AST/ALT比值提示存在酒精性肝病AST/ALT比值<0.8提示存在非酒精性肝病。5該患者的AST/ALT比值提示存在非酒精性肝病酒精性和非酒精性脂肪肝炎（脂肪肝）含有極其相似的臨床體現(xiàn)（涉及相似的肝功效異常、免疫球蛋白異常及肝組織學(xué)變化）。可根據(jù)AST/ALT比值的高低判斷肝病病因（比值>2，高值提示酒精性肝病，比值<1則提示非酒精性肝病）。中間值的意義不大。5可能是丙型肝炎丙型肝炎是待排除的疾病之一，但不是最可能的診療。在英國，丙型肝炎的患病率位于0.5%左右。肝活檢是必要的診療手段大多數(shù)非酒精性脂肪肝采用排除法進(jìn)行臨床診療。肝活檢有助于評定肝纖維化的分期，但是這位患者并不需要。如果通過血液篩查能排除其它類型的肝臟疾病（鐵蛋白、病毒標(biāo)志物、本身抗體、血清銅含量以及α1-抗胰蛋白酶均位于正常水平），即可認(rèn)為該患者患有非酒精性脂肪肝。

就該患者而言，他現(xiàn)在的狀況不會增加下述哪種疾病的發(fā)病風(fēng)險？YouranswerCorrectanswera糖尿病b高血壓c缺血性心臟病d隱源性肝硬化e藥品誘導(dǎo)性肝炎（如果患者開始接受降血脂治療）糖尿病非酒精性脂肪肝是代綜合征的一部分，可增加胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。15高血壓非酒精性脂肪肝是代綜合征的一部分，可增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險。15缺血性心臟病非酒精性脂肪肝是代綜合征的一部分，可增加血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。15隱源性肝硬化諸多隱源性肝硬化被歸由于非酒精性脂肪肝。肝硬化可造成體重減輕，因此當(dāng)進(jìn)行肝活檢時，肝脂肪變性可能已消失。16藥品誘導(dǎo)性肝炎（如果患者開始接受降血脂治療）與其它高脂血癥患者比較，非酒精性脂肪肝患者在接受他汀類治療時不會增加肝功效惡化的發(fā)生率。但是，服用他汀類藥品的患者應(yīng)隨時監(jiān)測肝功效變化。17學(xué)習(xí)小知識體檢非常重要。該患者存在虹膜Kayser-Fleisher環(huán)。發(fā)展到一定程度時用肉眼即可看到此環(huán)，但是淺環(huán)需要專用眼科儀器觀察。Kayser-Fleisher環(huán)是肝豆?fàn)詈俗冃缘捏w現(xiàn)之一。一名40歲女性因"疲倦感5年"前來就診。她是一名教師，偶然飲酒。她的肝功效檢查成果以下所示：膽紅素：14(0-17μmol/l)堿性磷酸酶：245(40-125IU/l)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：34(0-35IU/l)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：110(0-40IU/l)IgG：12(6.9-14IU/l)IgA：3(0.88-4.1IU/l)IgM：6.6(0.34-2.1IU/l)抗核抗體：陰性抗線粒體抗體：陽性(1:400)抗平滑肌抗體：陰性在下列述中，哪一項(xiàng)是對的的？YouranswerCorrectanswera超聲檢查有助于確診b她的疲倦不可能由肝病引發(fā)c本身免疫性肝炎是最可能的診療d原發(fā)性膽汁性肝硬化是最可能的診療e酒精性肝病是最可能的診療超聲檢查有助于確診超聲檢查是排除膽道梗阻的必需手段之一，但是該患者不可能患有這類疾病。她的疲倦不可能由肝病引發(fā)疲倦是原發(fā)性膽汁性肝硬化的常見癥狀之一。18本身免疫性肝炎是最可能的診療該患者沒有本身免疫性肝炎的典型體現(xiàn)，后者普通以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和IgG升高為主。本身免疫性肝炎極少出現(xiàn)抗線粒體抗體陽性，它普通與抗核抗體及抗平滑肌抗體有關(guān)。原發(fā)性膽汁性肝硬化是最可能的診療大多數(shù)原發(fā)性膽汁性肝硬化患者是因偶然發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶升高而確診的。IgM升高是它的典型體現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化的特性性三聯(lián)征涉及19：膽汁淤積性肝功效異常抗線粒體抗體呈陽性肝活檢示典型的組織學(xué)變化。酒精性肝病是最可能的診療該患者沒有酒精性肝病的典型體現(xiàn)，酒精性肝病普通伴有IgA的升高。抗線粒體抗體陽性不是酒精性肝病的特性。學(xué)習(xí)小知識請記住，急性HIV血清陽轉(zhuǎn)可造成傳染性單核細(xì)胞增多癥樣反映，并可伴有肝功效檢查成果異常。