—醫(yī)療質(zhì)量安全年活動實施方案為進一步強化醫(yī)院管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)醫(yī)院研討確定，20XX年在全院開展以改善服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為主題的醫(yī)療質(zhì)量安全年活動，現(xiàn)就有關事項通知如下，請認真抓好落實。一、指導思想以十八大精神為指導，以改善服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為主題，貫徹落實《二級綜合醫(yī)院評審標準（20XX版）實施細則》，堅持以人為本、以病人為中心，為群眾提供安全、有效、便利、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設和內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民群眾健康和生命安全，促進醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)健康發(fā)展。二、活動范圍全院各臨床、醫(yī)技、職能科室。三、活動目標通過開展醫(yī)療質(zhì)量安全年活動，到達標準醫(yī)療行為，改進醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，強化安全意識，構建和諧醫(yī)患關系，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，全面促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標。四、組織領導為扎實開展醫(yī)療質(zhì)量安全年活動，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量安全年活動領導小組：組長：成員：辦公室設在醫(yī)務處，辦公室主任各科要進一步落實工作措施，明確工作目標，分階段、有重點地開展工作，并做好各階段的經(jīng)驗總結，建立健全長效機制，堅固樹立以病人為中心的服務理念，結合各科室實際，創(chuàng)新機制，創(chuàng)新方法，全面標準執(zhí)業(yè)行為。五、活動主要內(nèi)容（一）依法執(zhí)業(yè)，強化有關醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的執(zhí)行力度。嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫根本標準》等相關法律法規(guī)、標準。強化相關法律學問的宣傳和培訓，做到嚴格依法執(zhí)業(yè)，杜絕超范圍執(zhí)業(yè)，認真履行醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報告制度，嚴格各個崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，從而使全院干部職工從思想上認識安全醫(yī)療、安全生產(chǎn)的重要性，在行動上聽從安全管理，參與安全管理。各科室針對實際情況，查擺缺乏，分析原因，制定落實整改措施，消退各科擔心全因素，切實履行崗位責任制，以保證患者平安、員工平安、醫(yī)院平安。（二）嚴格基礎質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，合理用藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和穩(wěn)固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。強化三基三嚴訓練，不斷增加醫(yī)務人員的綜合素養(yǎng)。狠抓門診、病房、藥事、急診急救、護理、臨床用血、試驗室質(zhì)控、院內(nèi)感染等重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理。建立健全規(guī)章制度，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，遵守診療護理常規(guī)及操作規(guī)程，有效防范、掌握醫(yī)療風險，按時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。執(zhí)行《處方管理方法（試行）》，強化處方標準化管理，完善處方點評工作，通報不合理處方。合理檢查，掌握不必要的大型醫(yī)療裝備檢查。合理用藥，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。落實《醫(yī)療機構臨床試驗室管理方法》，執(zhí)行醫(yī)院臨床試驗室管理，認真開展臨床試驗室室內(nèi)質(zhì)量掌握，參與臨床試驗室室間質(zhì)量評價，提高臨床檢驗水平。提高急診急救力量，急救裝備設備齊備、完好，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診會診快速到位，急診、入院、手術綠色通道暢通。強化臨床科學合理用血管理，確保用血安全。