成人手術后疼痛解決專家共識()中華醫學會麻醉學分會丁正年王祥瑞鄧小明馮藝米衛東江偉李天佐楊建軍吳新民閔蘇岳云祝勝美郭曲練徐建國（執筆人負責人）董海龍蔣宗濱薛張綱b5E2R。目錄一、手術后疼痛及對機體地影響二、疼痛地評定三、手術后疼痛地管理和監測四、慣用鎮痛藥品五、給藥途徑和給藥辦法一、手術后疼痛及對機體地影響（一）手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引發地不愉快感覺和情感體驗.根據疼痛地持續時間以及損傷組織地愈合時間，將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛.急性疼痛持續時間普通短于個月，常于手術創傷、組織損傷或某些疾病狀態有關；慢性疼痛為持續個月以上地疼痛，可在原發疾病或組織損傷愈合后持續存在.p1Ean。手術后疼痛（簡稱術后痛）是手術后即刻發生地急性疼痛，普通持續不超出天.在創傷大地胸科手術和需較長時間功效鍛煉地關節置換等手術，有時鎮痛需持續數周.術后痛是由于術后化學、機械或溫度變化刺激傷害感受器造成地炎性疼痛，屬傷害性疼痛.術后痛如果不能在早期被充足控制，則可能發展為慢性疼痛（，），其性質也可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛.神經病理性疼痛是由感覺神經受損，造成外周與中樞神經敏化所引發地疼痛.研究表明小至腹股溝疝修補術，大到體外循環等大手術，都可發生，多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續痛達六個月甚至數十年.DXDiT。形成地易發因素涉及：術前有長于個月地中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術；術中或術后損傷神經；采用放療、化療.其中最突出地因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁.RTCrp。（二）術后疼痛和病理生理術后疼痛是機體受到手術（組織損傷）后地一種反映，涉及生理、心理和行為上地一系列反映.雖有警示和制動，有助于創傷愈合地“好”作用，但不利影響更值得關注.有效地手術后疼痛治療，不僅減輕患者地痛苦，也有助于疾病地康復，有巨大地社會和經濟效益.5PCzV。、短期不利影響（）增加氧耗量：交感神經系統地興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響.（）對心血管功效地影響：心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞地危險性增加.jLBHr。（）對呼吸功效地影響：手術損傷后傷害性感受器地激活能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經地興奮脊髓反射性克制，引發術后肺功效減少，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛造成呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法去除呼吸道分泌物，造成術后肺部并發癥.xHAQX。（）對胃腸運動功效地影響：造成胃腸蠕動地減少和胃腸功效恢復地延遲；（）對泌尿系統功效地影響：尿道及膀胱肌運動力削弱，引發尿潴留.（）對骨骼肌肉系統地影響：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促發深靜脈血栓、甚至肺栓塞地發生.（）對神經內分泌系統地影響：神經內分泌應激反映增強，引發術后高凝狀態及中樞免疫性反映；交感神經興奮造成兒茶酚胺和分解代謝性激素地分泌增加，合成代謝性激素分泌減少.LDAYt。（）對心理情緒方面地影響：可造成焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過分敏感、挫折、沮喪；也可造成家眷恐慌、手足無措地感覺.Zzz6Z。（）睡眠障礙會產生心情和行為上地不良影響.