姓名：職稱：單位：……………………密封線產科手術麻醉授課章節：產科手術麻醉師資培訓方向：麻醉使用教材：衛生部“十二五”規劃教材《臨床麻醉學》第3版，人民衛生出版社，主編：郭曲練，姚尚龍。編寫時間：2014.11使用時間：2014.12教學要求掌握內容1.孕產婦的生理學特點。2.孕產婦病人的麻醉選擇。3.高危妊娠病人的麻醉管理。熟悉內容1.麻醉藥對母體和胎兒的影響。2.無痛分娩的技術。3.新生兒的窒息與急救。了解內容胎盤屏障對麻醉藥的影響。教學重點1.孕產婦的生理學特點。2.麻醉藥及麻醉方法對母體和胎兒的影響。3.孕產婦病人的麻醉選擇。教學難點1.高危妊娠病人的麻醉管理。2.新生兒復蘇術。教學方法與手段在教學中通過講授、案例教學、模擬教學、分析討論等方法，啟發互動式的教學理念，加之使用幻燈片、拍攝的照片、教學視頻等信息技術手段作為傳統教學方式的有效輔助形式。通過將信息技術與傳統教學相結合的方法，學生可以較為直觀的接觸到真實過程，提高學習的主動性。教學內容與組織安排孕產婦的生理學改變。5分鐘麻醉藥對母體和胎兒的影響。15分鐘胎盤屏障對麻醉藥的影響。10分鐘產科手術的麻醉選擇。10分鐘高危妊娠的麻醉管理。15分鐘新生兒窒息與急救。10分鐘課堂討論與小結。5分鐘依托病例病例：2014年11月10日，產科-18，熱汗古力蘇來曼，女，35歲術前診斷：雙胎，妊高癥，心衰，ECG：竇性心動過速，T波改變患者于14：50入室，不能平臥，硝普鈉3ml/h持續泵入，BP150/110mmHg，P123次/分，SPO297%，吸氧，于15：02選取L3-4行硬膜外麻醉，測量平面T8，于15:40手術開始,停止泵入硝普鈉，術中嚴格控制輸液量，BP116/71~150/102mmHg，P122~100次/分，SPO299%，于15:48、15:49各剖出一活女嬰，16:40手術結束，輸液量1000ml，出血400ml，尿量300ml，17:00轉入ICU。續頁產科手術麻醉第一節孕婦生理變化（一）心血管系統的變化１．血容量變化孕婦總循環血量逐日增多，妊娠３３周時達最高峰，平均增加５０％左右。增加的血容量中，血漿成分占５０％～６０％，血細胞僅１０％～２０％，故血液呈稀釋，血細胞比容減低，血粘度降低，紅細胞沉降率加快，呈生理性貧血，同時水、鈉潴留，表現為周圍性水腫，直至分娩后始逐漸恢復。２．心臟改變從妊娠８～１０周開始心率逐漸加快，３４～３６周時達最高峰。妊娠后期因宮底位置升高致膈肌上抬，心臟可被向上向左推移。妊娠后期心電圖有電軸左偏，說明心臟沿長軸旋轉。有些孕婦在ＩＩ導聯可出現Ｑ波和Ｔ波倒置，Ｑ波在深吸氣后可減小，Ｔ波在深吸氣后倒置減輕或轉為直立。３．血流動力學改變因卵巢和胎盤激素的作用，妊娠１０周內即見心排血量增加，在妊娠２０～２８周達最高峰，比正常增加２５％～３０％。妊娠期心排血量的增加主要由于每搏量加大，其次是心率加快。妊娠末期血壓的變化常受體位的影響，有５％～１０％孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，而發生仰臥位低血壓綜合征。下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，硬膜外間隙和蛛網膜下隙因靜脈叢擴張而容積縮小，因此向該部位注入較少量局麻藥，即可得到較廣泛的阻滯范圍。（二）呼吸系統變化妊娠期由于呼吸道毛細血管擴張，鼻、咽喉、支氣管黏膜充血，可使鼻通氣不暢。妊娠后期靜息通氣量可增至１１Ｌ／ｍｉｎ，比非孕時增加４２％，且增加量與體重及體表面積無關。（三）血液系統變化妊娠期血容量的增加以血漿容量增加為主，紅細胞增加次之。（四）消化系統變化隨著妊娠進展，胃腸道受增大子宮的推擠，使盲腸、闌尾移向腹腔的外上方。胃液分泌及胃腸道蠕動，在孕期有不同程度的改變，與胎盤分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛有關，使胃腸道張力降低，蠕動減弱，胃排空時間及食物在腸內滯留時間延長，又因胃賁門括約肌松弛、胃的位置改變以及腹壓增加，易導致胃內容反流至食管。（五）內分泌系統變化妊娠期為適應妊娠過程變化的需要，除胎盤合成以及胎兒分泌的激素起很大的作用外，母體的內分泌腺亦積極參與滿足適應性變化的需要。垂體：妊娠期間腺垂體增大，腺小葉內的催乳激素細胞增生肥大。甲狀腺：甲狀腺素分泌增加，孕婦的基礎代謝率可增高１０．４％±５．９％。甲狀旁腺：呈生理性增生，激素分泌增加，鈣離子濃度下降，臨床上多見低鈣血癥。（六）代謝的變化妊娠期基礎代謝率增高，到末期可增達１５％～２０％，氧耗量增加２０％～３０％。第二節麻醉藥對母體與胎兒的作用麻醉藥和麻醉性鎮痛藥都有程度不同的中樞抑制作用，且均有一定數量通過胎盤進入胎兒血循環。