產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展

產(chǎn)前出血（pph）是產(chǎn)前和產(chǎn)后出血的主要原因之一。成功地控制產(chǎn)后出血,降低其發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵,在于及早預(yù)防及制定適時(shí)、正確的治療方案。現(xiàn)將產(chǎn)后出血的預(yù)防、近代藥物治療、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及其他新的處理方法及要點(diǎn)分別敘述如下。一、分娩出血量為產(chǎn)婦出血,與根產(chǎn)后出血可導(dǎo)致病人處于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)。傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi),陰道出血量超過500ml。然而由于妊娠期血容量增加,使產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受性增加。一般陰道分娩出血量達(dá)500ml,剖宮產(chǎn)失血量可達(dá)1000ml時(shí),患者才出現(xiàn)低血容量的臨床表現(xiàn)。故多數(shù)學(xué)者主張以產(chǎn)后24h內(nèi)出血量達(dá)1000ml,為產(chǎn)后出血。另外有時(shí)產(chǎn)后出血量很難精確評(píng)估,故有人主張以測(cè)定分娩前后紅細(xì)胞壓積來(lái)評(píng)估產(chǎn)后出血量,若產(chǎn)后紅細(xì)胞壓積減少10%以上,或出血后需輸血治療者,定為產(chǎn)后出血。這種定義法比較客觀、準(zhǔn)確,應(yīng)用方便。二、妊娠合并心臟病術(shù)后出血最常見的早期產(chǎn)后出血原因?yàn)閷m縮乏力,陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血功能障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險(xiǎn)因素有產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。三、產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療(一)體外催化作用對(duì)于具有產(chǎn)后出血高危因素的患者,應(yīng)在分娩前采取有效的預(yù)防措施。如為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤及胎膜殘留、多胎妊娠、引產(chǎn)、會(huì)陰切開術(shù)及多次分娩者,可在陰道分娩后盡早鉗夾臍帶,胎兒娩出后經(jīng)靜脈滴注催產(chǎn)素,輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出。若20min后胎盤仍未剝離,Gazvani等提出,以生理鹽水20ml,稀釋催產(chǎn)素10~20U,經(jīng)胎盤臍靜脈注入,結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎盤在45min內(nèi)自然娩出,明顯降低了出血量。在剖宮產(chǎn)術(shù)中,靜脈滴注催產(chǎn)素,按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤,以代替手法剝離娩出胎盤,可減少1/3的失血量。(二)麥角新堿的應(yīng)用由于90%的產(chǎn)后出血是因?qū)m縮乏力所致,故一旦發(fā)現(xiàn)第3產(chǎn)程后大量出血時(shí),需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整。同時(shí),于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20~40U催產(chǎn)素,以250~500ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無(wú)任何心血管癥狀,滴注速度可達(dá)2L/h。然而,未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射,因可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重的低血壓。麥角新堿0.2mg直接肌內(nèi)注射,可引起強(qiáng)直性子宮收縮,壓迫終末血管達(dá)到很好的止血作用,根據(jù)需要,每隔2~4h可重復(fù)用藥,用藥不超過產(chǎn)后1周。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升,故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者,如有心絞痛史及腦血管疾病者。與此同時(shí)立即抽取血樣本行血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能測(cè)定。另外需抽兩支試管血,一支作為交叉配血,另一支置于產(chǎn)房行簡(jiǎn)單的血塊收縮試驗(yàn),以觀察及快速確定凝血機(jī)制是否健全。接生者應(yīng)同時(shí)檢查陰道及宮頸有無(wú)裂傷,并立即修補(bǔ)裂傷,以減少血液流失。如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌內(nèi)注射及迅速修補(bǔ)軟產(chǎn)道裂傷后,陰道仍繼續(xù)出血,需進(jìn)一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時(shí),可用超聲掃描觀察宮腔內(nèi)是否有殘留組織。