、長久不利影響（）術后疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛地危險因素.（）術后長久疼痛（持續年以上）是心理、精神變化地風險因素.二、疼痛評定（一）疼痛強度評分法、視覺模擬評分法（，）一條長標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最激烈地疼痛”，患者根據疼痛地強度標定對應地位置.dvzfv。、數字等級評定定量表（，)用～數字地刻度標示出不同程度地疼痛強度等級，“”為無痛，“”為最激烈疼痛，下列為輕度痛（疼痛不影響睡眠），～為中度痛，以上為重度痛（疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒）.rqyn1。、語言等級評定量表（，）將描繪疼痛強度地詞匯通過口述體現為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛.、面部表情量表（）由六張從微笑或幸福直至流淚地不同表情地面部像形圖構成.這種辦法合用于交流困難，如小朋友、老年人、意識不清或不能用言語精確體現地患者，但易受情緒、環境等因素地影響（下圖）.Emxvx。（二）治療效果地評定應定時評價藥品或治療辦法療效和副反映，并據此作對應調節.在疼痛治療結束后應由患者評定滿意度.評定原則涉及：①評定靜息和運動時地疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才干確保患者術后軀體功效地最大恢復.②在疼痛未穩定控制時，應重復評定每次藥品和治療辦法干預后地效果.原則上靜脈給藥后～、口服用藥后，藥品達最大作用時應評定治療效果；對于患者應當理解無效按壓次數、與否謀求其它鎮痛藥品.③統計治療效果，涉及不良反映.④對突發地激烈疼痛，特別是生命體征變化（如低血壓、心動過速或發熱）應立刻評定，并對可能地切口裂開、感染、深靜脈血栓等狀況作出及時診療和治療.⑤疼痛治療結束時應由患者對醫護人解決疼痛地滿意度及對整體疼痛解決地滿意度分別做出評定.可采用評分或評分，“”為十分滿意.“”為不滿意.SixE2。作為術后鎮痛治療小組地一項常規工作，評定疼痛定時進行，如能繪制出疼痛緩和曲線，則可更加好統計患者地疼痛和鎮痛過程.6ewMy。三、術后疼痛地管理和監測（一）目的急性疼痛管理地目的有：①最大程度地鎮痛；②最小地不良反映；③最佳地軀體和心理功效；④改善患者生活質量，利于患者術后康復.kavU4。（二）管理模式和運作有效地術后鎮痛應由團體完畢，成立全院性或以麻醉為主，涉及外科以治醫師和護士參加地急性疼痛管理組（，）能有效提高術后鎮痛質量.工作范疇和目地涉及：①治療術后痛、創傷和分娩痛，評定和統計鎮痛效應，解決不良反映和鎮痛治療中地問題.②推廣術后鎮痛必要性地教育和疼痛評定辦法，即涉及團體人員地培養，也涉及患者教育.③提高手術病人地舒適度和滿意度.④減少術后并發癥.y6v3A。良好地術后疼痛管理是確保術后鎮痛效果地重要環節，在實施時應強調個體化治療.小組不僅要制訂鎮痛方略和辦法，還要貫徹其執行，檢查全部設功效，評定治療效果和副作用，按需作適宜調節，制作表格統計術后鎮痛辦法、藥品配方、給藥狀況、安靜和運動（如咳嗽、翻身、肢體功效鍛煉）時地疼痛評分（當或法）、鎮靜評分及有關不良反映.M2ub6。四、慣用鎮痛藥品（一）阿片類鎮痛藥即麻醉性鎮痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛地最慣用藥品.通過與外周中樞神經系統（脊髓及腦）阿片受體合發揮鎮痛作用.現在已證明地阿片類受體涉及μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體都與鎮痛有關.0YujC。阿片藥品種類多樣，根據鎮痛強度地不同可分為強阿片藥和弱阿片藥.在癌痛冶療時，根據世界衛生組織（）三階梯治療原則分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強阿片藥）.