歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!醫院質量管理整改措施實施方案為進一步加強醫院管理，規范醫療行為，強化醫療質量，提高醫療水平，增強服務意識，確保醫療安全，合理醫療收費，推進“以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心”的醫療質量服務及管理的科學化、規范化、標準化持續進程，在2005年我院開展醫院管理年活動的基礎上，現制訂以下整改措施實施方案：

一、加強醫院管理，依法辦院

強化醫院管理，依法辦院，依法行醫是珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫院與醫務人員維護自身權益、確保醫療安全的需要。按照衛生部醫發[2005]139號文件《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的通知》，今年醫院將繼續加強全院醫務人員法律法規教育，學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫院管理評價指南（試行）》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護條例》等法律法規，認真貫徹執行國家有關醫院和醫務人員執業、傳染病防治、醫療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規，使依法行醫成為我院每位醫務人員的自覺行為。

（一）全年醫院將集中學習衛生法律法規不少于10小時。

（二）各科室要組織全體醫務人員每月一次衛生法律法規知識（內容見上）參學率100%。

（三）醫務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》的執業規范落實。

（四）相關科室要督促檢查《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫院管理評價指南（試行）》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護條例》等衛生法律法規的落實。

（五）醫務科等相關科室依據衛生法律法規把好醫療新技術準入關。

（六）醫院在下半年將進行衛生法律法規的考核，考試及格率100%。

二、落實崗位責任制，明確分工責任

醫院崗位責任制的落實，是保證各項醫療活動正常運行的保證。醫療服務質量的提高、醫療安全的防范、醫療任務的完成、學科建設和發展、人才培養和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫務人員要理清思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫務科、護理部、門診部必須每月總結、分析、匯報醫療質量和醫療安全工作，醫院領導每季度要專題研究醫療質量和醫療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、年度考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室（包括醫技和病房）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制，醫院將舉辦一次崗位責任制知識的考核。

（四）健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制，特別是醫療質量的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

（五）醫院將不定期送出科主任和護士長去外地參加“現代醫院管理知識”培訓班，以提高科主任和護士長個人素質與管理水平。

三、不斷加強“三基”訓練，提高醫療服務水平。

醫學是一門嚴肅的科學，臨床工作需要醫務人員具備廣博的知識、嫻熟的技術及豐富的經驗。醫院將繼續抓好全體醫護人員“三基”培訓，嚴格執行“三嚴”標準，不斷提高醫務人員的業務素質。

（一）進一步開展基本知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫護工作者；醫院將不定期舉辦“三基”培訓講座。“基本理論”和“基本知識”的考試合格率≥90%，基本技能的考試合格率≥85%。

（二）各科室要結合科室實際情況，進行“三基”臨床技能訓練，并組織全體醫務人員每月一次業務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫技和病房）的“三基”訓練的落實情況。

（四）醫院將結合突發公共事件處理，制定突發公共事件處理預案，開展以“三基”訓練為中心的現場操作演練。

（五）醫務科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新知識、新技術的講座。（每季度一次）

四、合理收費，取信于民

信譽是醫院賴以生存與發展的重要保障，醫院要求全體醫務人員本著“以病人為中心，守信利民服務”的原則，做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費”，讓病人在我院診療的過程中，真正感受到“公開透明、取信于民”。

（一）嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴禁在國家規定之外擅自設立新的收費項目、超標收費、分解項目、比照項目收費和重復收費等不規范收費現象。

（二）進一步完善我院向社會公開的醫療服務收費項目和標準，進一步完善醫療服務價格公示制、查詢制、費用清單制，提高醫療服務收費透明度；醫院分別在門（急）診大廳、設置醫療服務收費和藥品價格的公示牌，設立違規收費投訴電話，及時接待，及時處理；住院病人醫療服務收費實行“一日一清單”，門（急）診病人醫療收費實行“一人一清單”制。

（三）醫院將對全院醫療收費行為進行全面的定期或不定期檢查和督導，同時要主動接受社會和病人對我院醫療服務收費的監督，減少醫療服務收費投訴；要積極處理人民群眾對醫療服務收費的投訴，對發現的違規醫療服務收費要進行原因分析、及時整改、堅決糾正，相關責任堅決落實到科室和個人。

