人工耳蝸植入術的臨床應用

人工耳蝸移植是一種有效的方法，幫助重度和重度聽力損失患者恢復聽力。然而，如果在電極通過的區域有炎癥變化，術后可能會出現內耳感染和顱內并發癥。因此，耳科炎象也可以作為人工耳蝸移植的禁忌。但隨著臨床技術的不斷發展,中耳炎性病變患者的人工耳蝸植入術正逐漸開展。但這類患者進行人工耳蝸植入時需要特別注意:①如何避免感染;②缺乏有效解剖標志情況下如何保護面神經;③在開放式乳突根治的情況下如何有效覆蓋和保護植入電極。我們報道42例伴中耳炎性病變患者人工耳蝸植入術相關資料,對不同類型的中耳炎性病變人工耳蝸植入的處理方法進行了初步總結,報道如下。材料和方法一、臨床資料提取研究對象為1995年5月至2006年2月底在北京協和醫院耳鼻咽喉科進行人工耳蝸植入的866例患者。采用回顧性分析方法,對其臨床資料進行了總結。術前或術中發現伴中耳乳突炎性病變者共41例,其中男17例,女24例,植入時年齡為1歲3個月~38歲,平均10歲2個月;伴單純內耳畸形者5例,伴中耳-內耳復合畸形者2例;人工耳蝸植入左耳18例,右耳23例,均為單側植入;CI24M型27例,CI24R型11例,Combi40+型3例。二、臨床數據和處理方法1.耳蝸植入術前患者慢性分泌性中耳炎13例。其中伴大前庭水管綜合征2例、腺樣體肥大1例;年齡為1歲8個月~16歲7個月,平均5歲;男6例,女7例,左側7例,右側6例。術中發現中耳和乳突腔內較多膠凍樣分泌物,黏膜增厚,未發現感染化膿征象。隱蔽性中耳炎18例,其中伴大前庭水管綜合征3例、雙側中耳畸形伴小耳蝸復合畸形1例;年齡為1歲3個月~35歲3個月,平均10歲6個月;男8例,女10例;左側8例,右側10例?；颊咝g前體檢無明顯表現,術中發現乳突腔和鼓室黏膜增厚、水腫、易出血。處理方法:自鼓室通道和面隱窩將分泌物完全吸除,仔細止血,術腔行生理鹽水沖洗后,Ⅰ期行面隱窩進路人工耳蝸植入;部分患者鼓岬表面黏膜充血水腫明顯,需去除黏膜,尋找標志后再行耳蝸開窗電極植入。其中1例男性患者,植入時年齡為4歲1個月,語前全聾伴雙側中耳畸形并小耳蝸復合畸形,術中發現右耳乳突氣化差,異常分隔,黏膜增厚,易出血,砧骨嚴重畸形;尋找到蝸窗結構后,行鼓岬開窗,成功植入電極,裝置為CI24RCS型。另一例患者同時伴有腺樣體肥大,于人工耳蝸植入術完成后Ⅰ期行腺樣體刮除術。2.右耳面膜修補1例。患者為38歲女性,雙側中耳炎史,左側乳突根治術后不干耳,后又受外傷,于33歲時出現雙側全聾。檢查發現右耳鼓膜緊張部前方小穿孔,鼓室黏膜稍厚,內無分泌物,左耳有分泌物。我們采用了Ⅰ期右側鼓膜修補+人工耳蝸植入術,耳周和外耳道口使用絡合碘消毒2遍,外耳道和中耳腔使用70%酒精和羅氏芬-生理鹽水溶液分別沖洗,取顳肌筋膜以常規內置法行鼓膜修補,外耳道置碘仿紗條填壓;再以常規面隱窩進路順利完成人工耳蝸植入。3.外耳道進路行耳蝸窗培養面神經共2例。患者因為雙側膽脂瘤中耳炎已在外院多次手術,常規手術所依賴的解剖標志已無法辨認。在手術時特別注意以下5點:①選擇干耳側;②明確膽脂瘤病灶是否完全清除,如有殘留必須先清除病變,6個月后再行人工耳蝸植入;③辨認并保護面神經;④尋找合適的進路辨認鼓岬;⑤確保植入電極能被組織或皮膚嚴密覆蓋。例1為35歲女性,語后聾,使用助聽器20年,因雙側膽脂瘤中耳炎行乳突手術后逐漸聽力下降至全聾,右耳仍有膿性分泌物,左側干耳;術中發現左側中耳乳突腔內粘連嚴重,標志不清,遂采用外耳道進路行耳蝸開窗植入電極,術后效果滿意。