它也能夠造成淋巴細(xì)胞增多癥，并可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞（即使PaulBunell嗜異凝集實(shí)驗(yàn)呈陰性）。一名50女性剛剛接受完膽囊切除術(shù)。手術(shù)原來計劃在腹腔鏡下進(jìn)行，但因出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)。她在重癥治療病房住了兩天。她既往無重大疾病病史，但經(jīng)常飲酒，每七天飲酒相稱于35個單位酒精。手術(shù)前曾服用他汀類藥品，作為初級防止手段。手術(shù)前的肝功效檢查成果均正常。手術(shù)后第三天的肝功效檢查成果以下所示：膽紅素：30(0-17μmol/l)堿性磷酸酶：120(40-125IU/l)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：2034(0-35IU/l)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：950(0-35IU/l)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：400(0-40IU/l)患者的ALT和AST水平非常高，對此下列哪項(xiàng)述是對的的？YouranswerCorrectanswera缺血性肝炎是最可能的病因b病毒性肝炎是最可能的病因c化驗(yàn)成果出錯是最可能的因素d酒精性肝炎是最可能的病因e超聲檢查可能有助于確診缺血性肝炎是最可能的病因缺血性肝炎是造成ALT和AST明顯升高的最常見病因。就該患者而言，缺血性肝炎可能是由失血造成的。20病毒性肝炎是最可能的病因醫(yī)源性病毒性肝炎的潛伏期比較長。缺血性肝炎是造成ALT和AST明顯升高的最常見病因。就該患者而言，缺血性肝炎很可能是由失血造成的。20化驗(yàn)成果出錯是最可能的因素缺血性肝炎是造成ALT和AST明顯升高的最常見病因。就該患者而言，缺血性肝炎可能是由失血造成的。20酒精性肝炎是最可能的病因隱匿性酒精性肝病患者術(shù)后可出現(xiàn)失代償，但是不會造成如此高的ALT水平。超聲檢查可能有助于確診缺血性肝炎是造成ALT和AST明顯升高的最常見病因。20超聲檢查的成果可能靠近正常。學(xué)習(xí)小知識在英國，妊娠期肝功效檢查成果異常的最常見因素是先兆子癇。21其它常見病因涉及21：HELLP（溶血、肝酶升高和血小板減少）綜合征妊娠肝膽汁淤積癥原有的肝臟疾病要點(diǎn)肝功效檢查成果異常提示存在嚴(yán)重的肝臟疾病，即使患者平素健康且無明顯的癥狀如果肝功效檢查成果異常，應(yīng)進(jìn)行合理的檢查，以查明潛在的肝臟疾病。應(yīng)當(dāng)對肝功效檢查成果進(jìn)行全方面評定，以鑒別潛在的病因（例如鑒別骨骼疾病和膽汁淤積）ALT、AST及堿性磷酸酶普通不能指導(dǎo)預(yù)后膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間的異常可能提示疾病已進(jìn)入晚期脂肪肝普通伴有肝功效異常，是代綜合征的一部分。在臨床上，它與酒精性肝病很難分辨肝功效檢查成果升高不是他汀類藥品的禁忌癥。大型隊列研究表明，他汀類藥品對肝功效檢查異常患者或肝病患者含有較好的安全性

學(xué)習(xí)小知識堿性磷酸酶升高可見于：膽汁淤積性肝病以破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)為特性的骨病骨轉(zhuǎn)換期出現(xiàn)的生理性升高（如青春期），以及妊娠期胎盤分泌堿性磷酸酶意義未明的單克隆丙種球蛋白病不會造成堿性磷酸酶升高。堿性磷酸酶水平升高可見于多發(fā)性骨髓瘤伴病理性骨折時。如果肝功效檢查(LFT)成果位于正常圍之，則可排除下述哪一疾病？Pre-testanswerYouranswerCorrectanswera過分飲酒繼發(fā)的肝硬化bGilbert綜合征c慢性丙型肝炎感染d脂肪肝e缺血性肝炎重度缺血性肝炎可伴發(fā)轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高。肝硬化是病理診療，其診療根據(jù)是肝臟存在纖維肝結(jié)節(jié)。在肝硬化代償期，即使存在明顯的門脈高壓，但LFT成果仍可能正常。Gilbert綜合征可造成孤立性膽紅素升高，而膽紅素的升高呈間歇性，普通由饑餓等應(yīng)激狀況誘發(fā)。慢性丙型肝炎普通伴有間歇性的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高。大多數(shù)脂肪肝患者的肝功效檢查成果處在正常高值。酒精性脂肪肝炎（脂肪肝）與非酒精性脂肪肝炎(NASH)如何鑒別？