弱阿片藥或二階梯藥有可待因（）、雙氫可待因（）等，重要用于輕、中度急性疼痛鎮痛.強阿片藥品涉及嗎啡（）、芬太尼（）、哌替啶（）、舒芬太尼（）、羥考酮（）和氫嗎啡酮（）等，重要用于術后中、重度疼痛治療.激動拮抗藥布托啡諾（）、地佐辛（）、噴他佐辛（）等及部分激動藥丁丙諾酮（），重要用于術后中度痛地治療，也可作為多模式鎮痛地構成部分用于重度疼痛治療.地佐辛地作用機制雖有爭論，但普通認為仍屬于該類藥品.eUts8。、阿片類藥品地應用強效純激動阿片類藥品鎮痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，使用時應遵照能達成最大鎮痛和不產生難以忍受不良反映地原則.由于阿片類藥品地鎮痛作用和不良反映為劑量依賴和受體依賴，故倡導多模式鎮痛.sQsAE。、阿片類藥品常見副作用及解決阿片類藥地大多數副作用為劑量依賴性，除便秘外多數副作用在短期（～周）可耐受，但就術后短期痛而言，必須防治副作用.副作用解決原則是：①停藥或減少阿片類藥品用量；②治療副作用；③改用其它阿片類藥品（阿片輪轉）；④變化給藥途徑.GMsIa。（）惡心嘔吐：惡心嘔吐是術后最常見地不良反映，其防治辦法詳見《防治術后惡心嘔吐（）快捷指南》.（）呼吸克制：阿片類藥品造成呼吸變慢.術后較大劑量持續給藥、單次給藥后疼痛明顯減輕又未及時調節劑量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮靜劑地患者，易發生呼吸克制.呼吸頻率≤次分或<或出現淺呼吸，應視為呼吸克制，立刻予以治療.治療辦法涉及：立刻停止予以阿片類藥品，吸氧，強疼痛刺激，必要時建立人工氣道或機械通氣，靜脈注射納洛酮（根據呼吸克制地程度，每次～，直至吸頻率>次分或>，維持用量～μ··）.TIrRG。（）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恒量給藥時藥品效能減低，常以鎮痛藥作用時間縮短為首先體現.除便秘幾乎為終身不耐受副作用和瞳孔縮小為較長時間（個月以上）不耐受副作用以外，阿片類藥品地其它不良反映如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時間（～天）可耐受副作用.身體依賴為規律性給藥地患者，停藥或驟然減量造成停藥反映，體現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他癥狀、發熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等.鎮靜和作用于α腎上腺素能受體地可樂定是重要對癥治療藥品.精神依賴為強制性覓藥意愿和行為，將使用藥品視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀.7EqZc。（）瘙癢：賽庚啶（）地鎮靜作用較輕，是首選地抗組胺藥.第二代抗組藥氯雷他定作用時間長，也較常應用.小劑量丙泊酚（～）、小劑量給納洛酮或μ受體激動拮抗藥布托啡諾等以及昂丹司瓊慣用于治療瘙癢.lzq7I。（）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直重要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于快速靜脈予以阿片類藥品劃及長久使用嗎啡治療，特別是大劑量長久治療時.使用中樞性松馳藥，阿片受體拮抗藥可使之消除.zvpge。肌陣攣普通是輕度地和自限性地，在困倦和輕度睡眠狀態下更容易發作，偶有持續全身發作呈驚厥狀態.阿片受體拮抗藥對阿片類藥品引發地驚厥有拮抗作用，但對哌替啶地代謝產物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對哌替啶所引發地驚厥作用較弱.治療辦法涉及使用苯二氮類藥品、巴氯芬（）等.NrpoJ。（）鎮靜和認知功效障礙：輕度鎮靜常可發生.如出現不能喚醒或昏迷應視為過分鎮靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸克制地發生.1nowf。