例2為28歲男性,語后聾,因雙側膽脂瘤中耳炎在外院行雙側乳突根治術后出現全聾,左耳流膿伴周圍性面神經麻痹;在我院第1次手術時發現右側乳突腔皮瓣下方仍有膽脂瘤,面神經水平段、錐段和部分垂直段完全暴露,錐段以下部分粘連,外半規管骨殼內及咽鼓管下方有骨缺損區,內有大量膽脂瘤;將殘存膽脂瘤予以完全清除后,于耳后第一切口上端向上延長10cm,取帶蒂帽狀腱膜一塊(圖1),翻轉至乳突腔內,覆蓋乳突腔和外耳道后壁保護面神經;6個月后在本院行第2次手術,見前次手術移植的帽狀腱膜血供良好,從乳突腔內向前分離帽狀腱膜至后上鼓室,見面神經錐段暴露,長約8mm,與帽狀腱膜粘連,術腔未見膽脂瘤,從面神經深面間隙可探入中鼓室,但無法暴露蝸窗龕;磨除面神經垂直段部分骨管,使面神經暴露段向下延長3mm,在面神經監測儀指示下將面神經淺面與帽狀腱膜分離開,從面神經淺面進入中鼓室并保持帽狀腱膜完整,此進路可見蝸窗龕,行耳蝸開窗術并順利植入電極,從耳道觀察,覆蓋中耳腔的帽狀腱膜完整,植入電極覆蓋嚴密。4.耳蝸植入方法共7例,年齡為1歲8個月~8歲,平均3歲8個月;男2例,女5例;左側2例,右側5例。術中發現乳突腔和鼓室內大量肉芽和較多膠凍樣分泌物,黏膜增厚。處理方法:清理乳突腔和鼓室內分泌物,清理病變肉芽組織,生理鹽水沖洗后,Ⅰ期行面隱窩進路人工耳蝸植入;其中大部分患者因為鼓岬表面黏膜充血水腫明顯或肉芽組織覆蓋,標志不明,判斷蝸窗結構有困難,需將鼓岬病變黏膜剝離,仔細止血,尋找骨性標志;如果骨性標志亦缺失,則以鐙骨結構為標志,其下方2mm范圍內為蝸窗區域,此處行耳蝸開窗電極植入。其中1例女性患者,植入時年齡為1歲8個月,語前全聾伴中耳畸形并內耳Mondini畸形,術中發現左耳中耳乳突黏膜增厚呈肉芽及息肉狀增生,面神經垂直段前移,水平半規管難以辨認,未找到蝸窗,亦未見鐙骨;仔細復習CT后于砧骨長腳下方1mm鼓岬表面行開窗,2mm深度進入鼓階,出現井噴,吸引器吸引腦脊液,順利插入電極,裝置為CI24M型,筋膜封口,植入成功。手術術后隨訪所有41例患者術中測試電極阻抗均正常,38例植入CI24型裝置患者行神經反應遙測(neuralresponsetelemetry,NRT)均可記錄到清晰的電誘發聽神經復合動作電位(electricallyevokedcompoundactionpotential,ECAP);術后切口甲級愈合,恢復順利,術后30d行人工耳蝸裝置開機,測試電極阻抗正常,聽覺反應良好。慢性分泌性中耳炎患者術后隨訪8個月~6年,平均2年6個月,隱蔽性中耳炎患者術后隨訪1年1個月~6年11個月,平均3年,中耳炎后遺癥鼓膜穿孔患者術后隨訪1年1個月,中耳乳突肉芽腫術后隨訪5個月~4年7個月,平均3年3個月,均未見中耳炎病變復發,裝置工作正常,患者聽覺反應良好。雙側膽脂瘤中耳炎患者中女性患者術后隨訪6年11月,男性患者(采用帶蒂翻轉帽狀腱膜者)術后隨訪1年11個月,均未見膽脂瘤復發,無術側面神經功能異常,裝置工作正常,患者聽覺反應良好;從耳道觀察,植入的電極覆蓋保護完好。絕對和相對手術禁忌證隨著人工耳蝸植入術的開展和不斷普及,接受人工耳蝸植入的患者中合并中耳炎性病變的病例也逐漸增多,有關中耳炎患者進行人工耳蝸植入的適應證選擇也在逐漸規范化和標準化。中華醫學會耳鼻咽喉科學分會和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會制定的人工耳蝸植入工作指南中已明確了絕對和相對手術禁忌證,其中中耳乳突有急慢性炎癥尚未清除者為絕對禁忌證,而分泌性中耳炎和膠耳并非手術禁忌證,慢性中耳炎伴鼓膜穿孔者如果炎癥得到控制,可選擇Ⅰ期或分期手術。