（四）按照政府要求，定期報送并公開發布有關醫療服務費用信息，如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術前平均住院日等。

五、美化就醫環境，方便病人就診

現代醫院，不僅要求為病人提供高質量的診斷治療技術，同時也提出了包括良好的就醫環境、便捷的醫療通道、溫馨的醫療服務等一系列人性化的建設科目，努力為病人提供“方便、舒適、溫馨”的連貫服務，創造出優良的就醫環境。

（一）進一步優化門診就診、急診就診、住院、檢查化驗、取藥治療等醫療流程，簡化其流程環節，切實解決“掛號時間長，就診等候時間長，檢查取藥等候時間長，看病時間短”的“三長一短”現象。

（二）進一步規范全院各科室（特別是臨床科室）的標志和路標，做到醒目、清楚、易懂；在門診、急診、住院處等處設有導診咨詢臺，公示牌，候診椅，輪椅擔架，飲水設施和電話等，為病人提供清潔、舒適的就醫環境。

（三）門診、急診、住院部及各醫技檢查室要注意維護病人的“隱私權”，提供“私密性”良好的診治環境。

（四）進一步加強門診管理，提高正、副教授上門診比例，確保門診醫療質量的進一步提高；推行人性化服務，增加便民措施，開展預約檢查、預約體檢、電話咨詢等服務；縮短病人各種等候和各項檢查報告時間，真正做到便民利民、百姓歡迎。

（五）進一步抓好醫技管理的“時間關”和“質量關”，縮短醫技科室為病人預約、檢查、報告的時間，要求大部分檢查項目做到隨到隨做，并保證在規定時間內出結果；醫技科室要定期校核質檢標準，對檢查結果進行嚴格的環節質量控制和終末質量監控。

（六）后勤各科室要樹立“一切圍繞病人和臨床一線服務”的理念，堅決落實好后勤保障；要做好病房和醫院的環境衛生，保證醫療、教學、科研正常有序的運行，為醫院創造一個更加良好的工作、生活環境。

六、加強行風建設，樹立良好醫德醫風

全體醫務人員必須具備良好的醫德醫風，遵守職業道德規范，實行優質醫療服務。醫院將繼續加大對行風的整治力度，提高醫療服務水平，把加強醫德醫風建設放在首要位置，常抓不懈，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，切實維護醫院的社會形象。

（一）依據國務院糾風工作和《衛生部關于加強衛生行業作風建設的實施意見》，抓關鍵環節，強化責任，嚴格依法辦事，依法行醫，違法必究，創新行風建設。

（二）醫院將組織開展向衛生行業先進典型人物的學習，大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨，全體醫務人員要做到儀表端莊，衣著整潔，語言和藹，主動溝通，關愛病人，仔細周到，為廣大病友提供優質的醫療服務。

（三）醫護人員牢固樹立以病人為中心，不斷改善服務態度，將人性化服務融合到各項醫療護理工作之中。

（四）相關科室要特別注重對醫療服務收費和醫療服務態度的投訴，完善對醫療服務收費和醫療服務態度投訴的接待工作，做到熱情接待，耐心解釋，查出問題，堅決處理，及時整改。

（五）進一步完善各項規章制度，堅決執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

（六）全體員工要做到。不私自收取病人或家屬的現金；不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的開單提成；不非法執業；不出具假證明；不能亂收費；不推諉任何病人；不使用假劣藥品；不設立小金庫。

（七）要堅決完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困地區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動；完善突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務的應急機制。

（八）開展全院性行風建設自查自糾和行風建設滿意度民意測定調查工作，行風辦公室每季度開展一次門（急）診病人、住院病人對醫療服務滿意度測評，確保服務滿意度≥90%；質控辦工室每季度開展病人、臨床科室對職能科室、管理科室、醫技、后勤部門服務滿意度的調查，確保服務滿意度≥90%。