長時間大劑量使用阿片類藥品有可能造成認知功效減退，偶可出現譫妄，可予以氟哌利多～治療.（）縮瞳：μ受體和κ受體激動劑興奮眼神經副交感核()瞳孔縮小，長久使用阿片類藥品地患者可能發生耐受，但若增加劑量仍可體現為瞳孔縮小.應注意與高碳酸血癥和低氧血癥引發地瞳孔大小變化相鑒別.fjnFL。（）體溫下降：阿片類藥品可誘致血管擴張，變化下丘腦體溫調節機制而引發降溫作用.哌替啶、曲馬多或布托啡諾可克制或減輕全身麻醉后寒戰.tfnNh。（）免疫功效克制：強阿片類藥品可造成免疫功效克制，嚴重疼痛也造成免疫克制，但曲馬多，阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功效影響較小.HbmVN。（）便秘，耐受和精神依賴：是長久使用阿片類藥品可出現這類副作用，但在手術后鎮痛患者難以出現.（二）對乙酰氨基酚（）和非甾體類抗炎藥（，）、對乙酰氨基酚是慣用地解熱鎮痛藥，除有克制中樞地外，尚有克制下行地羥色胺（）能通路和克制中樞一氧化氮（）合成地作用.單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類（）或曲馬多()或藥品聯合應用，可發揮鎮痛相加或協同效應.慣用劑量為每口服～最大劑量不超出，聯合給藥或復方制劑日劑量不走過，否則可能引發嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死.V7l4j。、和選擇性２克制劑這類藥品含有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用，重要作用機制是克制環氧合酶（）和前列腺素（）析合成.對和作用地選擇性是其發揮不同藥理作用和引發不良反映地重要因素之一.原則上全部藥品均可用于可口服患者地術后輕、中度疼痛地鎮痛，或在術前、手術結束后作為多模式鎮痛地構成部分.在我國臨床上用于術后鎮痛地口服藥品重要有布洛芬（）、雙氯芬酸（）、美洛昔康（）、塞來昔布（）和氯諾昔康（）；注射藥品有氟比諾芬酯（）、帕瑞昔布（）、酮咯酸（）氯諾昔康等.慣用口服及注射劑量和作用時見表和表.83lcP。非選擇性克制體內全部前列腺素類物質生成，在克制炎性前列腺素發揮解熱鎮痛抗炎效應地同時，也克制了對生理功效有重要保護作用地前列腺素，由此可造成血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管副作用，其它副作用還涉及過敏反映及肝臟損害等.mZkkl。（）對血小板功效地影響：血小板上僅有受體，阿司匹林是高選擇性受體克制劑，造成血小板功效變化，可能加重術中出血傾向.其它藥品造成血小板可逆性變化，術前停藥即可恢復.但酮咯酸多次給藥后有蓄積作用，僅術晨停藥局限性以恢復凝血功效.選擇性克制藥不影響血小板功效.AVktR。（）對消化道地影響：普通而言，地消化道損害發生率高于選擇性克制藥，但術后～天內三期使用該類藥品地消化道并發癥危險性尚未擬定，長久使用克制藥亦可能影響腸愈合.ORjBn。（）對腎臟地影響：全部非選擇性和選擇性克制藥都影響腎功效，在脫水、低血容量等腎前性或腎實質性損害患者短時間用藥可能造成腎功效衰竭.2MiJT。（）對心血管轄地影響：和選性克制藥都可能通過而增加心血管風險，靜脈用藥普通不適宜超出～天.總之，長久大量使用該類藥品所產生地不良反映既與藥品特性有關，更與使用劑量、使用時間及與否有使用克制劑地危險因素有關（見表）.原則上，對含有危險因素地患者應謹慎考慮選這類藥品.gIiSp。克制劑都有“封頂”效應，故不應超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達成有效血藥濃度，應予以負荷量.氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥品聯合泵注給藥，維持有效藥品濃度.這類藥品地血漿蛋白結合率高，故不能同時使用兩種藥品；但同類藥品中，一種藥品效果不佳，可能另外一種藥品仍有較好作用.uEh0U。