（三）改進服務流程，改善就診環(huán)境，便利病人就醫(yī)。優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理布局，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。科室、服務標識標準、清晰、醒目、易懂。為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境。擴大便民服務范圍，落實便民服務措施，門診提供導診詢問服務，社區(qū)門診免費測血壓，為患者候診提供候診椅、飲水、輪椅、電話等設備。（四）提高服務意識，改善服務看法，增進醫(yī)患溝通，轉變服務理念，注意誠信服務，構建和諧的醫(yī)患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐煩的服務。強化全員教育培訓，端正服務看法，標準服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。維護患者合法權益，充足尊重患者知情同意權和選擇權。建立醫(yī)患溝通制度，增加醫(yī)患感情溝通，標準醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，溝通用語通俗、易懂，增加溝通效果。持續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程，擴大示范病區(qū)（科室），為患者提供更全面、更有效、舒適溫馨的護理服務。完善患者投訴調(diào)查處理制度，公布投訴電話、信箱，按時受理、處置患者投訴。實行多種方式，搜集患者看法，按時改進工作。利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務工程、服務流程、醫(yī)療費用、投訴及處理等。（五）強化后勤管理工作，增加服務意識，提高辦事效率。強化對配送中心管理工作，科學標準固定資產(chǎn)及耗材管理。強化醫(yī)院基建管理工作，不斷改善病人就診住院環(huán)境。強化醫(yī)院信息化建設，以此提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率及醫(yī)院管理的科學化。六、實施步驟（一）發(fā)動部署階段（20XX年2月上旬）。醫(yī)院制定相應的方案，通過召開職能部門、科室主任會議以及通過醫(yī)院OA系統(tǒng)下發(fā)活動方案的形式進行全面、深化發(fā)動和部署，形成人人參與培訓與學習，人人重視優(yōu)質(zhì)服務、醫(yī)療質(zhì)量與安全，人人參與持續(xù)改進活動的良好氣氛，通過各種形式廣泛宣傳開展醫(yī)療質(zhì)量安全年活動的重要性及對醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的意義，保證醫(yī)療質(zhì)量安全年活動的有序進行。（二）組織實施階段（20XX年2月－11月）。各部門各科室根據(jù)方案和活動要求認真組織實施，提高醫(yī)院醫(yī)療服務的安全性和有效性。對本部門科室的活動開展情況進行日常檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題按時整改，通過有效途徑切實解決醫(yī)療服務、醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量方面的突出問題。醫(yī)院將開展一系列的專項活動推動活動深化開展，并對各部門、各科室的活動開展情況進行指導、督查和評價，并將檢查情況予以公示。專項活動詳細布置如下。1、醫(yī)療安全警示教育活動（20XX年2月）（1）組織召開全院醫(yī)療安全與質(zhì)量大會，剖析典型案例，分析現(xiàn)實缺乏。（2）各科室、部門組織人員在2月15日前寫出參與全院醫(yī)療質(zhì)量與安全大會的感想，并上報到醫(yī)院辦公室。醫(yī)院辦公室將從中選擇優(yōu)秀稿件在醫(yī)院OA辦公網(wǎng)內(nèi)全文公布。2、主動報告不良大事活動（20XX年3月上旬）各科室組織學習醫(yī)療安全不良大事有關概念，制定不良大事上報制度及流程，并做到人人知曉，建立新型醫(yī)療安全文化，主動上報醫(yī)療安全不良大事。不良大事統(tǒng)一上報醫(yī)療安全辦公室。3、各科室自查、整改提高活動（20XX年3月中旬至11月）（1）全面深化開展自查自糾活動，要求各科室組織召開科室內(nèi)部會議，參會人員坦誠面對，認真準備，主動發(fā)言，爭取做到問題找得出、找得準，重點查找出本科室的薄弱環(huán)節(jié)和存在的突出問題并提出整改措施。全體員工對醫(yī)院安全環(huán)境、存在安全隱患等方面提出建議，并以書面形式上報醫(yī)療安全辦公室。（2）自查內(nèi)容重點包括醫(yī)療核心制度、護理核心制度落實情況；交接班制度和查對制度實施情況；臨床危險值制度落實情況；急危重癥病人搶救數(shù)量級轉歸情況；當月接診人次；是否有潛在醫(yī)療糾紛情況；出院病人情況、回訪情況；急救物品配備運用情況；藥物效期情況；科室內(nèi)關鍵部位監(jiān)控錄像設備運行情況；電冰箱、插座等物品的運用年限及運行情況；其他潛在醫(yī)療安全隱患情況。