骨關節炎診療指南（）來源：

作者：為了及時反映當今OA藥品和手術治療的新理念和循證醫學進展，優化OA診療方略，規范骨科醫生診療行為，自6月開始，中華醫學會骨科學分會關節外科學組和《中華骨科雜志》編輯部組織國內關節領域有關專家，根據近年OA藥品及手術治療的最新進展，參考國內外OA診療指南，遵照科學性、實用性和先進性原則對原指南進行更新。

定義

OA指由多個因素引發關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而造成的以關節疼痛為重要癥狀的退行性疾病，病因尚不明確，其發生與年紀、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關，病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊沿骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。

OA分為原發性和繼發性，原發性OA多發生于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素有一定的關系，繼發性OA可發生于青壯年，繼發于創傷、炎癥、關節不穩定、積累性勞損或先天性疾病等。

流行病學

OA好發于中老年人群，發病率高，65歲以上的人群50%以上為OA患者。累及部位涉及膝、髖、踝、手和脊柱(頸椎、腰椎)等關節，來自中國健康與養老追蹤調查數據庫(ChinaHealthandRetire-mentLongitudinalStudy,CHARLS)的研究成果顯示，我國膝關節癥狀性OA（膝關節Kellgren&Lawrence評分≥2分，同時存在膝關節疼痛）的患病率為8.1%；女性高于男性；呈現明顯的地區差別，即西南地區(13.7%)和西北地區(10.8%)最高，華北地區(5.4%)和東部沿海地區(5.5%)相對較低。從區域特性來看，農村地區膝關節癥狀性0A患病率高于都市地區。在都市人口中，手部關節OA的患病率為3%(男性)和5.8%(女性；髖關節影像學OA（采用Croft等的原則，即雙側髖關節正位X線片上存在下列影像學征象中的任意一條：關節間隙最窄處≤1.5mm；≥2分的骨贅，及上外側關節間隙狹窄≥2分或上內側關節同隙狹窄≥3分；其它≥3分的OA影像學征象）的患病率為1.1%（男性）和0.9%（女性），農村地區髖關節0A患病率為0.59%

。隨著我國人口老齡化的進展，OA的發病率尚有逐步上升的趨勢。

OA可造成關節疼痛、畸形與活動功效障礙，進而增加心血管事件的發生率及全因死亡率。特別是癥狀性膝關節OA，研究認為可造成全因死亡率增加近1倍。造成OA發病的有關因素較多，女性、肥胖和關節損傷與膝關節OA發病有關；年紀、性別及某些特殊職業是手部OA發病的危險因素；年紀、性別是髖關節OA發病的有關因素。髖、膝關節0A的發病率均隨年紀增加而增高，且女性發病率高于男性。

診療

(一)臨床體現

1.關節疼痛及壓痛：關節疼痛及壓痛是OA最為常見的臨床體現，發生率為36.8%～60.7%疼痛在各個關節均可出現，其中以髖、膝及指間關節最為常見。早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉，活動后加重；疼痛常與天氣變化有關，嚴寒、潮濕環境均可加重疼痛，OA晚期能夠出現持續性疼痛或夜間痛。關節局部可有壓痛，在伴有關節腫脹時特別明顯。

2.關節活動受限：常見于髖、膝關節。晨起時關節僵硬及發緊感，俗稱晨僵，活動后可緩和。關節僵硬持續時間普通較短，常為幾至十幾分鐘，極少超出30min。患者在疾病中期可出現關節絞鎖，晚期關節活動受限加重。，最后造成殘疾。