克制劑用于術后鎮痛地重要是指征是：①中小手術后鎮痛；②與阿片藥品或曲馬多聯合或多模式鎮痛用于大手術鎮痛，有明顯地節省阿片作用；③停用后，大手術殘留痛地鎮痛；④在創傷或疼痛發生前給藥咬牙注意做到全程鎮痛.IAg9q。（三）曲馬多（）曲馬多為中樞鎮痛藥，有兩種異構體：（）曲馬多和（）曲馬多.前者及其代謝產物（）去甲曲馬多（）是μ阿片受體地激動劑，兩者又分別克制中樞羥色胺和去甲腎上腺素地再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導地克制作用.兩種異構體地協同作用增強了鎮痛作用.WwghW。曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內、靜脈或皮下注射劑型.用于術后鎮痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相稱，與對乙酰氨基酚、克制劑合用效應相加或協同.asfps。術后鎮痛，曲馬多地推薦劑量是手術結束前分鐘靜脈注射～，術后患者自控鎮痛每小時劑量～，沖擊劑量不低于～，鎖定時間～.術中予以負荷量地目地是使血藥濃度在手術結束時已下降，從而減輕術后惡心、嘔吐等并發癥.重要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴地發生率低于阿片類藥品，副作用解決參見本文“阿片類藥品”部分.另外，鎮痛劑量地本品亦有防治術后寒戰地作用.ooeyY。（四）局部麻醉藥局部麻醉藥用于術后鎮痛治療重要通過椎管內用藥、區域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等三大類型.外周神經上有阿片受體，局麻藥與阿片類藥品聯合應用，可增效鎮痛作用并延長鎮痛時間.臨床上椎管內術后鎮痛常合并使用局部藥和阿片類藥品，發揮鎮痛協同作用并減少每種藥品地毒性；而在區域神經叢，外周神經干及局部浸潤時仍以單用局部麻醉藥這主.BkeGu。慣用于術后鎮痛和局部麻醉藥有：布比卡因（）、左旋布比卡因（）、羅哌卡因（）和氯普魯卡因（）.布比卡因作用時間長，價格低，廣泛用于術后鎮痛，但藥品過量易造成中樞神經系統和心臟毒性.左旋布比卡因地藥理藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因.羅哌卡因地明顯特點是“運動感覺分離”，即產生有效鎮痛地藥品濃度（～）對運動神經阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布卡因.氯普魯卡因起效快速，低濃度時有一定地“運動感覺分離”現象，用于蛛網膜下腔麻醉時應不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應低于.PgdO0。（五）其它氯胺酮是受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ、δ受體阻滯劑.靜脈注射小劑量氯胺酮（～）或術前口服普瑞巴林（；加巴噴丁～）對術后鎮痛和防止神經病理性疼痛形成有重要作用，同是可減少阿片類藥品用量，氯胺酮還能減少阿片類藥品地痛覺敏化.右旋氯胺酮鎮痛作用為消旋體地倍，且困倦、夢境、譫妄、嘔吐等副作用明顯少于消旋或左旋氯胺酮.3cdXw。五、給藥途徑和給藥方案（一）全身給藥、口服給藥合用于神志蘇醒地、非胃腸手術和術后胃腸功效良好患者地術后輕、中度疼痛地控制；大可在使用其它辦法（如靜脈）鎮痛后，以口服鎮痛作為延續；用作其它給藥途徑地補充（如預先鎮痛）或多模式鎮痛地組分.口服給藥有無創、使用方便、患者可自行服用地優點，但因肝腸“首過效應”以及有些藥品可與胃腸道受體結合，生物運用度不一.藥品起效較慢，調節劑量時既應考慮藥品地血液達峰時間，又要參考血漿蛋白結合率和組織分布容積.禁用于吞咽功效障礙（如頸部手術后）和腸梗阻患者.術后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用.h8c52。慣用口服藥品涉及對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞來昔布等，以及可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡地速釋和控、.緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥可酮地復合制劑.v4bdy。、皮下注射給藥和肌肉注射給藥合用于門診和短小手術后單次給藥，持續使用不超出～天.肌注給藥起效快于口服給藥.但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯，重復給藥易出現鎮痛盲區.皮下給藥雖有注射痛地不便，但可通過植入導管持續給藥地辦法減少單次用藥劑量，作為長久途徑，應用較之肌肉給藥更便捷.J0bm4。慣用藥品有（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮地注射劑.XVauA。、靜脈注射給藥（）單次或間斷靜脈注射給藥合用于門診手術和短小手術，但藥品血漿濃度峰谷比大，鎮痛效應不穩定，對術后持續痛苦者，需準時給藥.對靜脈有刺激地藥品，靜脈炎為常見并發癥.慣用藥品有、曲馬多、阿片類藥品（涉及激動藥和激動拮抗藥）地注射劑.bR9C6。（）持續靜脈注射給藥普通先給負荷量，阿片類藥品最佳以小量分次注入地方式，滴定至適宜劑量，牽連到鎮痛效應后，以維持量維持鎮痛作用.由于術后不同狀態疼痛閾值變化，藥品恒量輸注地效應不易預測，更主張使用病人自控辦法，達成持續鎮痛和快速制止暴發痛.pN9LB。（二）局部給藥局部予以局麻藥涉及三種辦法：切口局部浸潤、外周經阻滯和椎管內給藥.采用單獨局部給藥或局部給藥聯合（或阿片類藥品）地多模式鎮痛可減少或避免阿片類藥品地不良反映，是四肢或軀體部位手術后重要地鎮痛辦法.DJ8T7。、切口局部浸潤局部浸潤簡樸易行，合用于淺表或小切口手術如闌尾切除術、疝修補術、膝關節鏡檢查術等，在胸外、腹外、婦產科和泌尿外科手術后應用也有增多趨勢.長效局麻藥切口浸潤或將導管埋于皮下、筋膜下，可達成局部長時間鎮痛效果且減少全身鎮痛藥用量.局麻藥中加入阿片類藥品，可增強鎮痛作用并延長鎮痛時間.局部浸潤推薦方案見表.QF81D。、外周神經阻滯合用于對應神經叢、神經干支配區域地術后鎮痛.例如肋間神經阻滯、上肢神經阻滯（臂叢）、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯（腰叢、股神經、坐骨神經和腘神經）等，由于病人可保持蘇醒，對呼吸、循環功效影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功效代償不良者.使用導管留置持續給藥，能夠獲得長時間地鎮痛效果.單次或通過導管持續給藥阻滯感覺神經（如大腿下和膝關節手術采用股神經阻滯本民合全身鎮痛藥）可達成蘇醒和和運動鎮痛地目地.神經電刺激器和超聲引導下地神經阻滯術可提高導管留置地精確性.具體慣用方示見表.4B7a9。、硬脊膜外腔給藥其優點是：不影響神志和病情觀察，鎮痛完善，也可做到不影響運動和其它感覺功效，尤適于胸及上腹部手術后鎮痛.地手術后３～脊髓節段阻滯，不僅鎮痛效果確實，還可改善冠狀動脈血液量，減慢心率，有助于糾正心肌缺血.腹部手術后硬膜外腔鎮痛與靜脈鎮痛相比并無明顯優勢，可能造成胸部和下肢血管代償性收縮，但也有改善腸道血液，利于腸蠕動和腸功效恢復地優點.術后下肢硬膜外腔鎮痛，深靜脈血栓地發生率較低.但不應用于使用小分子肝素等抗凝患者.ix6iF。術后硬膜外鎮痛過去均采用單一局麻藥，如羅哌卡因和布比卡因，但所需藥品濃度較高，造成運動麻痹為其缺點.單純使用～嗎啡硬膜外鎮痛起效慢，可能帶來延遲性呼吸克制，加之作用時間長（以上），調節劑量不易，已較少使用.wt6qb。局麻藥中加入高脂溶性阿片類藥品（如舒芬太尼）不僅可達成鎮痛地協同作用，還可減少這兩類藥品地副作用，是現在最慣用和配伍，多以病人自控方式給藥.Kp5zH。（三）病人自控鎮痛（，）含有起效較快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、可通過沖擊（彈丸）劑量及時控制暴發痛，前有用藥個體化、療效與副作用比值大、患者滿意度高等優點，是現在術后鎮痛最慣用和最抱負地辦法，合用于手術后中到重度疼痛.Yl4Hd。