護理文書書寫規范1xx護理病歷書寫基本規范護理文件書寫的基本要求1

護理文件書寫的重要性2

護理記錄中常見的問題32xx概述病歷書寫是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。

護理文件書寫的基本要求3xx真實反應醫院的服務質量和醫療質量護理病歷書寫的主要性直接反應醫護人員的工作水平和醫療實際質量法律的可靠證據,是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫務人員應承擔何種法律責任的主要根據醫療費用的憑證,是醫院收入的根據,患者支付的憑證4目錄有關法律及規章制度衛生部有關加強醫院臨床護理工作的告知（衛醫政發〔2023〕7號）衛生部有關印發《2023年“優質護理服務示范工程”活動方案》的告知（衛辦醫政發〔2023〕13號）衛生部有關印發《病歷書寫基本規范》的告知（衛醫政發〔2023〕11號）護理文書格式及填寫闡明護理文書填寫總體闡明體溫單格式體溫單填寫闡明臨時醫囑單格式長久醫囑單格式臨時、長久醫囑單填寫闡明住院患者首次護理評估單格式住院患者首次護理評估單填寫闡明兒科住院患兒首次護理評估單格式兒科住院患兒首次護理評估單填寫闡明新生兒科住院患兒首次護理評估單格式新生兒科住院患兒首次護理評估單填寫闡明手術科室護理統計單格式非手術科室護理統計單格式引流管（導管）觀察統計單格式出入液量統計單格式手術（非手術）科室護理統計單填寫闡明ICU護理統計單格式ICU護理統計單填寫闡明兒科護理統計單格式兒科護理統計單填寫闡明新生兒科護理統計單格式新生兒科護理統計單填寫闡明手術室清點統計格式手術清點統計闡明護理文書填寫范例手術科室護理統計單范例49ICU護理統計單范例50體溫單范例52兒科護理統計單范例53新生兒科護理統計單范例54335護理文書填寫總體闡明一、住院患者首次護理評估單住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程統計。二、護理統計單合用范圍1、告病重、病危患者。2、病情發生變化、需要監護的患者。3、需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。不同點：（08版要求全部住院患者均要寫統計---整體護理規范要求）6三、護理統計單表格選擇1、“ICU護理統計單”合用于危重癥監護患者。2、“手術科室護理統計單”和“非手術科室護理統計單”合用于手術后的患者、一般病區的重?；颊呒安∏榘l生變化、需要監護的患者。3、“兒科護理統計單”和“新生兒科護理統計單”合用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發生變化、需要監護的患兒。4、需觀察某項癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專題表格進行觀察統計，如“引流管（導管）觀察統計”、“出入液量觀察統計”、“疼痛觀察統計”、“壓瘡觀察統計”等。7四、護理文書填寫總體闡明1、住院患者首次護理評估單，應在患者入院后4小時內完畢。2、醫囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o理統計護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀統計，應該根據相應的?？谱o理特點書寫。書寫內容涉及患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、統計日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士署名等。統計時間應該詳細到分鐘。6Pm至次日8Am入院患者應由當班護士當班完畢。83、一般病區的重?；颊吆褪中g后的患者根據病情需要選擇“手術科室護理統計單”和“非手術科室護理統計單”。原則上只統計病情觀察的內容，若病情發生特殊變化時，需及時統計患者的病情變化、護理措施和效果；書寫的時間要求：統計的頻次或停止統計時間應該根據病情或醫囑決定。因急救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應該在急救結束后6小時內據實補記，并加以注明。手術護理單，手術結束后及時完畢。舊版：對危重患者應該根據病情變化隨時統計，每班至少統計1次，統計時間應該詳細到分鐘。對一般病情穩定的患者至少3天統計1次。對病情穩定的慢性病患者，至少7天統計1次。手術當日要有術后護理統計，術后每天統計1次，根據病情連續統計1—3天，病情變化隨時統計。9xx4、“ICU護理統計”中常用的護理措施用統一的編碼替代，統計時根據采用的相應措施選擇合適的代碼即可；護理統計中部分病情觀察內容無異常時，用英文字母“N”表達（Normal：一般的，正常的）。護理文件書寫的基本要求10xx護理文件書寫的基本要求書寫規范及要求：書寫應該客觀、真實、精確、及時、完整。用藍黑墨水書寫，文字工整，筆跡清楚，體現精確，語句通順，標點正確，不產生歧義或誤解，不然，難以成為有效的醫學證據。使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征，疾病名稱等能夠使用外文。采用中醫護理措施的必須符合辯證治療原則。11xx護理文件書寫的基本要求門（急）診病歷護理文書書寫要求未在醫院建檔的，特殊護理及處置直接統計在門診病歷上，便于保存由醫療機構建檔的，門診護理統計與醫生分開統計，僅寫護理統計單，不寫體溫單急救危重患者時，應該書寫急救統計對急診觀察的患者，應該書寫留觀時間的觀察統計12xx病歷修改問題：病歷的真實性經常成為法庭辯論的焦點。書寫過程中出現錯字時，應該用雙線劃在錯字上，然后在其上方書寫，并保持原統計清楚可辯。注明修改日期，修改人員署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷后應在原署名旁署名、注明日期，并保持原統計清楚、可辨。護理文件書寫的基本要求13xx護理文件書寫的基本要求實習、試用期護士病歷由經過本醫療機構取得正當資格并注冊的護理技術人員審閱并署名。進修護士應該由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定:①接受進修的時間至少3個月以上。②進修2周后來由病房提出申請，護理部認定。14住院患者首次護理評估單填寫闡明1、住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程統計，應該在患者入院后4小時內完畢。2、凡欄目前面有“□”，應該根據評估成果，在相應“□”內打“√”；有橫線的地方，根據評估成果填寫詳細的內容。3、年齡為實足年齡。4、門（急）診診療：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診療。155、基本情況評估（1）意識狀態：“嗜睡”---指連續睡眠狀態，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答下列問題，但不久又入睡；“模糊”---程度較嗜睡深，體現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”---指熟睡狀態，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，不久進入熟睡狀態；“昏迷”---嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。16（2）體位：但凡評估為被迫體位的，需描述詳細的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內。（3）皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應在背面的橫線上描述詳細部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕等（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需詳細描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內填寫詳細的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。176、跌倒風險評估（1）慢性病：選項以外的需在“其他”欄內描寫詳細的疾病名稱。（2）其他：對以上評估未涉及內容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。187、疼痛評估（1）疼痛者，應詳細描述部位及進行疼痛程度評分。（2）疼痛程度：(0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。)8、其他：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病有關的內容，如：無名氏、急救“120”護送入院不能自己論述病情者應在此欄目內注明詳細情況。19xx手術科室（非手術科室）護理統計單填寫闡明1、住院患者的護理統計單格式分兩種，即手術科室護理統計單和非手術科室護理統計單。各醫院應該根據專科特點、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理統計單格式，合適增長或降低觀察項目。