顱腦創傷后癲癇的業務學習CONTENTS顱腦創傷后癲癇的概述顱腦創傷后癲癇的預防顱腦創傷后癲癇的診斷和治療123PART

ONE顱腦創傷后癲癇的概述顱腦創傷后癲癇（post-traumaticepilepsy,PTE）癲癇以神經元異常放電引起反復發作為特征的慢性反復發作性短暫腦功能失調患病率僅次于腦卒中！為世界性常見病、多發病中國患病率4‰~9‰，每年新發病率25.3/10萬發病特點顱腦損傷、出血、腫瘤、腦血管疾病均可導致腦組織損傷愈重、病變離皮層愈近，發病率愈高顱腦創傷后癲癇是顱腦創傷的嚴重并發癥，加重繼發性腦損傷，影響預后癲癇持續狀態是創傷后癲癇發作的急危重癥，病死率3~33%1周早期癲癇發作(≤1周)晚期癲癇發作(>1周)

早期癲癇樣發作顱腦創傷引起，特征是突然的一過性癥狀表現多樣，運動、感覺、意識等障礙

晚期癲癇反復癲癇樣發作的神經系統疾病二者相關性早期癲癇樣發作是晚期癲癇的危險因素，但早期癲癇樣發作未必一定發展成晚期癲癇顱腦創傷后癲癇（PTE）的分類顱腦創傷后癲癇（PTE）的分類全面性強直痙攣發作：早期癲癇的主要類型局灶性發作：晚期癲癇的主要類型，可繼發全面性發作癲癇持續狀態（statusepilepticus,SE）:一次癲癇發作（包括各種類型癲癇發作）持續時間大大超過了該型癲癇發作大多數患者發作的時間，或反復發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線狀態。驚厥性癲癇持續狀態（convulsivestatusepilepticus，CSE）非驚厥性癲癇持續狀態（nonconvulsivestatusepilepticus，NCSE）：持續性腦電發作導致的非驚厥性臨床癥狀，通常定義>30min；主要臨床表現包括煩躁、眼球震顫、翻白眼、面肌或肢體抽搐及精神癥狀同一個病人可以發生多種類型的癲癇。有時間特點——1年內最高PTE的整體發生率為1.9%-3.0%晚期PTE（3年）發病率5.0%-9.8%顱腦創傷嚴重程度與PTE發生率密切相關輕型顱腦創傷PTE發生率是普通人的2倍成人重型顱腦損傷患者發病率30%-35%，是普通人群的7倍開放性顱腦損傷發病率為閉合性患者的2.78倍顱腦創傷后癲癇（PTE）的發生率PTE的相關危險因素包括：致傷機制、腦損傷部位、嚴重程度、是否伴有局限性神經功能缺失早期發作晚期發作GCS≤10重型顱腦損傷PTE即刻發作早期PTE創傷后失憶≥30min創傷后失憶≥24h顱骨凹陷性骨折顱骨（線性或凹陷性）骨折貫通性腦外傷硬膜下和硬膜外或腦內血腫急性腦內血腫或腦挫裂傷腦挫裂傷年齡≤65歲年齡＞65歲慢性酒精中毒顱腦創傷后癲癇（PTE）的危險因素3.顱腦損傷的細胞學機制：興奮性氨基酸在細胞外堆積、細胞內鈣離子超載、細胞外鉀離子增多黑使細胞膜去極化，降低了神經細胞的興奮閾值2.脂質過氧化物反應機制：顱腦創傷后脂質過氧化物、反應性自由基和氮氧自由基及鐵鹽離子等作用4.基因調節：γ-氨基丁酸（GABA）信號傳導通路與PTE的關系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的變化可能與micro-RNA的調節作用有關5.神經炎性反應：神經炎性反應通過Toll-樣受體導致海馬中間神經元結構的丟失是發生PTE的主要機制1.顱腦損傷機械性機制：與受傷機制、原發傷的程度和腦損傷的部位有關顱腦創傷后癲癇（PTE）的發病機制增加顱內出血風險加重腦水腫嚴重影響功能恢復嚴重影響患者的生存質量導致各種早期和晚期并發癥長期反復癲癇發作嚴重影響患者智力、記憶力、定向力、判斷力及語言功能晚期癲癇的主要類型是引起患者猝死和早亡的重要原因癲癇加重腦組織損傷及早預防PTE的發生、及時診斷和治療PTE非常關鍵！顱腦創傷后癲癇（PTE）可引起一系列損傷PART