七、預防為主，控制醫院感染

醫院感染管理及傳染病管理是醫院管理的重要組成部分，醫院將進一步加強動態監控、預防、控制感染的發生，達到最大限度的提升醫療質量水平，防止交叉感染，提高醫療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范的學習，堅決落實醫院感染管理的傳染病管理的各項規章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染；堅決貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》及《醫務人員艾滋病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法規和文件，認真貫徹執行《醫院消毒衛生標準》，建立健全消毒管理組織，規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

（三）防保科每季度對醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（四）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染病科、口腔科、手術室、搶救室、產房、內窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫院感染率要控制在10%以內。

（五）發現醫院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告防保科；認真做好醫院內住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（七）全體醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛生規范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面消毒合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，設立專人負責對醫療垃圾的收集和處理，對醫療垃圾進行分類、裝袋、統一處理，建立醫療垃圾收集間。

（九）控制導尿管相關尿路感染和相關血流感染，按有關規定執行落實。

（十）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達到100%；依據《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》，繼續加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌合格率達到100%。

八、按章辦事，保證醫療安全

全院醫務人員必須緊繃醫療安全這根弦，牢固樹立“安全第

一、防范在先”的觀念，本著對病人生命負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

（三）建立和完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

（四）要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

（五）要確保設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發生；要確保雙路供電系統運轉正常和自備發電配送能力，保證手術室、產房、急診科、血液透析室、檢驗科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統，有火災事故的應急預案并定期演練。

（六）遵照執行醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理；嚴格依據醫療廢物及污水處理有關規定執行，確保污水排放達標率98%。

（七）嚴格執行國家有關勞動保護的法律法規，制定員工在醫療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；定期對員工進行勞動保護法律法規的宣傳教育并進行相應的考核，定期為員工進行體檢并建立員工健康檔案。

九、合理經營，依法理財

財務管理必須嚴格遵循國家的法律法規即《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》，依法規范經濟活動，推行成本核算，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫療費用。

（一）進一步加強《會計法》、《預算法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》及國家有關規章制度的學習和落實；加強對貨幣資金、實物資產、對外投資、工程項目、采購與付款、籌資、銷售與收款、成本費用等經濟業務的內部控制；確保資產安全，促進經濟活動健康發展。

（二）要按照財政部關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，嚴格執行預算；進一步完善醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度，加強醫院成本核算，降低運行成本；進一步規范醫院的經濟活動決策機制和程序，重大項目經集體討論后按規定程序報批，實行重大經濟事務領導負責制和責任追究制，責任到人。

（三）嚴格執行國家價格政策，嚴格執行藥品收支兩條線，嚴格管理醫療服務收費，實行醫療服務項目、價格公示制度，增加收費透明度，合法組織收入；加強對藥品、材料、設備等的管理，努力降低醫療服務成本和藥品材料消耗，實行醫院內部成本核算制度，嚴格控制支出，堅持“統一領導，集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理，加強對分支機構、目標管理科室的財務監督；嚴禁設立帳外帳和“小金庫”；完善收入分配辦法，建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。

十、嚴格質量管理，不斷改進提高

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是須不斷完善、持續改進的過程。醫院必須建立健全醫療質量管理體系，切實落實規章制度，嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理，并建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為病人提供優質、安全的醫療服務，提高醫院核心競爭力。

（一）健全醫院醫療質量管理體系，醫院質量管理職能部門（醫務科、護理部、門診部、質控科、傳染病控科等相關職能科室）應參照衛生部《醫院管理評價指南（試行）》完善我院的醫療質量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價各項醫療質量管理工作的落實；各臨床科室（包括醫技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫療質量管理小組，配合科主任負責制，落實醫療質量管理工作；醫院設有醫療管理委員會、病案質量管理委員會、醫院感染管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫院醫療質量管理；醫院將建立醫療質量管理體系的各級責任制和責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進

1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點醫療場所如急診室、手術室、搶救室、產科病房；重點環節如外出檢查、交接班前后、轉運途中等；重點病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經外科病人、神經內科病人、心血管內科病人、新生兒及兒科病人等；醫院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環節和重點病人群醫療質量安全。

