彌散性血管內凝血診療與治療進展DIC＝

DeathIsComing？DIC定義2023年，國際血栓與止血學學會（ISTH）/科學原則化學會（SSC）將DIC定義為：不同病因造成局部損害而出現以血管內凝血為特征的一種繼發性綜合征（中間病理學環節）。DIC既可由微血管體系受損而致，又可造成微血管體系損傷，嚴重損傷可造成多器官功能不全綜合征。起始階段無DIC癥狀APTT和PT

縮短

纖溶活性增高消耗早期微血栓形成血小板降低

D-二聚體和SFM升高消耗晚期微血栓形成和出血血小板明顯降低

APTT和PT延長死亡恢復DIC新概念2023年共識在國內原有定義的基礎上，融入了“微血管體系損傷”的概念，將其定義為：DIC是在許多疾病基礎上，致病原因損傷微血管體系，造成凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，引起以出血及微循環衰竭為特征的臨床綜合征。中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.彌散性血管內凝血診療與治療中國教授共識(2023年版)[J].中華血液學雜志.2023,33（11）:978-979.新概念特點①突出微血管體系在DIC發生中的地位；②重申DIC不是一種獨立的疾病，而是眾多疾病復雜病理過程中的中間環節；③論述DICＣ的終末損害多為微循環障礙造成的器官功能衰竭；④指出DIC的發病機制雖然復雜，但一直是以機體凝血系統活化為始動原因，從而引起凝血因子的消耗以及纖溶系統活化等一系列病理生理過程。諸多疾病都可引起DIC，據我國2471例DIC的總結:感染性疾病占36，94％病理產科24．8l％惡性腫瘤24，2％手術與創傷4．34％近年來，某些新的疾病或病理過程(如艾滋病與器官移植)誘發的DIC已日益引起人們的注重。醫源性原因：占4%~8%。藥物、手術及醫療操作、腫瘤治療、不正常的醫療過程，如溶血性輸血反應。

病因分布中國實用內科雜志2023年第25券第4期因為原發病不同，DIC的臨床體現呈現多樣性，但與DIC病理生理過程有關的臨床體現涉及：出血、微循環障礙、微血管栓塞和微血管病性溶血。臨床體現DIC按臨床經過分型：急性型：在數小時至1-2d內發病，病程急劇而兇險。出血癥狀嚴重，可伴有血壓下降，甚或休克。慢性型：病程可長達數個月，出血不嚴重，高凝血期較明顯。分型宋善俊，彌散性血管內凝血診療指南，繼續醫學教育，2023,20（4）：9-15。

DIC按病理過程分型Ⅰ型(血栓形成和繼發纖溶)Ⅱ型(只有血栓形成)Ⅲ型(只有纖溶)宋善俊，彌散性血管內凝血診療指南，繼續醫學教育，2023,20（4）：9-15。根據體內穩態調控功能的紊亂情況，DIC可分為兩類：(1)非顯性(non-overt)DIC：即止血機制處于代償狀態的DIC。(2)顯性(overt)DIC：即止血機制處于失代償狀態的DIC。在顯性DIC中，又可進一步分為兩型：①可控型顯性DIC，指血管內皮調整網絡的壓抑是短暫的，只要原發致病條件或病因(如前置胎盤、配型錯誤輸血)迅速被清除，內皮調整網絡能夠迅速恢復。②非控型顯性DIC，指血管內皮調整網絡被壓抑的同步，還存在調整網絡的降解或破壞(例如敗血癥、創傷)。分類分期試驗室檢驗