202、一般手術患者病情觀察和病重（病危）患者護理統計均可選用。一般手術患者是指除危、重患者以外手術后的患者。3、危重患者是指生命體征不穩定，隨時可能發生生命危險，醫囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。214、病重（病危）患者護理統計是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀統計。危重患者護理統計應該根據相應?？频淖o理特點書寫，內容涉及患者姓名、性別、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統計日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士署名等。5、病重（病危）患者護理統計應該根據醫囑、疾病護理常規和病情變化動態地進行統計，當病情變化隨時應隨時統計，統計時間應詳細到分鐘。226、手術科室（非手術科室）護理統計單書寫要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據醫囑和病情的需要要點統計某一項或幾項。（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的統計方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表達，不需在其數字背面書寫計量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。23（3）瞳孔：瞳孔對光反射如出現左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔統計，斜杠的左上方反應左側瞳孔的反射情況，右下方反應右側瞳孔的反射情況（非手術科室填寫）。瞳孔：如瞳孔大?。鹤?mm，右3mm，對光反射填寫“存在”、“減弱”、“消失”。瞳孔觀察應描述直徑及對光反射情況，瞳孔不等大時應分別填寫左、右直徑（單位為mm），對光反射不一致時應分別描述左、右側瞳孔對光反射情況。（4）意識：填寫為清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮定劑無法判斷意識狀態，可在乎識欄統計“鎮定狀態”。24（5）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表達；如發生異常情況或變化時，應在相應欄內簡要描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內詳細描述其范圍、程度、局部情況及護理措施等。（6）靜脈置管：項目欄內應注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表達；如有特殊變化或發生異常情況時，應在相應欄內簡要描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內如實描述其異常體現、外滲面積及護理措施等。25（7）導管及引流管：項目欄內應注明導管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內容應涉及固定、通暢、顏色、性質、量等，全部項目均無異常情況或變化時，用“N”表達，其中任何一項異常均不能用“N”表達。如發生異常情況或有變化時，應在相應欄內簡要描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內簡要描述程度或異常體現，并統計處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應注明編號，并分別統計引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。根據專科特點統計?？乒残杂^察的內容，如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等多種引流管；切口敷料、患肢末梢血運、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、精確的描述病情。例1.留置針－－“穿刺”“通暢”“拔針”例2.尿管－－“放置”“通暢”“拔管”.以上如有輸液外滲、堵塞等異常情況，應統計在“病情觀察與護理”欄中26（8）入量：是指經口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位統計。靜脈用藥只需要寫溶質名稱，例一,5%GS100ML+仙必他2.5g只需統計為“仙必他組”，例二,靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需統計為“多巴胺組”，在其他欄統計泵入速度；假如溶劑里面加入多種藥物，統一統計醫囑中第一種溶質名稱，例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需統計為“PAMBA組”，每組液體統計的量為溶液和溶質的總和。27（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及多種引流量等，液體以毫升為單位統計。出入液量的統計應該每二十四小時由夜班護士于次日7時總結1次，以同色雙線為標識，并將總量統計在體溫單上前1日相應的欄目中。出量中大便如為水樣便，以估計毫升數記量；如為成形樣便，能夠統計次數或以克為單位統計。28（10）空格欄：根據?？魄闆r和病情需要填寫觀察內容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發音”、“胃腸道反應”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常體現時，用“N”表達；如發生異常情況或變化時，應在相應欄內簡要描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并統計處理措施。不可將多種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。29空格欄如空格欄內填寫“疼痛”，則應填寫相應的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內。如空格欄內填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎代謝率（%）”時應填寫詳細數值，用阿拉伯數字表達，不需在其數字背面書寫計量單位。（11）其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可統計在其他欄內，盡量簡化。特殊檢驗及化驗成果不需統計。手術患者應要點統計麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時的傷口、引流情況等。30xx7、因急救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理統計，護士應該在急救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間詳細到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“其他”欄內注明補記時間后簽全名。8、出入液量統計單：合用于病情穩定，只需單獨觀察統計出入液量的患者。9、引流管（導管）觀察統計單：合用于病情穩定，只需單獨觀察引流管（導管）情況的患者。31注：病情觀察內容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。統計出入液量的幾點闡明：根據醫囑統計出入液量，并非全部的患者均統計。外科手術病人二十四小時出入量的總結應涉及手術中的出入量。一般手術患者如無統計出入液量醫囑，但患者有引流管、胃管，7Am總結患者在住院期間轉科，轉入科室應在轉出科室護理統計單上連續統計，并在“其他”欄內注明轉入情況，頁碼順記。32及時記錄觀察病情33xx注：日期、時間的統計格式：用阿拉伯數字表達入院或轉科病人第一次填寫護理統計單必須填寫年、月、日、幾時幾分，轉鐘和轉頁后統計應寫月、日、幾時幾分，其他統計只寫幾時幾分。例1:2023年6/107Am2023-10-67Am例2:中午12時—12N中午12時15分—12:15Pm零晨12時—12MN零晨12時15分—0:15Am書寫護理統計時，首先統計年、月、日、分；內容另起一行，空兩格書寫。護士署名另起一行，右對齊。補記時間的填寫位置：統計時，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察及護理”欄內注明補記時間后簽全名。護理統計單填寫闡明34xx注：統計中不宜用主觀判斷語言，如：呼吸平穩，病情穩定、無變化，生命體征尚穩定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊。如患者不適，請醫生看后未做特殊處理，可統計為“暫未做特殊處理，繼續觀察病情變化?！弊o理統計單填寫闡明35xx注：統計中不宜統計常規護理工作，如：開窗通風、鋪麻醉床、換床單（不涉及特殊情況及危重患者）等?？谇蛔o理等基礎護理工作，根據病情決定記與不記。不宜用不規范醫學術語如：雙側瞳孔同前⑶不宜出現醫囑式的語言，如：囑頭部冰敷；囑側臥位等

