四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心何芳慢型乙型肝炎診治進(jìn)展及

《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）解讀國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新2015年10月25日中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）更新要點(diǎn)正式發(fā)布2001中國(guó)指南AASLDKeeffe治療流程APASLKeeffe治療流程Keeffe治療流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIHEASL中國(guó)指南AASLDEASL2015WHO中國(guó)指南APASLNICE2003 2004 2005 20062007 2008 2009 2010 2012 2013APASLKeeffe治療流程縮略語指南相關(guān)數(shù)字

1個(gè)目標(biāo)：長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，延緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間

2類藥物：IFN和NAs，強(qiáng)調(diào)一線治療的重要性

3個(gè)終點(diǎn)：優(yōu)選人群、追求臨床治愈的理想終點(diǎn)

4點(diǎn)注意：適應(yīng)癥、優(yōu)化治療、耐藥管理、副作用和監(jiān)測(cè)

22條推薦意見：其中特殊患者和難治性患者占11條，孕婦和兒科患者是重中之重

10個(gè)待解決問題：關(guān)注中國(guó)實(shí)際臨床需求基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，列出推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)級(jí)別詳細(xì)說明證據(jù)級(jí)別A高質(zhì)量B中等質(zhì)量C低質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心進(jìn)一步研究有可能對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變推薦等級(jí)1強(qiáng)推薦2弱推薦充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦1. 術(shù)語2. 流行病學(xué)和預(yù)防3. 病原學(xué)4. 自然史及發(fā)病機(jī)制5. 實(shí)驗(yàn)室檢查6. 肝纖維化非侵襲性診斷7. 影像學(xué)診斷8. 病理學(xué)診斷9. 臨床診斷2015年版中國(guó)慢乙肝防治指南的主要內(nèi)容10.治療目標(biāo)11.抗病毒治療的適應(yīng)證12.普通IFNα和PegIFN-α治療13.NAs治療和監(jiān)測(cè)14.抗病毒治療推薦意見及隨訪管理15.特殊人群抗病毒治療推薦意見16.待解決的問題2015年10月25日，中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基本術(shù)語基本術(shù)語基本術(shù)語基本術(shù)語流行病學(xué)流行病學(xué)﹑預(yù)防2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據(jù)此推算，我國(guó)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中CHB患者約2000萬例。在預(yù)防方面仍然重視對(duì)新生兒的疫苗接種9.679.762.427.10.960.320.944.380246810121~4歲 5~14歲15~29歲2006年2014年我國(guó)HBsAg流行率變化10.74根據(jù)2014年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果1.XiaGL,LiuaCB,etal.IntHepatolCommun1996;5:62–73.2.LiangX,BiS,etal.Vaccine.2009Nov5;27(47):6550-7.doi:10.101611992年2實(shí)驗(yàn)室檢查、肝纖維化非侵襲性診斷實(shí)驗(yàn)室檢查2015年版指南新增內(nèi)容在HBeAg陽性的CHB患者中，基線抗-HBc定量對(duì)聚乙二醇化干擾素（Peg-IFN）和NAs治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。血清HBsAg定量檢測(cè)可用亍預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后。肝纖維化非侵襲性診斷2015年版指南新增內(nèi)容1.APRI評(píng)分：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指數(shù)（APRI）可用于肝硬化的評(píng)估。成人APRI評(píng)分>2分，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化。2.FIB-4指數(shù)：基亍ALT、AST、PLT和患者年齡的FIB-4指數(shù)可用于CHB患者肝纖維化的診斷和分期。3.瞬時(shí)彈性成像（TE）：能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化。病理學(xué)診斷Metavir評(píng)分系統(tǒng)無創(chuàng)肝纖維化脂肪肝定量檢測(cè)（FibroScan）17.5kPa12.4

