肝癌患者的圍手術期護理

【摘要】目的探討肝癌患者圍手術期護理，減少術后并發癥的發生和病死率。方法對我院2008年以來36例肝癌患者圍手術期護理進行回顧性分析。結果15例發生并發癥。結論圍手術期的護理中，術前應進行必要的心理輔導，術后應進行嚴密監護，密切觀察病情變化，做好各種引流管的護理，才能減少和及時發現各種并發癥，降低患者病死率。

【關鍵詞】肝癌圍手術期護理

原發性肝癌（簡稱肝癌）是我國和某些亞非地區常見癌癥，任何年齡均可罹患，男性多于見女性，為5-11：1，肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、飲水污染、煙酒、肥胖等是其發病原因。肝癌早期可無癥狀，一旦出現明顯癥狀，約有1／3已屬晚期，主要臨床表現有肝區脹痛（飯后為甚），厭食，肝大，右上腹有腫塊，不明原因的消瘦、腹脹、腹瀉、間斷性發熱、乏力等［1］…。圍手術期是指從患者需手術治療住院到出院時為止的期限，是手術醫療服務的核心環節，是手術醫療服務質量管理的關鍵所在。圍手術期處理貫穿以手術治療為中心的術前、術中和術后的整體過程之中，包括術前的明確診斷，并存病的檢查和處理，營養代謝支持，感染的防治，輸血準備，麻醉和術式選擇；術中的麻醉管理，監測和意外情況防治；術后的生命體征和重要臟器功能維護，預防或治療用抗生素，并存病的處理，并發癥防治以及切口引流管的處理等。

手術切除是原發性肝癌(肝癌)治療首選的和唯一可望獲得治愈的手段［2］，文獻報道其并發癥發生率在40.2％～55.5％，手術風險較高。在我國，肝癌患者大多數有慢性肝病史，合并肝硬化者高達85％以上，手術后更易出現并發癥。因此要想延長肝癌患者的生存期，除了醫生的手術技巧之外，圍手術期護理顯得尤為重要。

1、臨床資料

我院自2008年至今有36例肝癌手術患者，男31例，女5例；年齡最大69歲，最小32歲，平均45.7歲。其中：肝細胞癌35例，膽管細胞癌1例。術后發生并發癥15例，其中：術后大出血（≥3000ml）1例、術后中等量胸水（≥400ml）4例，肝功能衰竭2例，膽汁瘺2例，切口裂開2例，術后感染4例，除1例因肝功能衰竭死亡外，其余均得以治愈。

2、肝癌術后并發癥及其原因分析

2.1術后大出血本組有1例患者術后大出血，患者腹腔引流管持續引出鮮紅色血液，1小時后量約600ml，患者出現面色蒼白，大汗淋漓，脈搏細速，血壓下降、煩躁等休克癥狀。醫生考慮為術后大出血，立即予以輸血等對癥治療，并再次手術，術中證實為創面滲血。術后24h內最易發生大出血，與肝臟血管豐富，創面容易滲血或出血，結扎線頭脫落及病人凝血功能不全有關。

2.2胸腔積液本組發生中等量胸水4例，患者術后出現胸悶、呼吸困難，心電監護結合血氣分析提示血氧飽和度及氧分壓較低。胸腔積液多發生在肝葉切除術后患者，其原因有以下幾點：①合并肝硬化，術后肝功能不良、低蛋白血癥是主要原因；②大多數肝癌患者，術中需要離斷肝周圍韌帶，暴露右肝膈面裸區，使右側膈肌缺少一層漿膜，在胸腔負壓條件下，液體被吸入胸腔，形成胸腔積液。③肝葉切除時，含有膽汁的創面滲血課刺激胸膜，導致胸水。4例患者經胸腔穿刺抽液或閉式引流和加強全身支持療如輸血或人血白蛋白后好轉。

2.3肝功能衰竭本組發生2例，均為肝癌合并肝硬化病人，均為右側巨大肝癌不規則切除術，術中均發生大出血，阻斷肝門時間均超過40分鐘。1例患者術后出現黃疸并肝功能進行性損害，于術后2周死亡。另1例術后6d出現大量腹水，合并輕度精神癥狀，經積極護肝對癥治療，病人好轉出院。肝功能衰竭是巨大肝癌及肝葉切除后主要并發癥和死亡原因［3］，此類病人多合并有慢性活動性肝炎或中重度肝硬化，肝儲備能力差，肝葉切除多或術中大出血、低血壓以及肝門阻斷時間過長引起肝細胞缺氧、壞死，導致肝功能衰竭。

2.4膽汁瘺本組發生2例，其原因為術中肝切緣結扎不徹底或切緣肝組織壞死致膽管暴露、結扎線脫落等原因引起。2例患者經長時間充分引流后恢復。

2.5膈下膿腫、術后感染本組4例出現感染，2例膈下膿腫，2例呼吸道感染。恐懼心理和機體的防御機能低下，尤其肝癌術后，在有些患者特別敏感［1］。膈下膿腫是因為肝切除創面大，分離廣，創腔滲液多，特別是合并有膽汁瘺，術后引流不充分、及時合并感染而致。呼吸道感染多是因患者長時間臥床，懼怕切口疼痛不敢咳痰以及合并胸腔積液所致。4例患者經積極處理后感染均得到控制。