統計單不宜作為病人費用的記帳單，如：更換引流管3根，吸痰管一根等。護理統計單填寫闡明36手術清點統計填寫闡明1、手術清點統計是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料等的統計，應該在手術結束后即時完畢。2、手術清點統計中的楣欄部分應該逐一填寫，不得空格。3、手術名稱：原則上按“手術告知單”中的名稱統計，如胃大部分切除術等，但探查術或手術過程中變化了原有手術方式者，則應根據實際施行的手術填寫。4、手術日期：應該詳細填寫手術的年－月－日（如2023年3月18日）。5、手術間：填寫阿拉伯數字，如1、2、3等，不需寫“號”。37手術清點統計填寫闡明6、手術用物核對情況（1）指巡回護士和器械護士在術前、關體腔前、關體腔后清點核對多種器械和敷料等物品的數量和完整性，并做好統計。清點的數量以阿拉伯數字表達，填寫在相應欄目內。（2）假如手術中需增長器械或敷料時，可在“核對情況”中相應欄目內填寫增長數目，用“原有數量＋添加數量”表達，如紗布塊原來數量為10，添加數量為5，則統計為紗布塊“10+5”。如統計單中沒有出現相應的用物名稱，可在空格中重新填寫。38手術清點統計填寫闡明7、手術植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內器材的條形碼。8、統計完畢，巡回護士和手術器械護士應該分別簽全名。9、術畢，巡回護士將手術清點統計放入患者住院病歷內，一同送回病房隨病歷保存。39長久醫囑及臨時醫囑單填寫闡明1、醫囑是醫生根據患者病情需要，為達成診治目的而擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行。醫囑的內容涉及：日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、使用方法、時間等）、多種檢驗及治療、術前準備、醫生和護士署名。醫囑有長久醫囑和臨時醫囑兩種。2、長久醫囑單由醫師填寫起始日期和時間、長久醫囑內容、停止日期和時間，并簽全名；由執行醫囑處理工作的護士簽全名。3、臨時醫囑應由醫師填寫開具醫囑日期、時間、臨時醫囑內容及醫生簽全名；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽全名。4、護士每天執行長久醫囑及臨時醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士署名，不歸入病歷，但應由醫療機構保存2年。40醫囑的種類長久醫囑立即執行醫囑（st）

