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各科室：

為認真貫徹省衛生廳、市、縣衛生局《關于印發2011年XX省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》精神，切實開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作，進一步加強全院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，特制定《2011年XX縣區人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，請各部門、科室認真組織實施。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制和公立醫院改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

2011年，我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動力求達到以下目標：

1、抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵使用中醫中藥。

2、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善。

3、抗菌藥物品種控制在35種以內。

4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種。

5、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規。

6、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下。

7、i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

8、利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況。

9、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；細菌耐藥監測工作開展率100%。

10、抗菌藥物占藥品消耗比例控制在25%以內。

三、組織管理

實行院科兩級管理，醫院成立單病種質量管理領導小組和專家小組，科室成立實施小組。

（一）醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組組長：呂銀祥

成員：俞子東潘品潮俞林明丁豐平

（二）醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家小組組

長：俞子東副組長：俞林明

成

員：章衛康羅勇斌楊新葉方振輝劉紀炎梁伯貴張建華陳永明劉元昆

明自強陳育生王玲玲方健錢

峻梁國均徐東萍俞錫燦趙信聯

四、工作措施

（一）廣泛開展宣傳教育活動

在我院已開展的合理使用抗菌藥物業務培訓的基礎上，組織開展醫務人員全員培訓，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時，要積極采取多種途徑，如組織病員及電子屏幕進行抗菌藥物知識講座、《用藥知識宣傳欄》、分發《患者安全用藥知識手冊》、口頭指導等方式進行宣傳，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療單位和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查醫院感染管理科、藥劑科對醫院2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等作出調查，針對在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切實可行的專項整治行動計劃和措施。

（三）健全技術支撐體系

1、感染性疾病科在2004年單獨設置，并設立了獨立的感染科病房，門診分設肝病門診、腸道門診、發熱呼吸道門診、結核病門診和普通傳染病門診。感染專業醫師均經過浙一醫院感染科培訓

2、檢驗科臨床微生物室已符合三乙醫院和生物實驗室要求，參加衛生部和省臨檢中心室間質控，成績優秀。

3、藥劑科要嚴格臨床藥學室的管理工作，為全院合理性使用抗菌藥物做好調查、分析、督導工作。

4、要充分發揮上述三類科室和專業人員在醫院抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

5、與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑、單病種質量管理相結合，信息科要開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。

6、嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

進一步完善醫院抗菌藥物分級管理制度，明確醫院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過醫院抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和相關文件，嚴格執行限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

嚴格控制醫院抗菌藥物購用品規數量，在對醫院抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，抗菌藥物品種控制在35種以下，并及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種。建立超目錄抗菌藥物核準制度。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，應詳細說明理由，向縣衛生局提出申請并核準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本單位藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要由單位組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）開展抗菌藥物臨床應用監測，信息科根據要求建立抗菌藥物臨床應用信息化監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。藥劑科專人向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，檢驗科專人向全國和省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（七）落實處方醫囑點評制度

組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

醫院制定各科抗菌藥物臨床合理應用指標，院部并與臨床各科室簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀。加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度，對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和醫師，按醫院有關規定作嚴肅處理。

XX縣區人民醫院

二〇一一年九月二十六日

第二篇：XX省抗生素分級管理實施方案XX省抗生素分級管理實施方案2011-6-15

粵衛辦〔2011〕29號

關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知

各地級以上市衛生局、XX市衛生和人口計劃生育委員會、XX市XX縣區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位：

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，我廳組織制訂了《2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。請各單位將工作方案和工作情況及時報我廳醫政處、藥政處。

二〇一一年六月二日

（信息公開形式：主動公開）2011年全省抗菌藥物

臨床應用專項整治活動實施方案

為貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和我廳《關于印發在全省衛生系統深入開展“三好一滿意”活動的實施方案的通知》（粵衛〔2011〕57號），結合我省抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

（一）總體目標。

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級衛生行政部門健全監督管理體系，各醫療機構建立完善抗菌藥物臨床應用管理機制，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。

（二）2011年具體目標。

1.建立完善各級衛生行政部門和醫療機構抗菌藥物臨床應用管理組織架構；

2.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師；

3.嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規；

5.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd/100人/天以下；

6.醫療機構i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

7.二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

8.二級以上醫院細菌耐藥監測工作開展率100%。

三、活動范圍

全省各級各類醫療機構，重點是二級以上（含二級，下同）公立醫院。

四、組織管理

省衛生廳成立省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由副廳長廖新波任組長，省衛生廳醫政處、藥政處、農衛處、婦社處、辦公室、規財處、駐廳紀檢組監察室負責人為成員（見附件1），負責對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；領導小組下設辦公室，設在廳醫政處，具體負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施。