2.6切口裂開本組發生2例。切口裂開的因素大體有以下幾種可能：①低蛋白血癥或腹水、腹脹、合并呼吸道感染劇烈咳嗽等導致切口張力的增加，使切口裂開；②手術切口較大，發生感染影響切口愈合，從而促使切口裂開；③術后并發膽汁瘺或腹膜炎，可引起繼發切口污染致切口裂開。2例患者經再次縫合，減張縫合延期拆線后好轉。

3、并發癥的護理

3.1術后大出血的護理:(1)術后給予心電監護，24h內應嚴密觀察腹腔引流管引流情況、切口滲血以及尿量等情況，0.5-1h測血壓及脈搏1次；（2）保持引流管通暢，每小時引流量超過200ml或者8h超過400ml以上，應及時報告醫生處理；每24h內擠壓引流管4-6次，以防止引流管堵塞；術后3d內嚴密觀察并記錄腹腔引流管的引流量以及引流液體顏色的變化，（3）每天觀察記錄病人生命體征，特別注意血壓和脈搏的變化情況。（4）患者輸血時，應嚴密觀察有輸血反應，避免輸入庫血過快，以致心臟突然降溫引起室顫；輸血量在1000ml以上時，可加用10％葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射。

3.2胸腔積液的護理:(1)患者若出現氣促、胸痛、心慌、發熱等癥狀應警惕是否發生胸腔積液，及時向醫生匯報（2）配合醫生行胸腔穿刺抽液或閉式引流，密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，做好胸腔引流管的護理，防止引流管賭賽和氣胸的發生。

3.3肝功能衰竭的護理：（1）及早發現肝性腦病先兆，其臨床表現有表情淡漠、煩躁不安、多語、嗜睡等，同時向醫生匯報，密切觀察病人神經精神癥狀、黃疸有無加深。(2)術后注意提高血氧濃度（持續給氧3-4d：流量3-5l/min），增加肝細胞的供氧量，利于肝細胞的再生和修復；（3）準確記錄患者24h出入量，注意血氨的測定；（4）提醒患者保持大便通暢，預防便秘，對術后3d仍未排便者，予以灌腸，防止血氨增加。

3.4膽汁瘺的護理：（1）發生膽汁瘺，患者可有腹膜刺激癥狀，及時報告醫生，盡早處理；（2）嚴密觀察并記錄腹腔膽汁引流的量、色，注意擠壓引流管，保持其通暢；（3）遵醫囑加強抗炎及全身支持治療。

3.5膈下膿腫的及呼吸道感染的護理：（1）術后應經常協助患者翻身，輕叩其背部，鼓勵患者早期下床活動，指導病人有效咳嗽，及時清楚呼吸道分泌物，必要時予氧氣霧化吸入；（2）確保膈下引流通暢有效，注意觀察引流液性狀，了解有無膈下感染的癥狀，如患者出現右上腹或右季肋區疼痛、體溫升高、白細胞計數升高等，應報告醫生，警惕膈下膿腫的發生；（3）對置有導尿管患者，每天清潔尿道口2次，并定期更換尿管，定時作膀胱沖洗，防止泌尿道逆行感染；（4）做好消毒隔離，避免醫院交叉感染。

3.6切開裂開的護理：（1）觀察切口有無紅、腫、熱、痛及炎性分泌物，如發現異常，報告醫生；（2）勤換藥，嚴格無菌操作。

4、術前及術后患者心理護理

隨著醫學的發展，護理心理學在臨床中的應用顯得越來越重要。

有報道稱70%-80%的肝癌病人有心理障礙，主要表現為抑郁、焦慮、煩躁、恐懼等。除了癌細胞，心理因素正成為扼殺腫瘤病人生命的一個重要因素。心理障礙與癌病惡性度和病人心理素質相關。病人患了癌癥，臨床治療僅是一個方面，更重要的在于克服不良心理，構筑起抗癌的心理防線，這對強化自身免疫力，阻止和延緩病程的進展至關重要。大量事實表明，肝癌患者保持樂觀的生活態度，樹立戰勝疾病的信心，堅信自己的康復能力，是克服癌魔的首要前提。護士應同情病人，同時和患者家屬積極溝通，共同合作，給予病人安慰，鼓勵病人積極接受治療，以免耽誤病情，并強調心理對病情的作用，鼓勵患者以積極的心態接受治療。在言語上應親切耐心，關懷和體諒，語氣溫和，交談時要認真傾聽，不隨意打斷，并注意觀察病情，了解思想，接受合理建議。在交談過程中，要注意保護性語言，對病人的診斷、治療及預后，要嚴謹，要有科學依據，切不可主觀武斷，胡亂猜想。

綜上所述，肝癌切除術后并發癥發生率較高，除了醫生把握好手術適應證和術式選擇外，護士在護理上要嚴密觀察患者病情變化，做好各種引流管的護理及相關知識宣教，對各種并發癥要有充分的預見和警惕，只有這樣才能大大提高肝癌手術病人的治療效果和生存質量。

參考文獻

［1］顧海濤，石欣．腹腔鏡肝切除術在肝癌治療中的應用與評價［j］中國微創外科雜志，2010(2)：176～180