（3）各科室針對醫(yī)療質(zhì)量安全、科室管理中存在的問題，要進一步修訂完善規(guī)章制度、診療標準、工作程序和服務流程，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，確保全院醫(yī)療安全。4、優(yōu)質(zhì)服務活動階段（20XX年3月下旬-11月）。（1）開展關愛總發(fā)動活動（20XX年3月下旬-11月）開展以關愛服務為主題的關愛總發(fā)動活動，從微小之處入手，用人性化服務制造醫(yī)患和諧的支點，做到服務在細處，幫人在急處，關愛在實處。開展關愛五個一服務行動：對病人以一個笑容相迎；見到病人問一聲您好，有什么需要幫忙嗎；未能按時幫忙病人時，說一聲對不起，我們將盡快為您解決；送病人一張科室通訊錄，供平常詢問聯(lián)系時運用；給病人一份調(diào)查表，幫忙醫(yī)院改進工作。宣傳口號：關愛服務，一心一意為病人、求真務實，踏踏實實盡職責。要求各科室人員在晨會上組織學習關愛總發(fā)動活動的宣傳口號及服務行動內(nèi)容。由科主任親自抓，層層抓落實，將服務行動落實到日常工作中去。（2）社區(qū)義診活動（20XX年6月-7月）每月第一個周六上午，由院辦、醫(yī)務處聯(lián)合組織選派相關專家、有關人員到我院各社區(qū)開展義診活動，為社區(qū)老百姓提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療詢問、建議及診療服務。義診結束后，由各社區(qū)負責人在義診結束后3日內(nèi)將本社區(qū)義診活動總結情況上交醫(yī)院辦公室。（3）掌握關鍵時段保安全活動（20XX年3月-11月）強化節(jié)假日值班帶班，節(jié)假日必需有院級領導和中層管理干部在崗帶班。節(jié)假日必需有科主任（副主任）或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。強化夜間值班和巡查。嚴格落施行政總值班制度。主動應對就診頂峰。門診部按時協(xié)調(diào)收款、藥劑、特檢等部門增加服務窗口。落實重要時段、重要節(jié)點的彈性排班和機動排班，以確保充足人力應對突發(fā)大事。（4）緊盯關鍵人員保安全活動（20XX年3月-11月）嚴禁無資質(zhì)醫(yī)、護、藥、技等衛(wèi)生技術人員獨立開展診療活動。強化急危重癥患者的管理。標準診療程序，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、會診制度，按時向其家屬告知病情及預后，充足尊重患者和家屬的知情權、選擇權。對存在猝死風險的患者，優(yōu)先提供重癥監(jiān)護設備，優(yōu)先布置正式床位。對于的確危重、不適合在我院連續(xù)接受治療者，要按時、果斷地轉診。強化和投訴患者及家屬、有糾紛苗頭患者及家屬的溝通，按時化解沖突和摩擦。高度重視診療費用急劇增加和醫(yī)療費用較大患者及家屬的反應。要按時向患者及其家屬解釋醫(yī)藥費用情況，做到合理掌握費用。5、強化內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療質(zhì)量、安全、技術水平活動（20XX年3月-11月）。（1）多部門聯(lián)合進行醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查（每季度最終一周）由醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、醫(yī)療保險管理辦公室等多部門聯(lián)合對醫(yī)院本部及各社區(qū)進行醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查。檢查重點圍圍著十四項醫(yī)療核心制度、醫(yī)療操作規(guī)程、醫(yī)保政策、醫(yī)院感染監(jiān)測等內(nèi)容開展工作。各檢查小組寫出書面檢查情況，由醫(yī)務處統(tǒng)一匯總，形成《青島高校醫(yī)學院松山醫(yī)院季度醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查簡報》。（2）落實患者十大安全目標活動（20XX年3月-4月）要求各科室將《患者十大安全目標》上墻懸掛；并要求全部工作人員熟知《患者十大安全目標》；各科室有針對保證《患者十大安全目標》的措施。（3）技術大比武活動（20XX年4月-10月）4月中旬，由醫(yī)務處、人事科組織開展全院臨床醫(yī)生病歷書寫比賽活動。根據(jù)《20XX版山東省病歷書寫標準》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（20XX年版）的要求現(xiàn)場書寫病歷（住院病歷、居家護理病歷）。由病歷評比委員會評比出一、二、三等獎，并頒發(fā)相應的證書。5月上旬，由護理部、人事科組織開展全院臨床護理人員慶祝5.12國際護士節(jié)系列活動。5月下旬，由醫(yī)務處、護理部、人事科聯(lián)合組織三基三嚴考核活動。6月中旬，由醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科、人事科、藥劑科、輸血科聯(lián)合組織開展臨床合理用血、醫(yī)院感染管理與掌握、臨床合理用藥學問競賽。