因此，在用藥時必須慎重考慮用藥方式、劑量、用藥時間以及胎兒和母體的全身情況。１．麻醉性鎮痛藥如嗎啡、哌替啶、芬太尼等，都極易透過胎盤，且對胎兒產生一定的抑制。（１）哌替啶：于分娩前１小時肌肉注射５０～１００ｍｇ，娩出的新生兒與未用藥者無明顯差異。但如果在娩出前２小時肌肉注射，新生兒呼吸抑制率明顯增高；４小時內娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加。近年證實，哌替啶抑制新生兒的呼吸中樞主要是通過其分解產物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇所產生。（２）嗎啡：該藥透過早產兒血腦屏障的濃度大于哌替啶，故禁用于早產。又因對母體易引起惡心、嘔吐、頭暈等副作用，故目前在產科已基本棄用。２．非巴比妥類鎮靜藥（１）安定（地西泮）：容易通過胎盤。（２）咪唑安定：高度親脂性，微溶于水。在體內釋放出親脂性堿基，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚。（３）氯丙嗪：主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮靜、鎮吐及降壓作用。３．巴比妥類藥都可迅速透過胎盤。藥物在胎盤移行中受ｐＫａ的影響比脂溶性因素更大。４．全身麻醉藥（１）氯胺酮：用于產科，具有催產、消除陣痛、增強子宮肌張力和收縮力的作用。（２）異丙酚：為水溶性乳劑，是新的靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強１．８倍。（３）氧化亞氮：可迅速透過胎盤，母胎間的血濃度差約為５５％～９１％，且隨吸入時間延長而成比例增加。（４）安氟醚與異氟醚：其鎮痛作用比氟烷稍強，低濃度吸入時對子宮收縮的抑制較輕，麻醉誘導則較氟烷慢，可引起與劑量相關的子宮收縮抑制。５．肌肉松弛藥近年來，新的非去極化肌松藥逐年增加，其中以阿曲庫銨和維庫溴銨可作為常選藥物。產科使用的理想肌肉松弛藥應起效快、持續時間短，很少通過胎盤屏障，新生兒排除該藥迅速等。第三節產科手術的麻醉１．術前準備及注意事項大多數產科手術屬急癥性質，麻醉醫師首先應詳細了解產程經過，對母胎情況做出全面估計。對飽胃者，盡量避免采用全麻。遇有椎管內阻滯（硬膜外或蛛網膜下隙麻醉）禁忌或失敗時，必須施行全麻的產婦，應采取措施防止嘔吐誤吸。總之，麻醉方法的選擇應依據母胎情況、設備條件以及麻醉者技術掌握情況而定。２．剖腹產術的麻醉選擇（１）局部浸潤麻醉（僅用于特殊情況，近年已少用）。（２）脊麻（蛛網膜下腔麻醉）。（３）硬膜外阻滯麻醉：為預防仰臥位低血壓綜合征，產婦最好采用左側傾斜３０ｏ體位或墊高產婦右髖部，使之左側傾斜２０°～３０°。（４）全身麻醉：其最大缺點為容易嘔吐或反流而致誤吸，甚至死亡意外。為預防全麻后的嘔吐反流和誤吸，除認真采用禁食措施外，麻醉前宜常規肌注阿托品０．５ｍｇ。快速誘導插管時，先給泮庫溴銨１ｍｇ或筒箭毒堿３ｍｇ以消除琥珀膽堿引起的肌顫；誘導期避免過度正壓通氣，并施行環狀軟骨壓迫以閉鎖食管。術后待產婦完全清醒后再拔除氣管插管。３．妊娠高血壓綜合征的麻醉麻醉處理上應注意的問題：（１）一般都采取限制食鹽攝入量和液體入量，以減輕水鈉潴留。（２）使用大量鎮靜解痙藥及降壓利尿藥。硫酸鎂具有降低血管張力，抑制神經肌肉活動，防止抽搐，減輕血管痙攣，改善腦、腎缺氧等多方面作用，但需掌握恰當的劑量。血中鎂離子達４ｍｍｏｌ／Ｌ時可阻止抽搐，升達１０ｍｍｏｌ／Ｌ時膝反射消失，呼吸功能受抑制，３０ｍｍｏｌ／Ｌ時可引起心臟停搏。麻醉前對已使用鎂劑治療的產婦，應檢查血鎂、膝反射及呼吸頻率。呼吸慢于１６次／分者應給１０％葡萄糖酸鈣靜脈注射以拮抗鎂中毒。４．羊水栓塞及其急救處理羊水從子宮頸內膜小靜脈進入母體或在胎盤早剝、異位胎盤時胎盤邊緣血竇破裂，或子宮破裂或剖腹產等時，羊水經敞開的子宮血竇進入母體循環，均可引起羊水栓塞。對羊水栓塞病人的復蘇處理：（１）立即施行氣管內插管正壓呼吸，純氧通氣，糾正、改善缺氧。（２）緩解肺血管痙攣。（３）治療過敏性休克，補液、腎上腺素、激素應用。（４）針對具體情況進行針對性處理。第四節新生兒窒息與急救（一）概念新生兒窒息是指出生時呼吸抑制或無呼吸，是新生兒死亡及致殘的主要原因之一，常為胎兒宮內窘迫的延續。（二）評估：Ａｐｇａｒ評分系用五項指標（心率、呼吸、肌張力、神經反射、皮膚色澤）作為窒息程度的判斷，４－６分為輕度窒息，０－３分為重度窒息，７－１０分為正常。（三）新生兒復蘇術１．初步復蘇措施肩部以布類墊高２－３ｃｍ，擺好復蘇最佳體位；吸除口腔、鼻腔內粘液；如仍無呼吸，可拍打足底和摩新