3、今年醫院將重點做好三大重點工作（①加強醫療質量管理，②加大門、急診工作管理力度，③加強督導臨床合理規范用藥），抓好四個重要環節（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量）。

（三）切實加強醫療技術規范管理：

1、相關部門要完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保障。

（四）主要專業部門醫療質量管理與持續改進：

1、臨床科室醫療質量管理與持續改進。（1）臨床科室醫療質量管理小組要完善和落實各項醫療規章和制度，醫療診療規程，各級崗位職責，做到每項醫療行為有制度有規程，各級崗位職責有落實；要提高醫療水平，保證合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫務人員“三基”培訓。（2）按照新的醫療質量管理、考核和評價體系，提高全體醫務人員醫療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫療質量管理與環節醫療質量管理的結合與實施。（3）學習衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進臨床科室合理規范用藥，提高臨床用藥水平；完善執業醫師處方制度及管理流程，完善用藥監測及藥物過敏與不良反應報告制度，規范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發）藥差錯登記、報告、處理制度。（4）完善醫療文書書寫規范，加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、c/d型病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。（5）抓好住院醫師規范化培訓和管理，建立住院醫師培訓個人檔案，注重住院醫師素質培養和臨床實際工作能力的培訓。（6）加強總住院醫師的管理，要堅持持證上崗，建立住院醫師個人考核檔案，定期對住院醫師的履行職責情況和業務水平進行考評。（7）明確主治醫師的工作職責，發揮他們的醫療工作中的核心骨干作用。（8）嚴格執行三級醫師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫師查房；充分發揮三級查房的作用，將此項工作常規化、制度化，定期巡回督導檢查。（9）確保住院病人醫護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。（10）以每個病人為對象進行個性化的營養管理與飲食指導。（11）重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。

2、手術科醫療質量管理與持續改進：手術科室醫療質量管理與持續改進除按前述12條執行外，還需：（1）完善手術、麻醉醫師資質與批準制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規范與質量檢查制度；嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術術前討論制度。（2）加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術后的醫療環節質量管理，組織專家督查——術前：有術前討論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等；術中：執行手術分級制與術者資質準入制度，確保手術質量，意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知病人家屬等；術后：手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學合理，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理，切口感染、二次手術率控制在標準以內等。（3）完善麻醉工作程序規范，麻醉醫師術前查房，及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。（4）縮短候手術日，抓好第一臺手術按時開始和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率。（5）嚴格執行手術室出入制度和程序，加強術后病人的管理。

3、門診工作質量管理與持續改進。（1）完善和督導門診各項規章制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。（2）完善門診各項咨詢服務（就診咨詢、導診咨詢、預約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診注意事項。（3）完善和公示當日知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設周內醫師排班表、專科就診流程圖，指導病人明明白白就醫。（4）確保副高以上醫生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質量。（5）加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見做到件件有落實。（6）完善門診突發意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。（7）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。（8）門診所有檢驗、心電、超聲影像及放射影像等常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

4、急診醫療質量管理與持續改進。（1）加強急診科能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備、設施齊全完好。（2）急診科醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作，堅持崗位培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。（3）完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。（4）切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決；實行定期或不定期檢查制度。（5）急診搶救工作必須及時，急診搶救室及病房每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫師查房，指導診治，確保醫療急危重癥病人搶救成功率≥80%。（6）加強急診病歷書寫規范，首次病志由首診醫師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（7）急診檢驗、放射、b超、藥房24小時開放，并在規定的時限內完成，確保急診病人的臨床需要。（8）急診搶救設備每天必須專人檢查，發現問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫務人員定期參加急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫務人員能夠熟練掌握、正確使用。

6、血液凈化醫療質量管理與持續改進。（1）認真學習《診療常規》、《操作規程》等有關規定并貫徹落實，醫護人員必須經過專業培訓，并建立員工教育及培訓檔案。（2）進一步完善質量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設備維護制度、血液凈化告知制度等），為病人提供舒適溫馨的透析環境，提供心理咨詢、健康教育與營養指導服務；嚴格技術操作規范，強化院內感染管理與控制措施，嚴格執行醫療廢棄物品的處理制度與程序；定期對醫療質量進行自查自糾；每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時整改并存檔備案。（3）完善血液透析與水處理制度與記錄，定期檢查與校準技術指標；有緊急意外情況處理預案與程序并定期演練（每半年一次）。