分為醫(yī)生組、護理組、醫(yī)技組。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評比出一、二、三等獎，并頒發(fā)相應的證書。10月中下旬，由醫(yī)務處、護理部、人事科聯(lián)合組織心肺復蘇等根本急救技能培訓與考核。（4）法律、法規(guī)培訓活動由醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、人事科聯(lián)合制定培訓計劃，每月開展2-3次不同主題的法律法規(guī)培訓活動，并進行現(xiàn)場考核。（5）醫(yī)院感染管理與掌握活動（20XX年7月-8月）制定院感的各項工作流程，每項工作根據(jù)流程進行。主動開展手衛(wèi)生行動，監(jiān)督手衛(wèi)生標準的執(zhí)行情況，每月督導各科室的手衛(wèi)生，標準洗手。不定期強化職業(yè)安全防護學問培訓與督導，防止和削減職業(yè)暴露的發(fā)生。對重點科室，口腔科、手術室、供應室存在的安全隱患制定對策及防范措施。不定期監(jiān)督各科室的消毒隔離工作。（6）檢驗檢查室安全、臨床安全用血活動（20XX年3月、10月）重點開展全院臨床輸血學問培訓工作，主要內(nèi)容包括輸血順應征、輸血前檢查、輸血反應、輸血過程質(zhì)量掌握和留意事項、輸血后評價等方面。同時強化針對檢驗科、護理人員如何進行合格標本采集的培訓。參與省臨檢中心的質(zhì)量掌握評價活動。開展檢驗人員服務承諾活動，公布在OA網(wǎng)接受監(jiān)督。實施缺陷放大鏡活動，檢驗質(zhì)量小組成員負責查找、記錄日常工作中從檢驗申請到檢驗過程再到報揭發(fā)出全過程的缺陷和缺乏，按時整改并在每周例會進行分析。（7）合理用藥、安全用藥活動（20XX年4月、11月）開展合理用藥宣傳月活動，要求全院醫(yī)務人員認真學習合理用藥的相關學問和規(guī)定，主動參與宣傳月活動，提高合理用藥、安全用藥的意識。開展專項規(guī)整醫(yī)院藥劑科和社區(qū)藥房的相像藥品和高危藥品活動。每月檢查督導醫(yī)院藥劑科和各社區(qū)藥房的用藥安全。每月統(tǒng)計處方的合理用藥性及分析，并在醫(yī)院OA辦公網(wǎng)內(nèi)公示。重新修訂醫(yī)院《根本用藥名目》和《醫(yī)院處方集》。做好藥品運用過程的安全性監(jiān)測，強化藥品不良反應的監(jiān)測和報告，按時公布本院藥品不良反應重點監(jiān)測品種名目。組織對藥學、醫(yī)護人員進行藥品不良反應相關學問的培訓教育，通過制度、考核等措施激勵進行藥品不良大事的報告。做好對臨床安全合理用藥警戒工作，專人每天搜集權威部門發(fā)布的藥品不良反應信息和重大藥害大事的情況，按時通過院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布以警示臨床安全合理用藥。進一步建立、健全藥品調(diào)劑管理、藥庫管理、臨床藥物運用與管理、藥物評價與促進合理用藥管理、藥學信息管理等各項規(guī)章制度。做好在院藥品的定期養(yǎng)護管理，嚴防藥品過期、變質(zhì)。（8）護理安全活動進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務標準、標準，建立護士崗位責任制，標準護士的執(zhí)業(yè)行為。無執(zhí)業(yè)證書的護理人員不能獨立上崗，保障患者安全。強化護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務工程，并納入院務公開，向患者和社會公布。扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動，特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者施行責任制，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)臨床護理工作量合理調(diào)配護士人力，，保障護理安全。（9）開展讀書報告會活動（20XX年9月）由醫(yī)務處、人事科組織全院臨床醫(yī)生開展讀書報告會活動。講課內(nèi)容以常見病為主，新業(yè)務、新技術發(fā)展為補充。要求臨床各專業(yè)醫(yī)生均參與，輪番進行，每周六上午進行。并評比出一、二、三等獎，賜予嘉獎。（10）社區(qū)服務活動各社區(qū)主任在每月5日前將本社區(qū)上一月份的病人診治情況、收入情況、居家護理情況、門診大病統(tǒng)籌金及個人門診統(tǒng)籌基金運用情況、用藥配置情況、老年查體情況、運行過程中發(fā)現(xiàn)的問題等內(nèi)容予以總結，并上報醫(yī)療保險辦公室、分管院長、院長。（11）醫(yī)療保險基金安全運用活動每季度進行醫(yī)保業(yè)務培訓，落實各項醫(yī)保管理政策；嚴格掌握醫(yī)保住院統(tǒng)籌金的超支，每周二次將各科室住院統(tǒng)籌金完成情況進行通報；按我市醫(yī)保檢查標準，每月對醫(yī)保住院管理、門診大病管理和離休干部管理進行自查，并將檢查結果在我院OA系統(tǒng)中公示；嚴格執(zhí)行醫(yī)保三個名