膽紅素正常且沒有進(jìn)行過抗病毒治療的患者6.0 7.4 9.4 10.6顯著肝纖維化肝硬化排除肝硬化進(jìn)展性肝纖維化排除進(jìn)展性肝纖維化無法決策考慮肝穿進(jìn)展性肝纖維化(ALT<2xULN患者)12.0kPa9.0肝硬化排除肝硬化進(jìn)展性肝纖維化排除進(jìn)展性肝纖維化無法決策考慮肝穿

膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶均正常6.0瞬時(shí)彈性掃描技術(shù)診斷乙型病毒感染者肝纖維化分期臨床診斷臨床診斷臨床診斷治療目標(biāo)

最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他幵發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。

在治療過程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、幵伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。治療終點(diǎn)HBeAg+與HBeAg-患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或

不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg+，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg-，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBVDNA檢測(cè)不到）理想的終點(diǎn)滿意的終點(diǎn)基本的終點(diǎn)HBVDNAHBeAg+患者：HBVDNA≥20000IU/mL（相當(dāng)于105copies/mL）HBeAg-患者：HBVDNA≥2000IU/mL（相當(dāng)于104copies/mL）ALT持續(xù)升高≥2×ULN如用干擾素治療:ALT應(yīng)≤10×ULNandTBIL應(yīng)＜2×ULN治療 ALT抗病毒治療的適應(yīng)證根據(jù)患者的血清HBVDNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度綜合評(píng)估對(duì)HBeAg+患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3～6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可建議考慮抗病毒治療。ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次），年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC家族史，建議行肝穿戒無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上（A1）抗病毒治療的適應(yīng)證

持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者抗病毒治療存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）ALT持續(xù)處亍1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢戒無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)ororororHBsAg+HBVDNA-（連續(xù)3次每次間隔>3個(gè)月）HBVDNA+否是肝硬化1？立即啟動(dòng)抗病毒治療HBeAg+患者：HBVDNA>20000IU/mLHBeAg-患者：HBVDNA>2000IU/mL持續(xù)監(jiān)測(cè)ALTALT持續(xù)正常但同時(shí)存在：

肝硬化﹑肝癌家族史

年齡>30歲1~2×ULN>2×ULN排除ALT升高的其他原因2持續(xù)波動(dòng)（1~2×ULN）3個(gè)月以上應(yīng)考慮肝組織學(xué)檢查及無創(chuàng)肝纖維化診斷

持續(xù)3個(gè)月ALT>2×ULN以上應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療

隨訪過程中出現(xiàn)肝功能失代償，應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療

存在明顯的炎癥或纖維化時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療

證據(jù)不足時(shí)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)所有HBsAg/HBVDNA+患者，應(yīng)每6個(gè)月篩查肝細(xì)胞癌：B超AFP1肝硬化：1）組織學(xué)戒臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；2）病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)。通過病史戒相應(yīng)的檢查予以明確戒排除其他常見引起肝硬化的病因如HCV感染﹑酒精和藥物等。2ALT升高的其他常見原因：其他病原體感染﹑藥物﹑酒精﹑免疫﹑脂肪肝等。每6~12個(gè)月：血常觃﹑生物化學(xué)﹑病毒學(xué)﹑AFP﹑B超等慢性HBV感染者管理流程圖HBeAg+&HBeAg-?推薦意見5&8：?對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN（A1）。?對(duì)亍已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）。代償期&失代償期肝硬化?推薦意見11：?對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF（A1）。?IFN-α有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，對(duì)于代償性肝硬化患者也應(yīng)慎用（A1）。抗病毒治療推薦意見藥物選擇2010年指南：最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類藥物治療。抗病毒治療推薦意見

普通IFN-α和PegIFN-α

具有以下因素的HBeAg陽性CHB患者接受PegIFN-α治療HBeAg血清轉(zhuǎn)換率更高：1）HBVDNA<2×108IU/ml；2）高ALT水平；3）基因型為A或B型；4）基線低HBsAg水平；5）肝組織炎癥壞死G2以上；

療程：

HBeAg+，推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療H