7、臨床檢驗醫療質量管理與持續改進。（1）認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫學生物安全通用準則》等有關規定并貫徹落實，檢驗人員均須具備執業許可證，加強檢驗人員繼續教育和業務學習。（2）完善臨床檢驗項目的準入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規范，有效防范觸電、化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練；落實全面質量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規范，有完善的檢驗報告簽發和復核制度；臨床檢驗實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。（3）積極參加室間質評，對發現的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質評合格證明文件；完善實施規范化的室內質控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊并定期更新；建立報告結果的追蹤制，每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯系工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。（4）臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務，常規檢驗項目按規定時間出結果，基本做到當日檢查當日出結果。（5）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；完善儀器使用、保養、維修及當前性能評價檔案；檢驗人員必須按照sop文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。

8、病理質量管理與持續改進。（1）加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，員工持有上崗證。（2）建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系，完善快速標本的病理診斷制度、病理診斷結果與標本保存管理制度、病理報告簽發與復核制度、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯系工作會議，對存在的問題及時整改并備案。（3）病理服務項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規范，有審核；不斷提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率；術中快速病理診斷報告自送檢到出具結果時間≤30分鐘。（4）熟練掌握病理儀器設備的操作規程，并定期保養、定期校準、定期檢查，完善設備運行檔案；及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關法律法規和規章制度。

9、醫學影像質量管理與持續改進。（1）加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，所有醫務人員必須持證上崗。（2）完善各項操作規程及質量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執行技術操作規范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度；健全信息管理系統，定期對影像質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。（3）影像專業必須為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規范，有審核制度；各項常規影像檢查自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，ct、檢查必須做到當日檢查當日出結果。（4）完善設備保養、檢修制度與記錄，定期檢查專業設備、設施的運行情況，加強放射安全防護，使環境保護與個人防護達到標準。

10、輸血質量管理與持續改進。（1）認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等法律法規并貫徹落實，加強員工繼續教育和業務學習。（2）建立和完善質量監測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫等技術操作規程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續；完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；完善對輸血感染的監測與管理制度；制訂急診用血輸血規章制度；嚴格執行輸血知情同意；完善常規檢查和特殊服務記錄，完善抗hiv、梅毒血清學實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。（3）熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應證合格率≥90%，保證為臨床提供24小時的供血服務。（4）掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。（5）健全設備保養、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養記錄；輸血前檢測有室間質評和室內質評，檢驗人員必須按照sop文件，規范技術操作，規范檢驗報告。

（五）藥事質量管理與持續改進：

1、認真組織學習《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關法律法規并貫徹落實，健全藥品質量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。

2、制訂各項規章制度，禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作；藥品供應以保證質量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發事件藥品供應與藥事管理機制，完善藥品監控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等）。

3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測；加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（1－2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度，控制藥品收入占醫院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統計排名，對排名前5名的藥品采取重點監測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測；指導、協助醫師開展藥物不良反應監測。

7、進一步開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制；臨床藥師負責臨床藥物選擇、處方審核，參與臨床查房、會診等，并積極推廣個體化給藥方案。

8、要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯系工作會議，研究藥事管理整改措施。

（六）病案質量醫療管理與持續改進：

1、認真貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等有關規定，健全并落實病案管理各項規章制度，完善病歷（住院、急診）在院內流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫療、護理、醫技等各種醫療文書書寫制度，醫務工作者要熟練掌握本專業醫療文書的書寫規范。

2、病案管理人員配置、服務設施與工作需求相稱，使用數據庫進行疾病與手術分類管理，完善快捷查詢系統；定期出具醫療統計及病歷質量分析報表以滿足醫療、教學、科研的需要；每月召開病案質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次醫院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