由于臨床工作中遇到的中耳炎性病變類型不一,處理方法各異,我們將主要按照學會制定的中耳炎的分類和分型標準對不同類型中耳炎性病變進行人工耳蝸植入術作初步分析并對國內外相關作者的文獻進行討論。一、人工耳蝸植入的安全性評價文獻報道84%的兒童至少發生過一次中耳炎,50%的患者在兒童期發生中耳炎超過3次。兒童發生中耳炎的主要原因是耳咽管功能不良,兒童耳咽管角度偏水平、軟骨支撐不完善導致耳咽管引流不暢,管口淋巴濾泡增生以及腺樣體肥大等因素進一步影響耳咽管開放。聾兒早期恢復聽覺和聽力康復的好處已被廣泛認同,但無菌的植入裝置置于有炎癥或者感染可能的中耳腔和乳突內,理論上存在顱內感染、裝置排出和因感染需要取出裝置等風險。所以易患中耳炎的兒童如何進行人工耳蝸植入仍然處于爭論之中。有文獻報道中耳炎患兒人工耳蝸植入術后出現中耳炎的發生頻率和嚴重程度并沒有增加,常規抗生素治療可以有效地控制病情。Fayad等回顧性研究發現,61例可以成功隨訪的中耳炎患兒中,78%術后中耳炎發生頻率降低,19%無變化,3%增加,其中11例鼓膜置管者術后中耳炎發生頻率全部降低,沒有出現任何感染性并發癥,認為中耳炎患兒進行人工耳蝸植入是安全的。Luntz等研究發現易患中耳炎的兒童(34例)和不易患中耳炎的兒童(26例)人工耳蝸植入術后發生急性中耳炎并發癥的比例分別為38%和7.6%,但沒有1例出現顱內并發癥,說明易患中耳炎的患兒人工耳蝸植入后易出現中耳炎性并發癥,但并沒有證據表明炎癥會通過植入電極擴散至內耳和顱內。武文明等報道了2例分泌性中耳炎患者Ⅰ期行人工耳蝸植入和腺樣體刮除術,術后隨訪未見并發癥,但考慮到存在內耳感染的風險,建議原則上分泌性中耳炎應行分期人工耳蝸植入術。鄭軍等報道25例分泌性中耳炎患者Ⅰ期行人工耳蝸植入,術后隨訪未見并發癥。我們總結的13例慢性分泌性中耳炎患者人工耳蝸植入術后隨訪8個月~6年未出現并發癥。我們認為,慢性分泌性中耳炎并不是人工耳蝸植入的禁忌證,可Ⅰ期進行人工耳蝸植入,但對分泌性中耳炎相關疾病如腺樣體肥大等的治療應引起重視。根據文獻報道,內耳發育異常者術后腦膜炎發生率加大。我們統計的結果雖然未發現這類患者術后出現炎性并發癥,但圍手術期應加強觀察和預防感染。Luntz等和夏瑞明等報道了隱蔽性中耳炎對人工耳蝸植入的影響,作者將術前無明顯癥狀、檢查也未發現中耳乳突或其他部位有明顯感染表現而術中發現中耳乳突有嚴重黏膜水腫增厚的情況稱為隱蔽性中耳炎。Luntz等報道有70.0%(7/10)易犯中耳炎的患兒和37.5%(3/8)正常兒童術中發現有黏膜水腫增厚。這類病變術中經常發現蝸窗龕被水腫的黏膜阻塞,必須清除黏膜病變以辨識蝸窗龕。夏瑞明等發現診斷為隱蔽性中耳炎的患兒占總植入例數的6.1%(3/49),表明隱蔽性中耳炎在預行人工耳蝸植入的患兒中發病率較高,應引起足夠的重視。Luntz等認為Ⅰ期手術并發癥較高,提倡安放通氣管后分期手術。夏瑞明等認為隱蔽性中耳炎或分泌性中耳炎可以行Ⅰ期手術,但確保鼓竇乳突、上鼓室、咽鼓管口三處引流均通暢是前提條件。我們研究發現隱蔽性中耳炎患者占總植入例數的2.08%(18/866),術中發現部分患者鼓岬表面黏膜充血水腫明顯,需去除黏膜,尋找標志后行耳蝸開窗電極植入;對于同時合并中耳和內耳畸形患者,解剖標志明顯異?；蛉笔?辨認面神經和蝸窗結構比較困難,手術需由非常有經驗的醫師進行并行術中面神經監測,即便如此手術風險依然較高。