、慣用參數需設立負荷劑量（）：術后立刻予以，藥品需起效快，阿片類藥品最佳以小量分次地方式予以，達成滴定劑量目地.手術后鎮痛劑量應即能避免術后出現鎮痛空白期，又不影響術后蘇醒和拔除氣管導管.也可術前使用作用時間長地鎮痛藥品，起超前鎮痛和覆蓋手術后即刻痛地作用.ch4PJ。持續劑量（）或背景劑量（）：確保術后達成穩定地、持續地鎮痛效果.靜脈時，對芬太尼等脂容性高、蓄積作用強地藥品應當不用恒定地背景劑量或僅用低劑量；qd3Yf。單次注射劑量（）：使用速效藥品，快速制止暴發痛.普通沖擊劑量相稱于日劑量地～；鎖定時間（）：確保在予以第一次沖擊劑量達成最大使用后，才干予以第二次劑量，避免藥品中毒.有地鎮痛泵設定限量（如嗎啡～），限量等.E836L。地鎮痛效果與否良好，以與否達成最大鎮痛作用、最小副作用來評定.涉及：～，鎮靜評分～，無明顯運動阻滯.副作用輕微或缺如，泵有效按壓總按壓比值靠近，沒有采用其它鎮痛藥品，患者評價滿意度高.S42eh。、慣用給藥途徑根據不同給藥途徑分為：靜脈（）、硬膜外（）、皮下（）和外周神經阻滯（）.（）采用地重要鎮痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛）和曲馬多.在急性傷害性疼痛阿片類藥品地強度有相對效價比：哌替啶≈曲馬多≈嗎啡≈阿芬太尼≈芬太尼≈舒芬太尼≈羥考酮≈布托啡諾≈地佐辛.慣用藥品地推薦方案見表.501nN。有封頂效應，且不適合于分次給藥.但阿片類藥品應分次予以負荷劑量，給藥后應觀察～，并酌情重復此量至評分<分.jW1vi。（）合用于術后中、重度疼痛.常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因和等局麻藥復合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥品（見表）.xS0DO。舒芬太尼～μ與～羅哌卡因或～布比卡因全劑能達成鎮痛而不影不響運動功效，最適合于分娩鎮痛和需功效鍛煉地下肢手術.LOZMk。（）合用于靜脈穿刺困難地病人.藥品在皮下可能有存留，如阿片類藥品生物運用度約為靜脈給藥地％.起效慢于靜脈給藥，鎮痛效果與相似，如采用留置管應注意可能發生導管堵塞或感染.慣用藥品為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡.哌替啶含有組織刺激性不適宜用于.ZKZUQ。（）神經叢或神經干留置導管采用持續給藥.慣用局度麻藥及用量見表.（四）多模式鎮痛（）迄今為止，尚無任何藥品能有效地制止重度疼痛又不產生副作用.多模式鎮痛是指聯合使用作用機制不同地鎮痛藥品或鎮痛辦法，由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或協同，同時每種藥品地劑量減小，副作用對應減少，從而達成最大地效應副作用比，是最常見地術后鎮痛方式.在胸、腹等創傷大地手術，多模式鎮痛是術后鎮痛地首選治療辦法，基礎用藥為阿片類藥品和（或對乙酰氨基酚）.dGY2m。、鎮痛藥品地聯合應用重要涉及①阿片類藥品或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合.對乙酰氨基酚地每日量～，可節儉阿片類藥品～.②對乙酰氨基酚和聯合，兩者各使用常規劑量地，可發揮鎮痛協同作用.③阿片類或曲馬多與聯合，在大手術后使用常規劑量地可節儉阿片類藥品～，特別是可能達成患者蘇醒狀態下地良好鎮痛.術前使用在腦脊液中濃度較高地２克制劑（如帕瑞昔布）可發揮抗炎、克制中樞和外周敏化作用，并可能減少術后疼痛轉化成慢性疼痛地發生率.④阿片類藥品與局麻藥聯合用于.⑤氯胺酮（特別右旋氯酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類藥品聯合應用，偶然可使用三各作用機制不同地藥品實施多靶點鎮痛.rCYbS。、鎮痛辦法地聯合應用重要指局部麻醉藥切口浸潤、區域阻滯或神經干阻滯與全身性鎮痛藥（或曲馬多或阿片類）地聯合應用.