3.關節畸形：關節腫大以指間關節0A最為常見且明顯，可出現Heberden結節和Bouchard結節。膝關節因骨贅形成或滑膜炎癥積液也能夠造成關節腫大。

4.骨摩擦音(感)：常見于膝關節OA。由于關節軟骨破壞，關節面不平整，活動時能夠出現骨摩擦音(感)。

5.肌肉萎縮：常見于膝關節OA。關節疼痛和活動能力下降能夠造成受累關節周邊肌肉萎縮，關節無力。

(二)影像學檢查

1.X線檢查：為OA明確臨床診療的“金原則”。

是首選的影像學檢查。在X線片上OA的三大典型體現為受累關節非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節邊沿骨贅形成。部分患者可有不同程度的關節腫脹，關節內可見游離體，甚至關節變形。

2.MRI：體現為受累關節的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關節積液及胭窩囊腫。MRI對于臨床診療早期OA有一定價值，現在多用于OA的鑒別診療或臨床研究。

3.CT：常體現為受累關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等，多用于OA的鑒別診療。

(三)實驗室檢查

骨關節炎患者血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標普通在正常范疇內。若患者同時有滑膜炎癥，可出現C反映蛋白(C-reactiveprotein，CRP)和紅細胞沉降率(erythrocyte

sedimentationrate,ESR)輕度增高。繼發性OA患者可出現與原發病有關的實驗室檢查異常。

(四)診療要點

OA診療需根據患者病史、癥狀、體征、X線體現及實驗室檢查做出臨床診療，具體可參考圖1。

另外，本指南提出了髖關節、膝關節和指間關節OA的診療原則以供參考(表1-3)。

本指南的診療原則參考了美國風濕病學會和歐洲抗風濕聯盟制訂的原則并經部分骨科專家討論擬定。

(五)臨床分期

現在，對OA的臨床分期有多個辦法，涉及根據臨床特點的四級分期、根據X線變化的Kellgren&Lawrence分級(表4)和根據關節鏡下關節軟骨損傷的Outbridge分級(表5)。

但是上述各類分級辦法對于患者的臨床治療并無明確的指導意義，絕大部分被用于臨床研究。

治療

OA的治療目的是緩和疼痛，延緩疾病進展，矯正畸形，改善或恢復關節功效，提高患者生活質量。

OA的總體治療原則是根據患者年紀、性別、體重、本身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療(圖2)。

(一)基礎治療

對病變程度不重、癥狀較輕的OA患者是首選的治療方式。強調變化生活及工作方式的重要性，使患者樹立對的的治療目的，減輕疼痛、改善和維持關節功效，延緩疾病進展。

1.健康教育：醫務工作者應通過口頭或書面形式進行OA的知識宣傳教育并協助患者建立長久檢測及評定機制，根據每日活動狀況，建議患者變化不良的生活及工作習慣、避免長時間跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不僅能夠改善關節功效，并且可減輕關節疼痛。

2.運動治療：在醫生的指導下選擇對的的運動方式，制訂個體化的運動方案，從而達成減輕疼痛，改善和維持關節功效，保持關節活動度，延緩疾病進程的目的。

(1)低強度有氧運動：采用對的合理的有氧運動方式能夠改善關節功效，緩和疼痛。應根據患者發病部位及程度，在醫生的指導下選擇。

(2)關節周邊肌肉力量訓練加強關節周邊肌肉力量，既可改善關節穩定性，又可增進局部血液循環，但應重視關節活動度及平衡(本體感覺)的鍛煉。由醫生根據患者本身狀況及病變程度指導并制訂個體化的訓練方案，慣用辦法：股四頭肌等長收縮訓練；直腿抬高加強股四頭肌訓練；臀部肌肉訓練；靜蹲訓練；抗阻力訓練。

(3)關節功效訓練：重要指膝關節在非負重位的屈伸活動，以保持關節最大活動度。慣用辦法涉及：①關節被動活動；②牽拉；③關節助力運動和主動運動。

3.物理治療：重要是通過增進局部血液循環、減輕炎癥反映，達成減輕關節疼痛、提高患者滿意度的目的。慣用辦法涉及水療、冷療、熱療、經皮神經電刺激、按摩、針灸等。不同治療辦法合用人群不同，但現在經皮神經電刺激、針灸的使用尚存一定爭議，臨床醫生應根據患者的具體狀況選擇適宜的治療辦法。