反應凝血因子消耗的證據，涉及凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原濃度及血小板計數。反應纖溶系統活化的證據，涉及纖維蛋白降解產物(FDP)、D-二聚體、3P試驗。常用DIC診療措施的敏感性及特異性宋善俊，彌散性血管內凝血診療指南，繼續醫學教育，2023,20（4）：9-15。試驗室檢測可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚體AT－III可溶性纖維蛋白多聚體纖維蛋白肽A血小板因子4FDP血小板計數魚精蛋白試驗凝血酶時間纖維蛋白原凝血酶原時間PTAPTTDIC診療DIC的診療不能依托單一的試驗室檢測指標，首先必須存在基礎疾病，然后需親密觀察臨床體現，結合并分析試驗室檢測成果加以綜合判斷。DIC是一種動態的過程，檢測成果只反應這一過程的某一瞬間，而且臨床情況會影響檢測成果，所以2023年共識再次強調“綜合分析和動態監測”有利于DIC的診療。一般診療原則(1)存在易引起DIC的基礎疾病。(2)有下列一項以上臨床體現：①多發性出血傾向。②不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克。③多發性微血管栓塞的癥狀、體征。(3)試驗檢驗指標：同步有下列3項以上異常：①PLT<100×109/L或進行性下降。②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進行性下降，或>4g/L。③血漿FDP>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗陽性。④胛縮短或延長3S以上，或APTT縮短或延長10S以上。積分診療原則國際上常用的診療原則有3個：國際血栓與止血協會原則（ISTH）日本衛生福利部原則（JMHW）日本急診醫學學會原則（JAAM）阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫學雜志2023,15(9):993～999.ISTH評分阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫學雜志2023,15(9):993～999.阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫學雜志2023,15(9):993～999.阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫學雜志2023,15(9):993～999.國內評分系統阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫學雜志2023,15(9):993～999.DIC治療因為DIC是一種處于不斷發展變化中的病理過程，故必須結合臨床體現和試驗室檢測成果，有針對性地采用綜合治療措施。根本原則是：原發病的治療是終止DIC病理過程的最為關鍵和根本的治療措施，糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的主要措施。清除誘因；抗凝治療；替代治療；其他治療。2023年共識的主要治療措施高度概括為16個字：基礎疾病及清除誘因治療大量證據表白，但凡病因能迅速清除或者控制的DIC患者，其治療較易取得療效。感染、休克、酸中毒及缺氧狀態等是造成或促發DIC的主要原因，主動消除這些誘發原因，能夠預防或阻止DIC發生、發展，為人體正常凝血－抗凝血平衡的恢復發明條件。抗凝治療抗凝治療的目的是阻止凝血過分活化、重建凝血一抗凝平衡、中斷DIC病理過程。一般覺得，DIC的抗凝治療應在處理基礎疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行。2023年版共識中推薦的抗凝藥物為：一般肝素和低分子量肝素。一般肝素劑量既往強調“足量”，近年來伴隨對其作用認識的進一步、制劑的改善和綜合性治療措施的應用，已趨向于小劑量用藥。低分子量肝素因為其具有某些藥物學優勢，近年已廣泛應用于臨床。一般肝素給藥方式既往多采用靜脈注射或連續靜脈滴注措施，近年多為皮下注射所替代，其原因在于皮下注射可連續穩定的吸收，有利于一般肝素發揮恒定抗凝作用。2023年版共識還強調兩種肝素的使用療程應根據病情決定，并明確使用的適應證和禁忌證。一般肝素：一般不超出12,500U/d，每6h用量不超出2,500U，靜脈或皮下注射，根據病情決定療程，一般連用3～5d。低分子量肝素：劑量為3,000-5,000U/d，皮下注射，根據病情決定療程，一般連用3～5d。適應證①DIC早期(高凝期)。②血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞體現(如器官功能衰竭)明顯者。③消耗性低凝期但病因短期內不能清除者，在補充凝血因子情況下使用。④除外原發病原因，頑固性休克不能糾正者。禁忌證①手術后或損傷創面未經良好止血者。②近期有嚴重的活動性出血。③蛇毒所致DIC。④嚴重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進者。一般肝素使用的血液學監測最常用者為APTT，肝素治療使其延長為正常值的1.5～2.0倍時即為合適劑量。一般肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常規劑量下無需嚴格血液學監測。有關既往文件中提及的其他抗凝藥物，如丹參和低分子右旋糖酐等，因為缺乏足夠的循證醫學證據，所以被刪除。活化的蛋白C（APC）、抗凝血酶（AT）、組織因子途徑克制物（TFPI）和重組的活化因子Ⅶ（rFVIIa）等治療手段對于DIC的療效，目前國際上尚存在較大爭議。替代治療2023年版共識強調替代治療并非單純建立在試驗室檢測成果的基礎上，而是主要根據臨床有無活動性出血的癥狀來決定，而且需要在已進行原發病和抗凝治療的基礎上應用。適應癥：合用于有明顯血小板或凝血因子降低證據且已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制，有明顯出血體現者。新鮮冷凍血漿：每次10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。纖維蛋白原水平較低時，可輸入纖維蛋白原：首次劑量2.0～4.0g，靜脈滴注。24h內予以8.0～12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。血小板懸液：未出血的患者PLT<20×109/L，或者存在活動性出血且PLT<50×109/L的DIC患者，需緊急輸注血小板懸液。FⅧ及凝血酶原復合物：偶在嚴重肝病合并DIC時考慮應用。其他治療支持對癥治療：抗休克治療，糾正缺氧、酸中毒及水電解質平衡紊亂。纖溶克制藥物治療：臨床上一般不使用，僅合用于DIC的基礎病因及誘發原因已經清除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及試