臨時備用醫囑（sos）時間內執行的醫囑

臨時醫囑

長期執行醫囑

長期備用醫囑（prn）

定義：有效時間超過24h以上，必須注明停止后方才失效。如：內科護理常規

流質飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID定義：病情需要時才執行，每次執行后需記錄(臨時醫囑單)，停止后方失效。有效時間在24h以上，兩次執行間有時間限制。如：哌替啶50mgimq6hprn如：哌替啶50mgimst腹部B超肥皂水灌腸at8Pm指：

在12h內有效的備用醫囑，病情需要時執行，只執行一次。過時未執行即失效(未用)則在該醫囑上用紅筆寫“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用指：

需在一定時間內執行，每次按規定的間隔時間處理。如:奎尼丁0.2gpoq8h

341體溫圖要點問題42二、40－42℃欄統計內容：入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。要求：用蘭色鋼筆書寫統計時間盡量詳細到分鐘

特殊情況：

新病人入院時體溫高熱在40℃以上時？如：患者9:30AM入院，T:40.8℃病人入院后立即手術者？病人從一種病區直接進入手術室？新病人急診到手術室再入院？轉外科手術九外六出院十四時出入院九時三十五分分死亡二時三十二時回室十時十時42℃占一格

40℃

61042℃40℃入院九時三十分入院.手術九時三十分手術.轉科九時三十分手術.入院九時三十分43三、體溫、脈搏、呼吸繪制－－－體溫的繪制與要求體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”；相鄰兩次體溫用藍鉛筆線相連（出現中斷時相鄰的兩點之間不連線）。

特殊情況：

物理降溫半小時后測得的體溫？

在物理降溫前溫度的同一縱格內，用“○”表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連；半小時后體溫不變或上升只須在記錄單上記錄。

在35℃線處劃上“●”體溫符號，并在符號下劃向下箭頭，箭頭不超過兩小格

應重復測試，無誤者在原體溫符號上寫上