本組18例患者術后隨訪1年1個月~6年11個月,未發現炎性并發癥,我們認為隱蔽性中耳炎患者可以Ⅰ期行人工耳蝸植入,鼓膜置管并非必要手段,但對鼻和鼻咽部相關疾病的治療需引起重視。二、人工耳蝸植入如果炎癥未得到控制,化膿性中耳炎是人工耳蝸植入術的絕對禁忌證。但有研究者嘗試對這類患者進行人工耳蝸植入。Colletti等建議如果患者存在持續性慢性化膿性中耳炎,可以采用中顱窩進路,在中顱窩底進行耳蝸底回開窗電極植入,優點是不經過存在感染的中耳乳突腔,避免耳源性感染,但增加了開顱帶來的相關風險。國內未見相關報道。由于存在嚴重的風險,我們不建議對炎癥未得到控制的化膿性中耳炎患者行人工耳蝸植入。術前中耳乳突相對正常的患者術后也可能出現耳部化膿性炎癥并發癥。Roehm等報道,電極植入后引起的異物性炎性反應也是術后出現中耳乳突化膿性并發癥的可能誘因。三、耳公車時代手術時機選擇中耳炎后遺癥出現鼓膜穿孔者,如鼓室黏膜干燥、沒有炎癥表現,成人患者可以選擇Ⅰ期鼓膜修補+人工耳蝸植入或分期手術;兒童患者可能存在耳咽管功能不好等因素,原則上應分期手術。鼓膜修補材料可以選用顳肌筋膜或耳廓軟骨-軟骨膜復合物,如果采用Ⅰ期手術,術野術腔的消毒清潔和保持耳咽管通暢是手術成功的關鍵。四、外耳道封閉和人工耳蝸植入膽脂瘤中耳炎曾是人工耳蝸植入的禁忌證,但現在一部分患者已選擇了膽脂瘤側耳進行手術。我們認為主要選擇標準如下:①雙側極重度聾或全聾并雙側膽脂瘤,可選擇無炎癥感染和膽脂瘤殘存側耳手術;②雙側極重度聾或全聾并單側膽脂瘤,但非膽脂瘤側耳存在手術禁忌證,患膽脂瘤側耳無炎癥感染和膽脂瘤殘存。本組總結的2例雙側膽脂瘤中耳炎病例即屬于第一種情況。為了徹底清除膽脂瘤和其他中耳乳突病變,患者大多接受了乳突根治手術。完壁式乳突根治術對人工耳蝸植入的影響主要在于術后不易觀察術腔情況。開放式乳突根治術對人工耳蝸植入存在另外兩方面影響:①植入電極缺乏有效覆蓋保護;②解剖標志不清或缺失。有專家推薦在開放式乳突術后進行術腔封閉和外耳道封閉,然后再行人工耳蝸植入,這樣植入電極可以得到有效保護。Olgun等建議,如果乳突根治術后術腔解剖標志的變化影響常規方法人工耳蝸植入,可采用面下(鼓室竇)進路尋找蝸窗進行耳蝸開窗。Basavaraj等報道4例膽脂瘤患者接受了乳突根治、乳突腔封閉和人工耳蝸植入術,隨訪時間30個月~9年,1例術后9年發現術耳流膿、膽脂瘤復發,其余病例情況良好。Karatzanis等報道,1例50歲女性患者雙側膽脂瘤中耳炎行乳突根治術后語后聾,行人工耳蝸植入后隨訪6年未發現并發癥。Olgun等報道了39例接受乳突根治、乳突術腔/外耳道封閉、人工耳蝸植入的慢性化膿性中耳炎病例,隨訪1~5年,發現早期并發癥2例,為皮瓣破裂和地極滑脫,經手術后校正;晚期并發癥7例,為植入電極滑脫,需再植入。Incesulu等報道了6例慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入的經驗,1例為Ⅰ期手術,5例為分期手術,其中3例為乳突根治+乳突及外耳道封閉術;其中1例患者接受乳突封閉術后出現術腔感染和壞死,經再次手術后行人工耳蝸植入,效果良好;所有患者術后隨訪17~39個月,未發現并發癥。Incesulu認為,經過嚴格選擇的慢性中耳炎患者可以接受人工耳蝸植入。El-Kashlan等總結相關文獻后認為非封閉術式具有更多優點,包括:①術后通過高分辨CT可以更好地觀察術腔情況,如有膽脂瘤形成或復發可以及早發現;②更易進行分期手術或再手