經導管介入治療二尖瓣返流的研究進展

根據病因，二尖瓣回流（mri）可分為皮質和功能。器質性二尖瓣返流主要包括退行性二尖瓣返流和風濕性二尖瓣返流;功能性二尖瓣返流主要包括缺血性二尖瓣返流和非缺血性二尖瓣返流。目前,經導管介入治療技術以功能性二尖瓣返流的實驗研究為主。常見的經導管介入治療方法可分為:經導管二尖瓣瓣葉修補術、經導管二尖瓣瓣環成形術和經導管二尖瓣瓣環直接成形術。與傳統開胸手術及微創手術相比,其優點在于無需心臟停跳和體肺循環支持,在完全生理狀態下即能夠通過影像學設備評價二尖瓣修復的效果。1經導管緣對緣瓣返流經導管二尖瓣瓣葉緣對緣修補術是在瓣葉對合處的中部將瓣葉游離緣進行縫合,可形成一個雙孔二尖瓣。這種雙孔二尖瓣結構,也被稱為瓣緣-瓣緣對合或“領結式”結構,能有效治療那些瓣環無明顯擴張、返流局限于前葉或后葉中部的二尖瓣返流患者。在房間隔穿刺后,通過一根24F的指引導管將一枚MitraClip瓣葉夾送入左房,置于左房中部二尖瓣瓣口上方。夾子必須與二尖瓣瓣口中心對齊,并使其支撐臂與瓣緣接合處垂直。在X線透視及經食道超聲的指引下,借助指引導管和瓣葉夾推送導管上的支撐點,可將夾子放到最合適的位置上。當瓣葉夾處于返流束起始部位的正上方,沿著瓣緣接合處將瓣葉夾釋放開。釋放后,瓣葉夾的支撐臂先行穿過二尖瓣瓣口,這樣可以最大程度避免和腱索纏繞在一起。之后當瓣葉夾穿過瓣口送入左室、置于瓣葉下方時,向回提拉以收緊瓣葉,支撐臂則形成了一個近似于雙孔樣的結構。如果二尖瓣返流情況控制的不太理想,該裝置還可以進行位置調整;若效果不明顯還可以再取出。甚至當一個瓣葉夾不足以控制加劇的返流情況時還可以置入第二個瓣葉夾加強療效。Block首先在動物實驗中成功應用經導管緣對緣瓣膜成形術治療二尖瓣返流:其主要部分為可經導管操作的二尖瓣夾(EVALVE),它是由高分子材料包裹形成的金屬夾合器,其手術成功率為86%。術后觀察顯示,二尖瓣夾在6~10周的時間內實現充分的內皮化,術后10周仍牢固地固定于二尖瓣瓣葉上,二尖瓣返流減輕,左心功能得到明顯提高。術后6個月心臟解剖發現,二尖瓣夾被自身內皮組織完全覆蓋,二尖瓣夾的鉗夾作用使二尖瓣成兩個出口,二尖瓣返流獲得完全緩解。EVALVE公司進行了EVEREST(EndovascularValveEdge-to-EdgeRepairStudy)的多中心臨床試驗,2期臨床入選的107例患者中,84例(79%)為退行性二尖瓣返流,23例(21%)為功能性二尖瓣返流。其中96例成功放置了1個或1個以上的MitraClip夾。隨訪30d結果顯示:81例(96%)植入MitraClip夾后二尖瓣返流<2級,僅有10例(9%)出現二尖瓣夾脫離。目前,經導管二尖瓣瓣葉修補術的主要技術裝置包括MitraClip系統和MOBIUS系統。該技術僅僅適用于瓣膜脫垂或瓣膜運動障礙而致的二尖瓣返流,并不適合因瓣環擴大而導致的返流,對于因瓣環擴大導致的瓣膜返流,應選擇瓣環成形術。2arolon二尖瓣回路系統經導管二尖瓣瓣環成形術按其治療原理的不同可分為間接成形術和直接成形術。經導管二尖瓣瓣環間接成形術是利用冠狀靜脈竇及其分支繞行于二尖瓣后葉外緣解剖學上的毗鄰關系。由于大部分患者冠狀竇與二尖瓣環的解剖位置基本平行,因此可以通過介入手段將固定器或支架置于冠狀竇遠端和冠狀竇口之間,通過一個連接器來收緊冠狀竇,達到縮小二尖瓣環周長的目的。Monarc裝置是經右頸內靜脈將遠端及近端自膨脹的開傘式固定器分別插入冠狀竇和前室間靜脈,固定器之間通過一個處于拉開狀態的彈簧橋接部件相互分開;當彈簧縮短時,冠狀竇和二尖瓣環間的張力增加,彈簧縮短的過程在動物模型中大約需要3~6周,在人類身上可能需要更長的時間。該裝置目前還處于I期臨床實驗階段。由于該裝置產生作用需較長時間,目前對于使用這種裝置來治療二尖瓣返流的有效性仍在評估中。另一種代表性的冠狀竇裝置是Carillon二尖瓣回路系統。