高齡患者賁門癌外科治療的臨床分析

蠕蟲虱是一種常見的胃腸道腫瘤，近年來發病率顯著增加。這是所有腫瘤中迅速增長的一種。其根治的惟一方法即手術切除,目前隨著人類平均壽命的延長,越來越多的老年人被診斷為賁門癌,尤其是70歲以上的高齡人群。過去高齡作為賁門癌切除術的禁忌癥,隨著外科技術、麻醉及術后監護治療措施的改進,外科手術仍是該病首選的治療方法。為降低手術死亡率,提高生存率,改善群體生活質量,需要選擇一種理想的消化道重建途徑。常見手術路徑主要分為經腹部及經胸部兩種,為比較兩種手術路徑的臨床療效,本研究回顧性分析了118例行賁門癌切除術的高齡患者的臨床資料,現報道如下。1數據和方法1.1病例選擇及手術情況本組研究對象為我院2009年1月~2012年12月行賁門癌切除術的118例高齡患者,其中男73例,女45例,年齡在70~75歲90例,76歲以上28例,平均年齡(74.5士3.5)歲。所有病例均經胃鏡取病理證實為賁門癌患者,CT證實有74例患者存在周圍淋巴結轉移。根據患者的手術路徑將118例患者隨機分成觀察組(61例)和對照組(57例)。所有患者術前均未接受放療、化療。腫瘤分期根據2002年美國癌癥協會(AJCC)修訂的TNM分期標準。術前合并癥包括高血壓、心臟病、肺部疾病和糖尿病等。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。1.2手術方法1.2.1觀察組1.2.2腸道重建方式經左胸第7肋間進胸手術,行根治性全胃或近端胃大部切除術。食管切緣據癌腫5cm。消化道重建方式:近端胃切除者行食管與遠端胃吻合,全胃切除者行食道與空腸Roux-Y吻合術。所有吻合均用QH-Y80系列切割縫合器和WI-Y25系列吻合器(常州華森醫療器械有限公司)一次成功。1.3并發癥的預防觀察兩組:①切緣癌陽性率;②琳巴結清掃數;③手術時間;④術中出血量;⑤術后恢復時間;⑥吻合口瘺發生率;⑦心肺并發癥發生率;⑧圍手術期病死率;⑨術后生存率。1.4統計學分析采用SPSS15.5軟件程序包進行數據分析,計量資料用均數±標準差(ue0af±s)表示,計數資料比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。2兩組患者全胃切除胃切口及術后情況比較所有病例均切除腫瘤,切除率100%,圍手術期無死亡病例。行近端胃大部切除食管胃端側吻合102例,其中觀察組49例、對照組53例;行全胃切除食管空腸吻合16例,其中經腹組10例、對照組6例。觀察兩組切緣陽性率差異無統計學意義。觀察組手術時間、術中出血量、淋巴結數量、術后住院時間、術后并發癥、術后生存率等方面明顯好于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、3、4。3手術入路的選擇原則在經腹手術的應用高齡賁門癌患者由于各種臟器的生理功能減退,免疫功能降低,反應遲鈍,因而就診晚,發現時多屬中晚期,且多伴有心血管及呼吸等多系統疾病。手術的危險性較低年齡組高,術后并發癥明顯增多。由于解剖學及病理學的特點,賁門癌的癌組織浸潤性非常強,擴展的范圍也非常廣,因此對賁門癌手術的路徑選擇也一直是許多醫生爭論的焦點。賁門癌生物學特點決定了手術范圍廣泛,其位置的特殊性使手術入路有多種選擇,但無論經胸切口或經腹切口,在保證手術徹底性的基礎上,更應該重視減少手術并發癥,加快患者的康復速度以及提高患者的生存質量等。手術入路的選擇原則是盡可能滿足原發腫瘤的徹底切除,引流淋巴結的徹底清掃,同時要提高手術的安全性,最大限度地減少并發癥的發生。有研究表明,賁門癌的轉移以腹腔轉移為主,因此,對于賁門癌的手術應以腹腔手術為主,經腹的手術路徑能改善經胸手術路徑的局限,更利于腹腔淋巴結的清掃,同時還可以避免因手術種植而引起轉移的缺點。第四軍醫大學西安唐都醫院在臨床實踐中發現治療賁門癌采用經腹路徑,并發癥發生率可從10%降低到不足1%,中晚期患者的生存期可提高5年以上。賁門癌易擴散侵犯肝臟、胰腺、脾臟等臟器,經腹部手術更易探明各臟器浸潤程度,尤其是胰腺的受累情況,最大范圍的清除癌細胞,以達到根治目的。據了解,此前手術都采用從胸部入路切除賁門癌,此方法難以探清賁門相鄰各臟器的癌變情況,再者開胸對呼吸循環系統影響較大,容易造成呼吸衰竭、心梗、乳糜胸等并發癥和術后常見的吻合口瘺。而經腹部手術,不僅降低并發癥發生率,如同時對切除的臟器采用先進管腔式吻合器新技術,還可減少切緣殘余癌的發生。本研究結果顯示,觀察組在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后恢復時間、吻合口瘺發生率、心肺并發癥發生率及術后生存率等方面明顯好于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其原因為經胸的手術方式操作比較復雜,增加了對患者的手術創傷。同時經胸會造成患者胸腔的生理性負壓消失,對呼吸等功能造成影響。經胸的手術路徑由于機械性壓迫刺激,非常容易出現呼吸衰竭、膿胸等并