Pre-testanswerYouranswerCorrectanswera血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高b天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的比值c免疫球蛋白水平升高d肝臟活檢組織學(xué)變化e堿性磷酸酶水平在常規(guī)檢查中，酒精性和非酒精性脂肪肝的臨床體現(xiàn)和組織學(xué)特性非常靠近，難以分辨。轉(zhuǎn)氨酶比值<1，則支持非酒精性脂肪肝，比值≥2，則極有可能是酒精性肝病。5酒精性和非酒精性脂肪肝均可造成γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。酒精性和非酒精性脂肪肝均可造成程度相似的免疫球蛋白水平升高。酒精性和非酒精性脂肪肝含有相似的肝臟活檢組織學(xué)變化。酒精性和非酒精性脂肪肝含有相似的堿性磷酸酶水平。下述哪種狀況不會造成血清堿性磷酸酶升高？Pre-testanswerYouranswerCorrectanswera膽總管結(jié)石b原發(fā)性膽汁性肝硬化c意義未明的單克隆丙種球蛋白病d正常妊娠ePaget's病意義未明的單克隆丙種球蛋白病不會造成堿性磷酸酶升高。堿性磷酸酶水平升高可見于多發(fā)性骨髓瘤伴病理性骨折時。膽汁淤積性性肝病和以破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)為特性的骨病可造成堿性磷酸酶升高，骨轉(zhuǎn)換（例如青春期）或妊娠（因胎盤分泌增多）可造成生理性堿性磷酸酶升高。您接診了一名33歲男性患者，他自感不適且出現(xiàn)黃疸3周。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，患者存在低熱和頸部淋巴結(jié)腫大。下列是他的化驗(yàn)成果：膽紅素：48(0-17μmol/l)堿性磷酸酶：118(40-125IU/l)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：188(0-35IU/l)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：170(0-35IU/l)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：62(0-40IU/l)血紅蛋白13.6g/l白細(xì)胞計數(shù)10.8x1012/l中性粒細(xì)胞4.6x1012/l嗜酸性粒細(xì)胞0.2x1012/l淋巴細(xì)胞5.8x1012/l嗜堿性細(xì)胞0.2x1012/l血小板196x109/l

血涂片偶然可見異型淋巴細(xì)胞PaulBunell嗜異凝集實(shí)驗(yàn)陰性

甲型肝炎IgG和IgM均呈陰性乙型肝炎表面抗原呈陰性丙型肝炎抗體呈陰性巨細(xì)胞病毒(CMV)IgM呈陰性巨細(xì)胞病毒(CMV)IgG呈陽性在下列述中，哪一項(xiàng)是對的的？Pre-testanswerYouranswerCorrectanswera肝臟超聲有助于確診b這有可能是肝豆?fàn)詈俗冃詂進(jìn)行HIV檢查可有助于診療d這有可能是急性CMV感染e這有可能是急性EBV感染急性HIV血清陽轉(zhuǎn)能夠造成傳染性單核細(xì)胞增多癥樣反映，因此應(yīng)考慮這一診療。諸多因素可造成HIV感染患者出現(xiàn)肝功效異常。其中涉及惡性腫瘤（如淋巴瘤或卡波濟(jì)肉瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時）、藥品中毒、合并乙型或丙型肝炎（因相似的風(fēng)險因素）或機(jī)會性感染（如胞鳥型分枝桿菌）。患者的肝功效檢查成果符合急性肝炎的特性。超聲檢查的成果可能正常。肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄍ栠d氏病）多見于年輕人，可造成急性肝炎，因此是待排除的疾病之一。但是，此患者不含有該疾病的典型特性，因此不支持這一診療。淋巴結(jié)增大和淋巴細(xì)胞增多不是急性肝豆?fàn)詈俗冃缘牡湫腕w現(xiàn)。它的典型特性涉及溶血和堿性磷酸酶水平減少。CMV可能會造成急性肝炎和非典型性淋巴細(xì)胞增多癥。該患者的CMV血清學(xué)檢查表明，他之前曾接觸過CMV，但并不存在急性感染（IgM呈陰性）。EBV可能會造成急性肝炎和非典型性淋巴細(xì)胞增多癥，但是這位患者的PaulBunell嗜異凝集實(shí)驗(yàn)呈陰性，因此不太可能是EBV感染。PaulBunell嗜異凝集實(shí)驗(yàn)可出現(xiàn)10%的假陰性率，但這重要見于10歲下列的小朋友。在下列述中，哪一項(xiàng)是對的的？Pre-testanswerYouranswerCorrectanswera肝功效檢查成果異常是他汀類藥品的禁忌癥b肝功效檢查成果異常不是他汀類藥品的禁忌癥非重度慢性肝病不是他汀類藥品的禁忌癥。另外，由于非酒精性脂肪肝是代綜合征（高脂血癥