新生兒ABO溶血病(新生兒ABO溶血癥)【病因】發病原因ABO溶血病是母嬰血型不合溶血病中最常見的一種，主要發生在母親0型，胎兒A型或B型，其他血型極少見。本病是由于胎兒接受了母體的(通過胎盤)同族免疫抗體而發病，其發病條件是母體曾接受異種抗原刺激，產生相應的免疫抗體，母體所產生的抗體通過胎盤進入胎兒，胎兒對此抗體具有免疫敏感性而得病。發病機制發病者的母親多數為O型，具有免疫性抗A及抗B抗體;嬰兒多數是A型，特別多見于Al其次為A2，及B型。多見于O型母親，是由于母親其抗A、抗B抗體除了屬于IgM的天然抗體外，同時還有IgG的免疫性抗體。A(B)型血清中則主要是抗B(A)IgM，極少有抗B(A)IgG，而IgM抗體是不能通過胎盤的。免疫性抗A或抗B抗體(IgG)則可通過胎盤，抗體進入胎兒體內后，附著于胎兒相應紅細胞膜上，與其抗原發生免疫反應而溶血。ABO溶血病可以第一胎發病，這是因為母親產生免疫性IgG抗體，除了可以由紅細胞抗原刺激外，還可以由多種非特異性刺激產生，因具有ABO的血型物質可存在于多種組織細胞及體液中，如血清、唾液、胃液、卵巢囊腫液、精液、羊水、汗、尿、淚、膽汁、乳汁中;以及由于腸道寄生蟲感染，注射傷寒菌苗、破傷風或白喉類毒素等非特異性刺激而引起免疫性抗體，由于有如此眾多的刺激均可使孕婦產生抗體，故孕婦在懷孕前就已具備了這些抗體，因此第一胎就可發病。具有免疫抗體的母親，雖其胎兒與其AB0血型不合，但不一定發病,這是由于來自母體的抗體，被胎兒血漿和組織中存在的血型物質結合，阻止抗體對紅細胞的作用。同時還由于胎兒紅細胞表面的抗原密度較小，因此結合的抗體量少，不引起癥狀。具有免疫性抗體的婦女在分娩過一次ABO溶血病的嬰兒后，以后懷孕的情況，據Mothan分析大量資料發現，約1/3的新生兒比第一胎的病情為重，1/3的新生兒與第一胎相似，另1/3則比第一胎為輕。【癥狀】ABO溶血病的癥狀輕重差別很大，輕癥僅出現輕度黃疸，易被視為生理性黃疸而漏診，有些僅表現為晚期貧血，重癥則可發生死胎，重度黃疸或重度貧血。肝大及核黃疸在重型病例可出現，但脾大少見。與Rh溶血病比較，癥狀較輕，臨床表現以黃疸為主，黃疸出現較早(24~36h)并較快加深。血清膽紅素可達255Amol/L(15mg/dl)以上，少數超過340Amol/L(20mg/dl)，如不及時處理亦可并發膽紅素腦病。貧血、肝脾腫大程度均較輕。發生胎兒水腫者更為少見。黃疸是AB0溶血病的主要癥狀，大多數出現在生后2?3天，生后第1天內出現黃疸者占1/4左右。同樣，產生重度黃疸［指血清總膽紅素在342gmol/L(20mg/dl)以上］者亦為1/4左右。貧血AB0溶血病患者都有不同程度的貧血，但一般程度較輕，重度貧血(指血紅蛋白在100g/L以下)僅占5%左右。AB0溶血病的某些輕型病例，可能早期癥狀不重，但到生后2?6周發生晚期貧血，或到生后8~12周“生理性貧血”時期貧血表現得特別嚴重，這是因為抗體持續存在，發生慢性溶血所致。血型抗體可使紅細胞壽命縮短。據報道，這類小兒紅細胞的壽命僅35天左右，每天血紅蛋白下降值約為同期正常小兒的4倍，紅細胞破壞增加，而這時骨髓造血功能生理性低下，不能有效地代償，終致發生新生兒晚期貧血(neonatallateanemia)。根據臨床表現和實驗室檢查，母嬰AB0血型不合，外加一項紅細胞致敏的指標(改良直接Coombs試驗或抗體釋放試驗)陽性，即可確診。產前診斷父母親血型測定：凡既往有不明原因的流產、早產、死胎、死產史，或新生兒重癥黃疸史的產婦，應警惕有無母嬰血型不合。測定母親和父親的血型，父母血型不合者，應測定母親的血型抗體。母親血型抗體測定：懷疑胎兒可能發生溶血病的孕婦應進行抗血型抗體測定。第一次測定一般在妊娠第4個月進行，這可作為抗體的基礎水平。以后每月測定1次，妊娠7?8個月每半個月測定1次，第8個月后每周測定1次。若抗體效價上升、起伏不定或由高轉低者均提示小兒可能受累，當抗體滴度達1：32時宜作羊水檢查。