必要時(shí),需在麻醉及掃描指導(dǎo)下行宮腔探查或刮宮術(shù)。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止,需采取進(jìn)一步的處理措施。(三)產(chǎn)后出血的再處理1.術(shù)后出血的治療(1)前列腺素F2α:近年來(lái)前列腺素F2α已普遍用于治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血。一般于應(yīng)用催產(chǎn)素?zé)o效時(shí)采用。前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)時(shí)直接注射于子宮肌壁內(nèi)、陰道分娩后經(jīng)腹壁直接注射于子宮肌壁內(nèi)。需要時(shí)可每15~90min重復(fù)用藥,總量不超過2mg。一般用藥后幾分鐘起效。此外,Kupferminc等用Foley尿管置入宮腔,以500ml生理鹽水加20mg前列腺素F2α行宮腔灌洗,開始10min,以3~4ml/min的速度灌洗,以后改為1ml/min的速度灌洗宮腔12~24h,治療17例嚴(yán)重產(chǎn)后出血,成功率達(dá)94.4%,因其為微量用藥,故副作用低。根據(jù)報(bào)道,前列腺素衍生物單獨(dú)用藥成功率達(dá)88%,而合并其他宮縮劑應(yīng)用時(shí)成功率則可達(dá)95%。副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,偶見出汗或呼吸窘迫。雖然其副作用較少及相對(duì)比較安全,但對(duì)有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。(2)米索前列醇:近期有人提出,采用前列腺素E1的衍生物——米索前列醇代替催產(chǎn)素及麥角新堿作為第3產(chǎn)程常規(guī)用藥或用以治療上述用藥無(wú)效的產(chǎn)后出血。El-Refaey等于胎兒娩出及斷臍后,給產(chǎn)婦口服600μg米索前列醇,產(chǎn)后出血發(fā)生率占6%,而常規(guī)使用催產(chǎn)素或其他宮縮劑,產(chǎn)后出血發(fā)生率也同樣為6%,兩者第3產(chǎn)程時(shí)間平均均為5min。此外米索前列醇也能于剖宮產(chǎn)時(shí)直接注射于子宮肌壁內(nèi)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。米索前列醇的優(yōu)點(diǎn)是可以口服亦可經(jīng)陰道吸收。口服后最快2.5min即可引起子宮收縮,最慢20min,平均為6.7min。其性質(zhì)穩(wěn)定容易儲(chǔ)存,價(jià)格低、副作用少,劑量用至800μg也不會(huì)引起血壓上升。O′Brien等首先提出產(chǎn)后出血經(jīng)催產(chǎn)素及麥角新堿治療無(wú)效時(shí),采用米索前列醇直腸用藥,能有效治療產(chǎn)后出血。對(duì)于麻醉下的病人以及因陰道出血而不能經(jīng)陰道用藥者,直腸用藥為理想的給藥途徑。(3)前列腺素E2(PGE2):于500~1000ml生理鹽水中加入PGE21mg靜脈滴注。亦可于剖宮產(chǎn)時(shí)直接注射于子宮肌壁內(nèi)。但PGE2可引起血管擴(kuò)張及加重低血壓,故此藥一般不作為臨床首選,目前臨床多首選前列腺素F2α。2.難治性出血的患者子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法,學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議。近代文獻(xiàn)提倡應(yīng)用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。并指出子宮腔填塞紗條止血法可于產(chǎn)后出血的早期或晚期采用,是一種安全、快速、有效的止血方法。可使50%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者避免手術(shù)。填塞時(shí)注意應(yīng)從宮底部填起,均勻填緊至陰道上段。剖宮產(chǎn)者,宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮。填塞后持續(xù)應(yīng)用催產(chǎn)素12~24h,并于24~36h后取出全部填塞紗條。3.術(shù)后并發(fā)癥的防治子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)后出血的最有效方法。然而對(duì)迫切希望保留生育功能的產(chǎn)婦可采用以下方法:盆腔血管結(jié)扎止血法(包括髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù))及選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。(1)盆腔血管結(jié)扎止血法:AbdRabbo提出五步盆腔血管結(jié)扎止血法,逐步選用直至子宮出血停止。特別適用于希望保留生育功能的產(chǎn)婦。方法為:①單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎;②雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎;③子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎;④單側(cè)卵巢動(dòng)脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎;⑤雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎。治療103例藥物治療無(wú)效的產(chǎn)后出血者,只單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)成功率即為83%,完成五步盆腔血管結(jié)扎者則成功率達(dá)100%,且無(wú)明顯并發(fā)癥。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),手術(shù)操作困難且成功率低于二分之一,并可伴有術(shù)中輸尿管誤傷及其他并發(fā)癥。故大部分臨床醫(yī)生多首選子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血,次選髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療子宮破裂或闊韌帶血腫、子宮動(dòng)脈結(jié)扎失敗而強(qiáng)烈要求保留生育功能的病例。O′Leary描述子宮動(dòng)脈結(jié)扎的操作技巧:若出血來(lái)自剖宮產(chǎn)子宮切口,結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支時(shí),術(shù)者提起子宮,在一側(cè)子宮峽部,用1號(hào)腸線或1號(hào)Dexon線于子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2~3cm處進(jìn)針,向后穿過肌層,從子宮動(dòng)脈外側(cè)的闊韌帶無(wú)血管區(qū)向前穿過結(jié)扎。縫扎時(shí)要遠(yuǎn)離宮頸,以防誤傷輸尿管。據(jù)報(bào)道治療265例剖宮產(chǎn)后出血,成功率達(dá)95%。只有2例術(shù)后并發(fā)闊韌帶血腫。(2)選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù):近年來(lái)隨血管造影導(dǎo)管及栓塞物的進(jìn)一步改善,選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重產(chǎn)科出血。選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)實(shí)際上相當(dāng)于非手術(shù)的子宮血管血流阻斷術(shù),其優(yōu)點(diǎn)包括:避免開腹手術(shù);適用于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定,麻醉有一定危險(xiǎn)性的病例;由于動(dòng)脈栓塞主要在遠(yuǎn)端血管,故側(cè)枝循環(huán)形成明顯減少。其主要適應(yīng)證為:宮縮乏力(67%);下生殖道裂傷;胎盤殘留及子宮破裂。動(dòng)脈造影栓塞術(shù)需要現(xiàn)代的血管造影技術(shù)及設(shè)備,其操作步驟為:常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū),行股動(dòng)脈穿刺,將導(dǎo)管自股動(dòng)脈插入主動(dòng)脈遠(yuǎn)端,先行盆腔造影,再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影。出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢,此時(shí)注入經(jīng)加工的明膠海綿直至證實(shí)出血停止。操作時(shí)間一般少于3h,主要出血常于1h內(nèi)得到控制。Pelage等提出,對(duì)血管嚴(yán)重收縮的病例,栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前分枝可縮短操作過程及減低放射量,而無(wú)明顯并發(fā)癥。選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)成功率達(dá)85%~90%。主要并發(fā)癥可歸納為3種:栓塞后缺血;盆腔感染及血管造影術(shù)本身的并發(fā)癥。而栓塞術(shù)的主要缺點(diǎn)是需要個(gè)人技術(shù)及特殊設(shè)備。選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)后仍可保留產(chǎn)婦的生育能力,短期再懷孕者也有報(bào)道。(3)子宮切除術(shù):若經(jīng)上述處理無(wú)效,為搶救產(chǎn)婦生命,全子宮切除術(shù)是最快、最有效的措施。近年來(lái)急癥全子宮切除已有所下降,Zorlu等報(bào)道,急癥產(chǎn)后全子宮切除已從1/2497(1985~1989年)下降至1/4228(1990~1994年),而胎盤植入則成為子宮切除術(shù)的主要手術(shù)指征。綜上所述,制定適時(shí)正確的治療方案是成功處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵,治療方法的選擇主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),個(gè)人技術(shù)及設(shè)備。現(xiàn)代藥物治療是首選治療因?qū)m縮乏力所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。前列腺素衍生物的發(fā)展提供了多種給藥途徑,并提高了藥物治療產(chǎn)后出血的成功率。外科處理雖可治療各種原因所致的產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后所致的嚴(yán)重出血,然而缺點(diǎn)包括髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎失敗率高,術(shù)后再出血發(fā)生率高,需要全身麻醉及手術(shù)并發(fā)癥如感染、出血及損傷輸尿管等。其中五步盆腔血