各級衛生行政部門和醫療機構也要成立相應的組織機構，負責組織實施本地本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各地級以上市衛生局、XX市衛生和人口計劃生育委員會、XX市XX縣區衛生和人口計劃生育局以及部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組報我廳醫政處。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。我廳將與由廳核發醫療機構許可證的醫療機構主要負責人簽訂責任狀，責任狀具體內容見附件2。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請對2011年1-4月份情況進行調查，按月分析，形成書面報告并于2011年6月15日前報我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院要完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統與醫師工作站、護士工作站相連，發揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發揮以上科室部門和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，在原有陽光用藥監管信息系統中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計功能，逐步實現抗菌藥物臨床應用監控管理的自動化和信息化。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級醫療機構建立健全并嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格；結合醫師職稱、經驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）；必須按本方案2011年具體目標的規定，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品規數量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。醫療機構調整本機構抗菌藥物目錄的，調整后的目錄于10個工作日內以正式文件的形式報核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

（六）開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，及時分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于本醫療機構前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；醫療機構按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。我廳將進一步加強省抗菌藥物監測網和耐藥菌監測與質量控制中心的工作，與全國網互聯互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導我省醫療機構合理應用抗菌藥物。有條件的市也應建立相應監測網。

（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。醫療機構組織醫務藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入治療病例。

醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，省衛生廳根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級負責的原則，各級衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構視情況依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，依據管理權限，衛生行政部門要視情節給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構主要負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫療機構根據衛生部和省衛生廳工作安排，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。各級衛生行政部門按照衛生部、省衛生廳的統一部署和要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查（督導檢查表見附件3）。省衛生廳結合2011年“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動組織全省專項督導檢查。

2.重點抽查。省衛生廳組織檢查組對全省部分醫療機構進行重點抽查。

（三）嚴肅查處。各級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。省衛生廳和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流。各級衛生行政部門和醫療機構要及時總結評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級以上市衛生局、XX市衛生和人口計劃生育委員會、XX市XX縣區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬醫院將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報省衛生廳。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務這一醫改目標的重要措施。各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各市級衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛生行政部門和醫療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

附件：

1.XX省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組

2.XX省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

3.2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查表附件1

XX省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組

組

長：廖新波

省衛生廳副廳長

成

員：孫炳剛

省衛生廳辦公室副主任

甘遠洪

省衛生廳規財處處長

馮惠強

省衛生廳農村衛生處處長

黃毓文

省衛生廳婦幼保健與社區衛生處副處長

溫偉群

省衛生廳醫政處處長

彭剛藝

省衛生廳藥物政策與基本藥物制度處副調研員

鐘

杰

駐省衛生廳監察室副處級紀檢監察員

附件2

XX省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家相關法律法規及衛生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，省衛生廳與其核發《醫療機構執業許可證》的各醫療機構簽訂本責任書。

1.醫院將抗菌藥物臨床應用專項整治工作列入“一把手”工程和陽光用藥監管系統，成立由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項整治領導小組，明確院長為抗菌藥物應用管理第一責任人。

2.根據醫院實際，制訂切實可行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，有明確的進度安排、部門分工和工作措施。

3.醫療機構按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

4.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

5.按照“三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規”的規定，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）。

6.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40ddd以下；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

7.落實專人，按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8.嚴格落實抗菌藥物專項處方點評制度，組織醫務、藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

省衛生廳將依據責任書完成情況對醫院進行考核，對未按照要求完成任務和不能履行相應職責的醫院，將予以通報批評。本責任書一式兩份。省衛生廳、醫院各存一份。

XX省衛生廳

示范醫院

（公章）

（公章）

簽字：

簽字：

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第三篇：XX省抗生素分級管理實施方案XX省抗生素分級管理實施方案

2011年全省抗菌藥物

臨床應用專項整治活動實施方案

為貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和我廳《關于印發在全省衛生系統深入開展“三好一滿意”活動的實施方案的通知》（粵衛〔2011〕57號），結合我省抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

（一）總體目標。

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級衛生行政部門健全監督管理體系，各醫療機構建立完善抗菌藥物臨床應用管理機制，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。

（二）2011年具體目標。

1.建立完善各級衛生行政部門和醫療機構抗菌藥物臨床應用管理組織架構；

2.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師；

3.嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規；

5.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd/100人/天以下；

6.醫療機構i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手

1術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

7.二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

8.二級以上醫院細菌耐藥監測工作開展率100%。

三、活動范圍

全省各級各類醫療機構，重點是二級以上（含二級，下同）公立醫院。

四、組織管理

省衛生廳成立省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由副廳長廖新波任組長，省衛生廳醫政處、藥政處、農衛處、婦社處、辦公室、規財處、駐廳紀檢組監察室負責人為成員（見附件1），負責對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；領導小組下設辦公室，設在廳醫政處，具體負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施。