4.行動輔助：通過減少受累關節負重來減輕疼痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差別，患者必要時應在醫生指導下選擇適宜的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關節支具等，也可選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具輔助行走，但對變化負重力線的輔助工具，如外側楔形鞋墊尚存在爭議，應謹慎選用。

(二)藥品治療

應根據OA患者病變的部位及病變程度，內外結合，進行個體化、階梯化的藥品治療。

1.非甾體類抗炎藥品（nonsteroidalantiinflam-matorydrugs,NSAIDs類）是OA患者緩和疼痛、改善關節功效最慣用的藥品。涉及局部外用藥品和全身應用藥品。

（1）局部外用藥品：在使用口服藥品前，建議先選擇局部外用藥品，特別是老年人，可使用多個NSAIDs類藥品的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥品可快速、有效緩和關節的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反映輕微，但需注意局部皮膚不良反映的發生。對中、重度疼痛可聯合使用局部外用藥品與口服NSAIDs類藥品。

（2）全身應用藥品：根據給藥途徑可分為口服藥品、針劑以及栓劑，最為慣用是口服藥品。

用藥原則：①用藥邁進行危險因素評定，關注潛在內科疾病風險；②根據患者個體狀況，劑量個體化；③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥品重復或疊加使用；④用藥3個月后，根據病情選擇對應的實驗室檢査。

注意事項：口服NSAIDs類藥品的療效與不良反映對于不同患者并不完全相似，應參閱藥品闡明書并評定服用NSAIDs類藥品的風險，涉及上消化道、腦、腎、心血管疾病風險后選擇性用藥(表6)。如果患者上消化道不良反映的危險性較高，可使用選擇性COX-2克制劑，如使用非選擇性NSAIDs類藥品，應同時加用H2受體拮抗劑、質子泵克制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑。如果患者心血管疾病危險性較高，應慎用NSAIDs類藥品(涉及非選擇性和選擇性COX-2克制劑)，同時口服兩種不同的NSAIDs類藥品不僅不會增加療效，反而會增加不良反映的發生率。

2.鎮痛藥品：對NSAIDs類藥品治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs類藥品、阿片類鎮痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥品的復方制劑。但需強調的是，阿片類藥品的不良反映和成癮性發生率相對較高，建議謹慎采用。

3.關節腔注射藥品：可有效緩和疼痛，改善關節功效，但該辦法是侵人性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規范操作。

(1)糖皮質激索起效快速，短期緩和疼痛效果明顯，但重復多次應用激素會對關節軟骨產生不良影響，建議每年應用最多不超出2～3次，注射間隔時間不應短于3～6個月。

(2)玻璃酸鈉：可改善關節功效，緩和疼痛，安全性較高，可減少鎮痛藥品用量，對早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議，建議根據患者個體狀況應用。

(3)生長因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反映，并可參加關節內組織修復及再生，但現在對于其作用機制及長久療效尚需進一步研究。臨床上對有癥狀的OA患者可選擇性使用。

4.緩和OA癥狀的慢作用藥品（symptomaticslow-actingdrugsforosteoarthritis,SYSADOAs）：涉及雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認為這些藥品有緩和疼痛癥狀、改善關節功效、延緩病程進展的作用，但也有研究認為其并不能延緩疾病進展。現在，該類藥品對OA的臨床療效均尚存爭議，對有癥狀的OA患者可選擇性使用。

5.抗焦慮藥品：可應用于長久持續疼痛的OA患者，特別是對NSAIDs類藥品不敏感的患者，可在短期內達成緩和疼痛、改善關節功效的目的，但應用時需注意藥品不良反映，涉及口干、胃腸道反映等。現在，尚需進一步的遠期隨訪研究證明其在OA治療中的作用，建議在專科醫生指導下使用。