3、相關科室定期檢查醫療文件質量，各臨床科室有專人擔任文件書寫質量督查員，醫療文件做到書寫及時、準確、完整、規范，完善病歷全程質量監控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質量監管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統計要為醫療、教學、科研提供相關服務；按相關規定為病人或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門提供病歷資料復印服務，并按規定保護病人隱私。

5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

（七）護理質量管理與持續改進：為加強護理管理的內涵建設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理，注意提升可行性護理服務的品質，保障護理工作的連續性、規范性、安全性和對醫療的直接支持作用，促進護理專業質量的持續改進，打造具有我院的護理品

1、加強對全體護士法律法規的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等有關規定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監督與協調機制，健全護理質量管理委員會，并定期召開護理質量管理與持續改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。

2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（專科疾病護理常規和工作環節的常規流程）、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量標準（包括基礎護理質量標準和專科護理質量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規則以及各項質量標準，采取護理質量講評、護士會、發放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。

3、完善合理配置護理人員人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案，以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4∶1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50%。

4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護士執業準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業第一年）不得單獨從事護理技術工作；逐步實行特殊崗位護士的資格準入（如ccu、icu等），加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案，并按各級各類人員進行培訓，做到有計劃、有組織、有成效。

5、規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，質量可追溯機制，護理質量管理委員會在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度，護理每月進行一次各病室在架病歷抽查，2月一次全面書寫檢查，以及所有病歷終末質控，發現問題及時整改。

6、護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：輸液或輸血不良反映的應急預案、靜脈輸液滲漏預防和處理預案、針刺傷的緊急處理預案、藥物引起過敏性休克的風險預案、住院患者發生誤吸時的風險預案，供應室應急預案、突發事件應急預案。

7、護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意隱私保護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術期護理病人的術前訪視和術后支持服務制度，使各種醫技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發癥的預防和處理，加強專項防范措施，并每2月針對月份健康宣教內容進行問卷調查，反饋患者對護理工作滿意度，并及時改進。

8、完善各搶救室告知制度；管道護理；保證監護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、發現問題及時整改。

9、進一步加強手術室與供應室的管理，使工作流程合理，區域分區規范，符合預防和控制醫院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術室、供應室專科質量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。

附：醫院管理年活動各項參考指標年門急診人次年住院病人出院數年住院手術例數（cm3分類01-99）年門急診人次/每名醫生（每名護士）病理診斷與臨床主要診斷符合率治愈好轉率抗生素處/百張診處方每門診人次費用每住院床日費用法定傳染病報告率100%重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行病人告知率100%完成政府指令性任務比例100%年門（急）診病人中外埠病人比例≥15%年出院病人中外埠病人比例≥30%入出院診斷符合率≥95%手術前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%ct檢查陽性率≥70%mri檢查陽性率≥70%大型x光機檢查陽性率≥70%急危重癥搶救成功率≥80%疑難病癥好轉率≥90%無菌手術切口甲級愈合率≥97%無菌手術切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%尸檢率≥15%醫院感染率≤10%醫院感染漏報率≤10%臨床化學室間質評全年平均及格（vis≤120）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數di≤2）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%普通門診副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%院內急會診到位時間≤10分鐘普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%院內急會診到位時間≤10分鐘急診留觀時間≤48小時急救物品完好率100%甲級病歷率≥90%處方合格率95%開展成分輸血比例≥85%全血和成分輸血適應證合格率≥90%掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘平均住院日≤16天擇期手術病人術前平均住院日≤3天病床使用率≥90%病床周轉次數≥19次/年藥品收入占總收入比例≤45%基礎護理合格率≥90%危重病人護理合格率≥90%醫療器材消毒滅菌合格率≥100%病房床位與病房護士比例1∶0.4職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%病人、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%病人、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90%病人與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%病人、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90%社會對醫療服務滿意度≥90%