由于自然界中存在類似A、B抗原的物質，母親體內可存在天然的抗A或抗B抗體，通常將AB0溶血病的抗體效價1：64作為可疑病例。母親的抗體效價維持不變提示病情穩定。羊水檢查：正常的羊水無色透明，重癥溶血病羊水呈黃綠色。胎兒溶血程度愈重，羊水膽紅素含量就愈高，故羊水膽紅素含量可用來估計病情和決定終止妊娠。羊水在波長450nm處的光密度與羊水中膽紅素含量呈一定相關比例，可用分光光度計測定羊水在波長450nm處的光密度代表羊水中膽紅素的高低。由于羊水中膽紅素的含量隨孕周增加而降低，故在不同孕周所測得的光密度的升高數，有不同意義。⑷影像學檢查：全身水腫胎兒X線片可見軟組織增寬的透明帶,四肢彎曲度較差。B超檢查顯示胎兒肝脾大，胸腹腔積液。生后診斷臨床表現：觀察新生兒有無貧血、水腫、黃疸和肝脾大等溶血癥狀，若有應考慮新生兒溶血病。實驗室檢查：對于出生時有水腫、貧血、出生后24h內出現黃疸及母親為Rh陰性的新生兒應考慮新生兒溶血病，需做血常規、母嬰血型、血清膽紅素和Coombs試驗。【飲食保健】【護理】【治療】對既往有原因不明死胎、流產、輸血史或新生兒重度黃疸史的孕婦，應注意鑒別，盡早明確診斷并積極救治，常可使患兒轉危為安。【檢查】血液學檢查紅細胞及血紅蛋白多數在正常范圍，血紅蛋白在100g/L以下者僅占5%左右，網織紅細胞常增多，重型病例有核紅細胞可達10%以上。紅細胞形態特點是出現球形紅細胞，而且紅細胞鹽水滲透脆性和自溶性都增加。血清學檢查(1)膽紅素測定：由于AB0溶血病的程度差異較大，故血清膽紅素增高的程度也不一致，血清總膽紅素超過342Amol/L(20mg/dl)以上約占1/4。總之，ABO溶血病的黃疸程度較輕。有人統計86例A0溶血病新生兒膽紅素值，其平均值為(131.7±83.8)Amol/L[(7.7±4.9)mg/dl];BO溶血病新生兒66例，其平均膽紅素值為(126.5±71.8)Amol/L[(7.4土4.2)mg/dl]。在血清膽紅素中，以未結合膽紅素增高為主。(2)抗體測定：在新生兒紅細胞或血清中查出對抗其自身紅細胞的血型抗體，是診斷ABO溶血病的主要實驗根據。一般進行3種試驗：第一是改良Coombs試驗，這是用“最適稀釋度”的抗人球蛋白的血清查出附著在患兒紅細胞上的抗體;第二是抗體釋放試驗，這是用加熱的方法，使患兒紅細胞上的抗體釋放出來，再檢查釋放液中的抗體。這2種試驗任何一項陽性，均可確診為ABO溶血病，而抗體釋放試驗的陽性率較高。第三是血漿游離抗體測定，這是檢查患兒血清中的抗體，如果僅有游離抗體陽性，僅表示患兒體內有抗體，并不說明已致敏，故只能疑診為ABO溶血病。常規做X線、B超檢查，必要時做腦CT等檢查。【鑒別】全身水腫引起新生兒全身水腫的原因，除溶血病外還有純合子珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)、嚴重的先天性心臟病、大的動靜脈畸形、先天性腎病、先天性肝炎、子宮內感染、母親患糖尿病等可通過臨床表現和血清學檢查與這些疾病鑒別。生理性黃疸ABO溶血病輕癥僅出現輕度黃疸，易被視為生理性黃疸而需鑒別。生理性黃疸較本癥出現晚、程度輕、不伴有貧血和肝脾大，無全身癥狀，外周血有核紅細胞和網織紅細胞不升高。感染敗血癥可引起貧血、黃疸、肝脾大，易與溶血病混淆，但敗血癥有中毒癥狀、體溫變化、血清中結合膽紅素亦增高、而無血型抗體等，可進行鑒別。宮內其他感染，如巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒等也可引起貧血、黃疸、肝脾大，但多伴有視網膜脈絡膜炎、顱內鈣化，血清相應IgM抗體陽性，Coombs試驗陰性。貧血失血性貧血不伴有黃疸，血型抗體陰性，且常可找到失血的原因，易鑒別。主要應與其他原因引起的溶血性疾病相鑒別，包括葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷、丙