TWO顱腦創傷后癲癇的預防預防性應用AED可降低早期創傷后癲癇的發生率，進而阻止慢性癲癇的進展。

—Seizure

Prophylaxis

in

Patients

with

Traumatic

Brain

Injury.2012

Orlando（奧蘭多）指南關于PTE的預防：由于抗癲癇藥物能降低顱腦創傷后早期癲癇的發作，無法預防晚期癲癇。所以對于PTE高危患者，推薦使用7d抗癲癇藥物預防早期癲癇樣發作。《顱腦創傷后癲癇防治中國專家共識》中華醫學會神經外科學分會神經創傷組中華醫學會創傷學會顱腦創傷專業組顱腦創傷后癲癇的預防顱腦創傷后癲癇的預防指南相關推薦2003美國ANN指南推薦對于重度TBI患者（長時間的意思喪失或失憶、CT掃描顯示顱內血腫或腦部挫傷、和/或凹陷性顱骨骨折）——應盡快給予靜脈負荷劑量AED預防性治療，以降低7天內的創傷后癲癇發作風險（A級證據）神經外科重癥管理專家共識（2013版）嚴重顱腦損傷患者（典型表現為長時間的意識喪失、CT掃描顯示顱內血腫或腦挫裂傷、和/或凹陷性顱骨骨折）可應用預防性AED治療，開始為靜脈途徑負荷劑量，應在傷后盡早用藥以減少傷后早期癲癇樣發作（7天內）的風險（A級證據）顱腦創傷后癲癇的預防對于嚴重腦外傷患者，腦外傷后第一周用藥可預防癲癇發作，腦外傷后7天內還沒有出現癲癇發作的患者，將不再預防性使用AED治療對于輕、中度腦外傷患者不予預防性用藥后期，只需監測患者是否有癲癇發作并在發作時使用藥物處理即可。

—孫濤，神經外科與癲癇（R），人民軍醫出版社，2004

顱腦創傷后癲癇的預防2012

Orlando指南：不推薦晚期創傷后癲癇的常規預防性AED用藥神經外科重癥管理專家共識（2013版）：不推薦在顱腦外傷7天以后常規預防性應用抗癲癇藥物來減少創傷后晚期癲癇發作的風險（A級推薦，1級證據）2017顱腦創傷后癲癇防治中國專家共識：不建議常規采用抗癲癇藥物預防晚期癲癇顱腦外傷術后預防性治療指征GCS評分＜10分PTE即刻發作廣泛腦挫裂傷、顱骨凹陷性骨折或者貫通傷顱內血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內血腫）開放性顱腦損傷外傷后長時間（≥30min）昏迷或記憶缺失顱腦創傷后癲癇（PTE）預防治療指征治療時機麻醉藥物停止時開始應用，以防止即刻癲癇發作傷后1周逐漸停止使用（目前尚無證據證明持續應用可以減少晚期發作）出現顱內感染、腦內血腫者，應用時間應適當延長顱腦創傷后癲癇（PTE）預防治療時機PART

THREE顱腦創傷后癲癇的診斷和治療癲癇的診斷患者顱腦創傷的病史有明確的腦外傷病史，特別是開放傷和火器傷臨床典型癲癇發作（且滿足以下條件）外傷前無癲癇病史，無癲癇家族史、熱性驚厥史。無引起癲癇的其他腦部和全身性疾病，如顱內腫瘤、中樞神經系統感染。癲癇發作類型與腦外傷部位和EEG所見一致。1.腦電圖（electroencephalogram，EEG）最主要的輔助工具，懷疑癲癇者均應進行此項檢查腦功能監測常規階梯監測手段：顱內壓-腦血流-影像學-腦電生理對于檢測昏迷深度、鎮靜效果、癲癇發作及腦死亡都有重要意義懷疑癲癇發作患者均建議行持續視頻腦電檢測EGG對于鑒別昏迷患者非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE）具有重要意義可以顯示微小的腦實質損傷、皮質萎縮、蛛網膜囊腫等2.影像學：MRI及CT檢查驚厥性癲癇持續狀態（CSE）患者經常出現內環境紊亂：呼吸性或代謝性酸中毒（35%）、高氮質血癥、高鉀血癥、低鈉血癥、低血糖或高血糖；不僅直接導致神經元損傷，還會引起其他多器官功能損傷因此監測和維持酸堿與電解質平衡十分重要3.維持內環境穩定與監測癲癇的診斷關于PTE的治療：對于確診PTE，建議采取及時有效的規范化抗癲癇藥物治療或其他治療。同時，建議定期監測患者的抗癲癇藥物濃度和腦電圖，減少不良反應。《顱腦創傷后癲癇防治中國專家共識》：中華醫學會神經外科學分會神經創傷組中華醫學會創傷學會顱腦創傷專業組臨床常用的藥物主要包括：苯妥英鈉、丙戊酸鈉*、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯、卡馬西平等。*注意：除非其他治療無效或不