第二篇：整改措施實施方案梅山中學家訪整改措施實施方案

遵照上級工作布署，我校認真開展“萬名教師訪萬家”的家訪活動。此項活動的目的就是通過與家長的溝通交流，了解學生的情況和家庭狀況，并將孩子的綜合發展情況向家長進行反饋。在家訪工作開展伊始，學校就對全體教師提出一個倡議：讓家長知道你所做的一切都是為了孩子。在家訪過程中，要求教師做到三不：“不揭短”、“不命令”、“不夸大”。做到：

1、家訪有目的；

2、家訪有實效；

3、家訪有記錄。認真記錄，發現問題，做好總結歸納。

通過此次家訪活動，在眾多的意見和建議中，歸納總結出了以下幾個方面的問題。

（一）教師對偏差生的輔導不夠。這一問題是偏差生家長普遍反映的一個情況。主要是老師較少或者根本不對孩子進行輔導，聽之任之。

（二）學生的綜合素質發展不均衡，動手能力差。現在的學生普遍存在著眼高手低，動手實踐能力差的現象。個別學生素質較低，校內校外表現差。家長對自己的孩子不會教，不會管。家長們都感覺到自己的孩子非常不聽話，根本不理解自己的苦心。

（三）學校與家長溝通較少，對學生在校情況了解不多。

根據家長反饋情況以及提出的意見，著重對家長提出的以上幾個方面進行整改，特制定如下整改方案：

一、教師對偏差生的輔導不夠。這一問題是偏差生家長普遍反映的一個情況。主要是老師較少或者根本不對孩子進行輔導，聽之任之。

問題產生原因分析：

偏差生的不但學習差，上進心不足，而且一般屬于“皮子戶”。所以老師看到這些學生就打怵。當然老師對這類學生一開始也是希望能夠改變他們，而且也積極地想出各種辦法來進行教育，但是由于教學壓力大，同時又是以成績來衡量老師水平的高低，所以不少老師擔心因為過于重視此類學生，而忽視其它大部分學生，得不償失，因此不由自主地放棄了對此類學生的教育。而這些學生又破罐子破摔。

根據以上分析學校提出整改目標。重視對后進生及特殊生的教育管理，使之在原有基礎上有所提高。

整改措施：

1、注重個人的工作指導。注重對此類學生的觀察，不過多地強求孩子學習成績提高多少，而是進行心與心的溝通，將他所不愿意面對的學習放在一邊，而是對他進行做人教育，以名人的事跡來感化他，用身邊同學的例子來影響他，讓他從一個畏懼困難的孩子變成敢于面對困難的孩子。給孩子制定一個短期而又具體的目標，讓他能夠“踮腳夠得著”，讓一點點的小成功來激勵他樹立信心，在此基礎上，慢慢地引入到學習中來；多與家長進行電話家訪，共同探討對此類學生教育的方法和切入點。與家長形成合力，共同促進學生發展。

2、與科任老師攜手。科任老師在上課中，課后及作業批改方面重視對此類學生的輔導，注意多給此類學生鼓勵。

3、重視此類學生的心理健康。召開此類學生專題會，通過座談等方式來幫助學生樹立信心。

二、學校與家長溝通較少，對學生在校情況了解不多。

問題產生原因分析：

現在學生情況比較復雜，居住地理位置分散，部分家長又因工作時間的限制沒法和自己的孩子進行交流。更加談不上與老師溝通，或者溝通次數太少，而造成家長對學生在校情況不清。

整改目標。采用多種方式與家長進行溝通，使家校溝通無障礙。

【整改措施】

對于部分離校較近的家長進行家訪和集中家長會方法；對于離校遠的家長進行電話家訪方法；對于無法電話溝通，到家又不方便的家長采用致家長一封信的方式進行溝通。通過靈活多樣的家訪方式，使家長與學校能夠順利溝通。

梅山中學

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12、12

第三篇：醫院管理年整改措施文章標題：醫院管理年整改措施

一、認真學習和貫徹執行醫療衛生管理法律和法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范，做好窗口服務，熱情有禮，保持科容科貌整潔，認真聽取患者的要求和意見，保證醫療質量，滿足患者需求。