6，中成藥：涉及含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。現在，有研究表明中藥可通過多個途徑減輕疼痛、延緩OA的疾病進程、改善關節功效，但對于其作用機制和長久療效尚需高級別的研究證據。

(三)手術治療

OA的外科手術治療涉及關節軟骨修復術、關節鏡下清理手術、截骨術、關節融合術及人工關節置換術，合用于非手術治療無效、影響正常生活的患者，手術的目的是減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關節功效和矯正畸形。

1.關節軟骨修復術

采用組織工程及外科手段修復關節表面損傷的透明軟骨，重要合用于年輕、活動量大、單處小面積負重區軟骨缺損，對退行性關節炎的老年患者、多處損傷、激素引發壞死等效果較差。涉及自體骨軟骨移植、軟骨細胞移植和微骨折等技術。

2.關節鏡下清理術

關節鏡兼具診療和治療的作用，對伴有機械癥狀的膝關節OA治療效果較好，如存在游離體、半月板撕裂移位、骸骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過關節鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能減輕部分孚、中期OA患者癥狀，但有研究認為其遠期療效與保守治療相稱。對伴有機械癥狀但關節間隙狹窄較明顯的患者，關節鏡手術的益處可能有限。

3.截骨術

截骨術多用于膝關節OA，能最大程度地保存關節，通過變化力線來變化關節而的接觸面。適合青中年活動量大、力線不佳的單間室病變，膝關節屈曲超出90度、無固定屈曲攣縮畸形、無關節不穩及半脫位、無下肢動靜脈嚴重病變的患者。

膝關節截骨術涉及：①脛骨近端截骨術，多用于合并股脛關節內翻較輕，脛骨平臺塌陷﹤0.5cm，髕股關節基本正常的患者，截骨后易愈合，患者術后主觀和客觀臨床成果評分均明顯改善。②股骨遠端截骨術，重要用于矯正膝外翻畸形合并膝關節外側間室OA的患者。合用于股脛外翻較輕，關節線傾斜不重，脛骨外側平臺塌陷﹤0.5cm。③腓骨近端鎖骨術：近年來新興起的技術，術后近期能緩和膝關節疼痛，合用嚴內翻角〈100°的內側間室退行性OA患者，短期隨訪KSS、VAS評分等都有大幅改善，遠期療效有待高級別的循證醫學證據支持。選擇開放鎖骨與閉合械骨要根據肢體長度、韌帶肌腱止點與否受干擾、骨折與否愈合等因素進行個體化選擇。

4.關節融合術

實施關節融合術后會造成關節功效障礙，現已不作為大關節OA的常規治療手段。但對于嚴重的慢性踝關節、指或趾間關節OA且非手術治療無效者，融合術成功率高。

5.人工關節置換術

人工關節置換是終末期OA成熟且有效的治療辦法，應用日益廣泛。

髖關節置換術：①全髖關節置換術，合用于大多數非手術治療無效的終末期腕關節OA。②表面置換術，重要合用于年輕的OA患者，女性患者后平均翻修率達6%～17%，男性達2%～7%，且存在血清金屬離子增高、假瘤等并發癥。現在臨床應用較少，對育齡女性、骨質疏松或腎功效不全者更應慎用。

髖關節骨水泥型假體與非骨水泥型假體的選擇：骨水泥型假體短期內可獲得更優秀的穩定性，但從長久來看，特別對于年輕或活動量大的患者，骨水泥型假體會帶來更高的并發癥及松動率，對嚴70歲下列患者，骨水泥型假體翻修率是非骨水泥型假體的1～2倍，松動率為2～4倍；而70歲以上患者翻修率相似。55-64歲患者非骨水泥型假體生存率為80%，高于骨水泥型假體(71%)。65～74歲患者非骨水泥型假體生存率為94%，高于骨水泥型假體(85%)。75歲以上患者生存率均高于90%且無明顯差別。對于翻修手術，兩種假體