臨床醫療系列循證醫學指南

無創通氣治療COPD：急性2型呼吸衰竭的治療

整理翻譯：劉大明2008年10月該指南由皇家醫師學院（RoyalCollegeofPhysicians）、英國胸科學會（BritishThoracicSociety）以及重癥監護學會（IntensiveCareSociety）于2008年10月制定。本指南專門針對無創雙水平呼吸機。核心建議在入院的頭60分鐘內，對雖然采取了最高標準的內科治療仍然存在呼吸性酸中毒的COPD急性加重患者就應該考慮NIV（無創通氣）。這些最高標準內科治療包括：■吸氧以保持SaO2在88–92%之間■霧化吸入salbutamol(沙丁胺醇)2.5–5mg■霧化吸入ipratroprium(異丙托溴銨)500μg■強的松龍30mg■抗生素（需要時）NIV臨床納入標準

COPD急性加重的診斷（已知診斷或和診斷相一致的病史和檢查）*能夠保護呼吸道*意識清楚合作

能夠恢復患者接受的生活質量

考慮患者意愿*如果患者無意識且氣管插管被認為不合適或者是在重癥監護的環境中施行NIV，則可以考慮NIV。有證據支持在因COPD高碳酸血癥昏迷的患者中使用NIV。NIV臨床排除標準

嚴重的低氧血癥

同時患有多種嚴重疾病

意識不清/煩躁/嚴重人格障礙

面部燒傷/創傷/近期面部或上呼吸道手術

嘔吐

上呼吸道固定阻塞

未經引流的氣胸

上腹部胃腸道手術

不能保護呼吸道

呼吸道大量分泌物

血流動力學不穩定需要強心藥物/升壓藥（除非在重癥監護病房否則是禁忌癥）

瀕死患者

腸梗阻

NIV不是主要診斷是心衰或肺炎的患者的最佳治療方法，但是如果升級到氣管插管機械通氣被認為不適合的話，NIV也可以在這些并發癥的COPD患者中使用具體指南1治療記錄1.1急救NIV應該有一個治療方案：●患者選擇和治療的標準●患者應該接受治療的醫療環境除非NIV被認為是最終的治療手段，否則病情更重或復雜的患者（例如pH<7.26）應該降低插管的標準，這類患者應該收住高依賴病房（HDU）或者ICU。1.2每位患者的治療記錄應該包括：●急救NIV的書面處方●患者依從度記錄（包括呼吸同步性），NIV治療記錄包括使用時間和次數●針對下列問題的治療計劃：—NIV失敗如何處理—治療是否需要升級—NIV是否是最終治療手段—患者是否需要心肺復蘇或者具體的姑息治療醫院內治療的所有COPD患者都應該有NIV使用的信息2患者選擇2.1盡管立即采取了最佳標準內科治療和吸氧但在1小時內呼吸性酸中毒（(pH<7.35PaCO2>6kPa【45mmHg】）仍然存在的所有COPD急性加重患者都應該考慮NIV治療2.2依據以下情況應該把患者分為5組：●患病前的狀況●生理紊亂的嚴重程度●急性病癥的可逆性●是否存在相關禁忌癥（見NIV納入和排除標準）●在可能的情況下考慮患者的意愿2.3分組應該記錄在病歷中：（1）需要立即插管通氣（2）適合NIV且如果需要適合升級到重癥監護治療/插管通氣（3）適合NIV但不適合升級到重癥監護治療/插管通氣（4）不適合NIV但適合全面的積極內科治療（5）一致認為是最恰當治療的姑息治療3無創通氣的施行3.1開始NIV治療的決定應該由專業訓練2級或以上的醫生作出。受過訓練且勝任的醫療專業人員施行NIV患者坐位或半臥位，應該遵守以下建議：●在頭24小時應該使用全面罩，如果患者愿意，之后可以轉用鼻罩。●初始應該使用10cmH2O吸氣壓（IPAP）和4–5cmH2O呼氣壓（EPAP）。（大部分患者都可以很好地耐受這樣的設定）●IPAP應該以每10分鐘大約5cmH2O速率增高，每次增加2-5cmH2O，通常壓力目標是20cmH2O或者直到獲得治療反應或者達到患者的耐受力。●需要時應該把氧氣導入呼吸管路，調節氧流量以達到目標飽和度，通常是88–92%。●應該在呼氣孔和面罩之間導入支氣管擴張劑，不過最好還是在脫離NIV時給與。（NIV的壓力設定可以影響氧濃度和霧化溶液）●如果使用鼻胃管，最好使用細管以盡可能地減少面罩漏氣。4監