二、健全落實醫院規章制度和人員崗位責任制，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度等，保證各

項制度的落實，對醫護人員基本技術進行培訓，給患者提供良好的就診和就醫環境，保護病人的隱私。

三、對就診患者服務用語規范，杜絕冷硬頂推現象，認真做好解釋，減少醫患矛盾發生，執行醫療廢物管理條例，做好登記。

四、合理用藥，不亂開大處方，嚴格控制抗菌素使用，降低醫療費用，合理使用大型設備的檢查。

五、嚴格按照財務制度辦事，不設科室小金庫，按照按勞分配，效率優先，兼顧公平原則，嚴格執行醫院內部成本核算制度，加強管理，減少浪費，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

六、加強核醫學科內質量控制和室內質量評價工作，按照要求定期開展工作，打印室內質控圖，參加衛生部臨檢中心的室間質評，定期進行儀器質量和校準，并記錄。冰箱進行定期溫度記錄，按照要求急診30分鐘出結果，門診1-2天出結果，縮短預約、報告時間，臨床影像報告檢查完畢后30分鐘出結果，清除過期試劑。

七、大力宣傳醫院管理年活動，加強職業道德和行業作風建設計劃，忠于職守，愛崗敬業，樂于奉獻，文明行醫，嚴禁收受病人及其家屬的紅包和吃請，不接受其它違法行為。

第四篇。醫院感染管理質量控制實施方案****醫院感染管理質控目標與實施方案為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全；加強醫院感染監控工作，并根據《醫院感染監測規范》的要求對醫院感染進行監測。針對醫療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫療質量管理，促進我院醫院感染管理不斷發展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監測，在此基礎上逐一開展目標性監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等進行監測，為醫院感染控制提供科學的依據，嚴防醫院感染流行和爆發的發生。醫院感染控制指標監測內容

二、衛生學監測標準

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手衛生標準標準環境范圍標準空氣物體表面醫務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類層流潔凈手術≤10≤5≤5室、層流潔凈病房Ⅱ類普通手術室、普通保護性隔離室、供應室無菌≤200≤5≤5區、燒傷病房、重癥監護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類兒科病房、婦產

科檢查室、注射室、換藥室、治≤500≤10≤10療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各普通病房Ⅳ類傳染科及病－≤15≤15房監測時間：根據不同的特殊重點部門，至少每個月監測一次。當發生醫院感染流行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

2、醫療用品衛生標準①凡滅菌的醫療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數3、使用中消毒劑滅菌劑衛生標準①使用中的消毒劑細菌含量三、紫外線消毒效果監測日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm，使用中燈管不得低于270uw/cm，照射強度監測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μw/cm。新購進的燈2管不低于90μw/cm。2

四、醫院感染病例監測指標

1、二級醫院感染現患率≤8％。

2、二級醫院感染漏報率≤20％。

3、二級醫院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監測。化學監測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行b-d試驗；生物監測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

六、培訓針對以上醫院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監控小組組織本科室人員學習、培訓醫院感染管理的有關知識。

七、醫院感染質量控制管理針對我院醫院感染管理制度、職責、規范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫務科每月或每季度對科室進行醫院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日3

第五篇：醫院整改措施醫院整改措施

交通醫院整改措施報告

我院認真按照局黨委關于三自六不讓活動“查擺剖析階段”工作內容安排部署，進行了院內六查六看”，結合查擺的問題，召開專題民主生活會，開展批評與自我批評，把問題找準查實；召開黨員干部討論會，把問題理清弄明。工作中，積極采取“早打招呼、多拉袖子、常敲警鐘”的方式，將“自律”與“他律”有機結合，促進黨員領導干部作風轉變。現將整改措施匯報如下：

一、黨建工作整改

一是學習氛圍不夠濃厚。平日工作中以業務工作為主，把業務工作當成硬指標去完成，有時集中學習人數不能保

證，只能以自學為主。二是組織生活不豐富。黨支部活動內容、形式單一，缺乏吸引力。三是典型宣傳不到位。對本單位各個崗位涌現出來的先進事跡和先進典型挖掘不深，宣傳力度不夠，在一定程度上影響了一些黨員的工作積極性，還有待于進一步深入基層了解情況，擴