它是一種位于近端和遠端固定器之間的線狀鎳鈦合金裝置。張力作用在兩固定器之間的線狀部件上以收緊冠狀竇,從而縮小瓣環周長。這種裝置是通過穿刺頸內靜脈由9F指引導管送入,裝置開始處于展開狀態,然后逐漸縮短。目前,該裝置的后繼實驗仍在進行,早期結果顯示其能明顯改善患者6min步行實驗的結果,并有效減少二尖瓣返流。經皮經靜脈二尖瓣瓣環成形系統(percutaneoustransvenousmitralannuloplastysystem,PTMA)主要由一個7F多腔PTFE導管構成,其內可插入多根硬度可變的導絲。動物實驗證明,這些導絲可通過共同擠壓冠狀竇的中部以縮小二尖瓣瓣環內徑,從而減輕二尖瓣返流的程度。通過對臨時導管內導絲數量及硬度的多方優化測試,永久性的設備已經進入植入實驗階段。該系統可以根據患者的反應及二尖瓣返流的嚴重程度,通過增減導絲來隨時改變其形狀和硬度。目前,該系統已經在臨床應用。另一種類似的經冠狀竇途徑治療方法被稱為經皮間隔-竇部縮緊術(percutaneousseptalsinusshorteningprocedure,PS3)。該方法目前尚處于動物實驗階段,對試驗羊利用快速右室起搏人為引起間隔-側壁間距離擴大并產生中重度功能性二尖瓣返流,然后將一個固定器置于冠狀竇,并將一根連接條帶經左心房連接于位于卵圓窩的另一個固定器,當連接條帶受力時可使二尖瓣環間隔部-側壁間的距離縮緊。短期結果顯示間隔-側壁間距離可明顯縮短,二尖瓣返流程度明顯改善;長期觀察發現心輸出量有所增加,肺毛細血管楔壓水平都有所下降。經導管二尖瓣瓣環間接成形術介入治療裝置現在只適用于左室擴張或乳頭肌功能不全而不合并二尖瓣腱索和瓣葉解剖學變化的功能性二尖瓣返流。初期的研究結果預示了該裝置的臨床實用性和可行性,但對于二尖瓣環有鈣化和前后葉交界部的變形所致的器質性二尖瓣返流患者目前尚無法進行。目前,在冠狀竇瓣環成形術方面還有很多重要的技術性限制因素存在。對一部分患者而言,冠狀竇并不與二尖瓣環平行,而且通常還高出瓣環平面約1cm。有近半數患者其冠狀竇是跨越冠狀動脈回旋支走行。在應用Carillon裝置的病例中,有些會出現嚴重的回旋支受壓甚至引起缺血,從而不得不重新放置或取出裝置。而Monarc裝置由于其彈簧部件的縮短所需時間長,因此不能在植入即刻對其有效性進行評估。另外,這些裝置的使用占據了雙室起搏電極的空間,因此可能會妨礙其它心臟植入性器材的正常使用。再者,新裝置對冠狀竇的侵蝕以及血栓形成、冠狀靜脈的晚期穿孔或破裂等潛在風險均需進一步研究以評估。3設置前瓣環成形系統經導管二尖瓣瓣環直接成形術是應用各種技術裝置于心腔內使瓣環收縮或植入成形環使瓣環重塑,達到縮小心室間側壁的間距,從而減少二尖瓣返流;相比瓣葉修補術,該技術保留后瓣的功能位置。以Mitralign系統為代表,目前的研究包括Quantumcor系統和AccuCinch系統。Quantumcor系統利用適當頻率的射頻能量加熱瓣環結構,使膠原纖維收縮以減少返流。Mitralign瓣環成形系統是將許多固定填充物直接塞在二尖瓣瓣環內,然后利用一條“細繩”牽拉收緊瓣環。瓣環后部周長可縮短20%,能使間隔-側壁間的尺寸接近正常,并能消除缺血性二尖瓣返流。Mitralign瓣環成形系統可通過動脈入路從左心室直接將固定物置于二尖瓣環處,并通過折疊式縫合將其連接起來。使用標準指引導管逆行經左室入路,可將導管可靠地送至二尖瓣后葉的心室側,并進入到瓣周間隙中。目前,在介入途徑下直接處理二尖瓣病變尚處于研究階段。4瓣返流、橋橋技術在臨床醫學上的問題經導管介入治療二尖瓣返流使二尖瓣關閉不全的情況發生了革命性的變化。與外科手術相比,該技術可能更適合于治療因心衰或冠脈缺血所引起的功能性二尖瓣返流。盡管經導管介入治療二尖瓣返流術是一項充滿希望的技術,但目前該技術尚處于起步階段;所獲得的經驗僅來自于動物模型及為數不多的人體試驗結果,各種介入設備和方法的療效參差不齊,