各級衛生行政部門和醫療機構也要成立相應的組織機構，負責組織實施本地本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各地級以上市衛生局、XX市衛生和人口計劃生育委員會、XX市XX縣區衛生和人口計劃生育局以及部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組報我廳醫政處。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。我廳將與由廳核發醫療機構許可證的醫療機構主要負責人簽訂責任狀，責任狀具體內容見附件2。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位請對2011年1-4月份情況進行調查，按月分析，形成書面報告并于2011年6月15日前報我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院要完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統與醫師工作站、護士工作站相連，發揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發揮以上科室部門和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，在原有陽光用藥監管信息系統中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權限設定和用

2藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計功能，逐步實現抗菌藥物臨床應用監控管理的自動化和信息化。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級醫療機構建立健全并嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格；結合醫師職稱、經驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）；必須按本方案2011年具體目標的規定，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品規數量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。醫療機構調整本機構抗菌藥物目錄的，調整后的目錄于10個工作日內以正式文件的形式報核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

（六）開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，及時分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于本醫療機構前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；醫療機構按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。我廳將進一步加強省抗菌藥物監測網和耐藥菌監測與質量控制中心的工作，與全國網互聯互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導我省醫療機構合理應用抗菌藥物。有條件的市也應建立相應監測網。

（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。醫療機構組織醫務藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入治療病例。

醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結

3果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，省衛生廳根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級負責的原則，各級衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構視情況依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，依據管理權限，衛生行政部門要視情節給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構主要負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫療機構根據衛生部和省衛生廳工作安排，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。各級衛生行政部門按照衛生部、省衛生廳的統一部署和要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查（督導檢查表見附件3）。省衛生廳結合2011年“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動組織全省專項督導檢查。

2.重點抽查。省衛生廳組織檢查組對全省部分醫療機構進行重點抽查。

（三）嚴肅查處。各級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。省衛生廳和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流。各級衛生行政部門和醫療機構要及時總結評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級以上市衛生局、XX市衛生和人口計劃生育委員會、XX市XX縣區衛生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬醫院將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報省衛生廳。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務這一醫改目標的重要措施。各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層

4落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各市級衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛生行政部門和醫療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

附件2

XX省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家相關法律法規及衛生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，省衛生廳與其核發《醫療機構執業許可證》的各醫療機構簽訂本責任書。

1.醫院將抗菌藥物臨床應用專項整治工作列入“一把手”工程和陽光用藥監管系統，成立由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項整治領導小組，明確院長為抗菌藥物應用管理第一責任人。

2.根據醫院實際，制訂切實可行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，有明確的進度安排、部門分工和工作措施。

3.醫療機構按規定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

4.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；明確每位醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

5.按照“三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規”的規定，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）。

6.醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40ddd以下；i類切口手術患者預

5防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

7.落實專人，按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向國家及省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8.嚴格落實抗菌藥物專項處方點評制度，組織醫務、藥學、臨床醫學、感染等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

省衛生廳將依據責任書完成情況對醫院進行考核，對未按照要求完成任務和不能履行相應職責的醫院，將予以通報批評。本責任書一式兩份。省衛生廳、醫院各存一份。

第四篇：2011抗生素專項整治活動實施方案XX縣區第一人民醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

各科室：

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發﹝2011﹞56號）精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、省衛生廳《關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（魯衛醫字"2011"68號）、XX市衛生局《關于印發2011年XX市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（威衛醫"2011"24號）和XX縣區衛生局《關于印發2011年XX縣區抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（文衛發"2011"51號）結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、基本原則

（一）堅持突出重點的原則。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。

（二）堅持科學合理的原則。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，制定科學合理的診療方案。

（三）堅持考核獎懲的原則。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用制度規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，加大考核獎懲力度，維護制度的嚴肅性，確保實現整治目標要求。

三、活動目標

（一）抗菌藥物品種控制在35種以內；

（二）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（三）三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下；

（五）i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（六）細菌耐藥監測工作開展率100%；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（七）抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

（八）抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降8個百分點以上；

四、重點任務

（一）加強抗菌藥物購用管理。抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；必須按本方案的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；建立超目錄抗菌藥物核準制度。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，經衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出書面申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本單位藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。申請、討論、批準材料由醫務科負責保管，醫務科并指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（二）認真落實分級管理制度。重新完善抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

（三）加強i類手術切口抗菌藥物使用管理控制用藥種類及用藥時間。

（四）降低住院患者抗生素使用率

（五）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率分別不低于30%，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（六）落實處方醫囑點評制度。建立完善處方醫囑點評制度，組織感染、藥學等相關專業技術人員或職能科室人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

五、方法步驟

（一）開展宣傳教育活動（2011.6-2011.8）對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的學習與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。

（二）全面開展基本情況調查（2011.6-2011.8）開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專項調查，調查內容包括一是抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額；二是使用量排名前10位的抗菌藥物品種；三是住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；四是門診抗菌藥物處方比例；五是i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間。通過基本情況調查，發現抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，認真抓好整改。

（三）監測評估（2011.8-2011.12）

定期開展抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用是否科學