患者鎮痛藥地需要量明顯減少，疼痛評分減低，藥品地不良反映發生率低.FyXjo。、根據不同類型手術術后預期地疼痛強度實施多模式鎮痛方案（表）.（五）物殊患者術后鎮痛、老年患者術后鎮痛據統計我國歲以上老年手術患者，已占全部手術地甚至以上.老年人術后鎮痛特點涉及：（）隨著增齡，人體各臟器老化、功效減退，影響老年人藥品代謝和藥效地因素涉及心輸出量下降、肌肉比率減少、脂肪比率增加、腦血流和組織容積減低、肝腎功效減退，如合并血漿白蛋白減低，更造成游離藥品濃度增加，峰濃度易升高，藥效增強，對血漿蛋白結合力高地非甾類消炎藥和舒芬太尼更為明顯.故藥品劑量在老人原則上應減低～以上，用藥間隔應適宜延長.TuWrU。（）老年人常合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易造成心血管不良事件和呼吸克制.（）老年人可能同時服用多個藥品，更易發生藥品互相作用而變化藥效，使藥品地反映難于精確預測.（）應盡量避免使用有活性代謝產物地藥品.芬太尼、舒芬太尼、羥考酮和氫可酮幾乎有產生活性代謝產物，可安全用于中檔下列肝功效損害地老年患者；曲馬多和激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛等呼吸克制作用輕微，但應注意過分鎮靜可能造成呼吸道不暢通；嗎啡療效確切，其代謝產物雖有活性，但作用易于預測，短時間使用不產生鎮痛耐受，仍可安全應用于老年患者.7qWAq。（）老年鎮痛必須有更精確地個體化鎮痛方案和更嚴密地監測，靜脈注藥時應采用緩慢地速度推注，注藥后應有嚴密監測，應注旨在達成抱負鎮痛效果同時，盡量減低副作用.老年患者使用阿片類要藥品更易于發生呼吸克制.llVIW。（）老年是非甾體消炎藥地危險因素，即使短期使用也易造成心肌缺血、高血壓難于控制、腎功效損害和出血等不良反映，使用時需謹慎權衡治療作用和不良反映，應酌情減低劑量.yhUQs。、肝功效障礙患者地術后鎮痛肝臟是眾多藥品代謝地重要器官.藥品在肝臟生物轉化重要經相氧化、還原、水解和相酶促、結合反映，而形成易溶于水地復合物，經膽汗或腎臟排出.相反映重要通過細胞色素家族（）實現.、、是肝臟中最要地酶.、以及有遺傳多態性，可為強代謝型、弱代謝型我超代謝型.各型在不同種族間分布有差別，弱代謝在亞洲黃種人中不到，但在白種人中為～，黑種人為.MdUZY。對肝地功效璋礙患者地術后鎮痛，既要考慮到肝功效障礙對鎮痛藥品地藥效學和藥動學發生影響，也要考慮到藥品與否會加重肝損害.09T7t。（）肝損害患者阿片藥地去除率下降，半衰期延長，表觀分布容積不變，用藥量應酌情減低和用藥間隔時間應延長，對血漿蛋白濃度減少地患者更應注意藥效地變化.肝功效障礙分級有助于作為調節藥品劑量地參考.e5TfZ。（）可待因約經轉化為嗎啡，氫可酮也經此酶轉化為氫嗎啡酮.若為弱代謝型，則此種轉化和鎮痛作用均不能實現.、、等參加了哌替啶代謝，西咪替丁等酶克制藥可增強哌替啶地作用.嗎啡約被代謝為葡萄糖醛酸嗎啡，極少量以原型從腎臟排出，西咪替丁等酶克制藥可增強嗎啡地鎮痛作用和副作用，吸煙者嗎啡作用則減低.舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼也經肝臟酶代謝，舒芬太尼去除率高.代謝重要取決于肝血流；阿芬太尼去除率較低，代謝更受克制藥或激動藥地影響.s1Sov。（）多數環氧化酶克制藥經由代謝，肝功效損害患者這類藥品地作用會增強.另外，藥品也影響活性，如塞來昔布克制代謝美托洛爾等藥，使后者血藥深度增高.GXRw1。（）某些鎮痛藥可能造成肝毒性，并且個體間易感性差別很大，也要考慮到宿主和環境因素.對乙酰氨基酚完全經肝代謝，在健康人和常規劑量范疇幾乎不產生肝毒性，但過量用藥時，因其少量代謝產物可造成劑量有關地肝毒性，可快速演變為肝功效衰竭.其它藥因免疫或代謝介導，長久用藥可能有～地患者肝酶輕度增高，停藥后可恢復.UTREx。、腎功效障礙患者地術后鎮痛腎功效障礙患者地術后鎮痛重要應考慮腎功效障礙時藥品代謝和藥效地變化，藥品與否造成腎功效損害以及透析和血液濾過對藥效地影響.8PQN3。（）終末期腎損害患者常有血漿蛋白減低而影響藥效，特別