房顫的復(fù)律及控制心室率

---藥物選擇

房顫的治療非藥物治療導(dǎo)管消融：

2009年全國消融量約1萬，而全國房顫人數(shù)>1000萬 因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療藥物治療轉(zhuǎn)律控制心室率抗凝房顫的復(fù)律比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二組預(yù)后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）如何評價臨床試驗結(jié)果？AFFIRM試驗?zāi)挲g大（平均70歲）臨床病情較重多數(shù)為不易轉(zhuǎn)律或維持竇律的患者結(jié)論：不能代表所有人群房顫的治療-復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果轉(zhuǎn)律及維持竇律原則對于容易復(fù)律及維持竇律者 一定積極復(fù)律及維持竇律對于不容易轉(zhuǎn)律及維持竇律者 不要勉強房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時間>48小時，復(fù)律前需抗凝抗凝原則：“前三后四”轉(zhuǎn)律前抗凝三周轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝四周緊急轉(zhuǎn)律或行RFA必須行食道超聲保證心房內(nèi)無血栓房顫的復(fù)律電復(fù)律指征房顫伴血液動力學(xué)障礙WPW合并房顫：室率快伴血壓下降急性左心衰竭低血壓休克藥物復(fù)律無效房顫的復(fù)律-藥物復(fù)律常用復(fù)律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、決奈達(dá)龍、伊布利特、 索它洛爾房顫復(fù)律—普羅帕酮適應(yīng)癥

無明顯心力衰竭、無器質(zhì)性心臟病、 高血壓無明顯左室肥厚用法 靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要時重復(fù)1-2次， 總量不超300mg/h

口服維持竇律：150-200mg3-4次/日療效：30-50%房顫復(fù)律—普羅帕酮頓服普羅帕酮適應(yīng)癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)劑量450mg/次（體重<70kg)、600mg/次(體重>70kg)療效與靜脈用藥相似房顫復(fù)律藥物—胺碘酮1、適應(yīng)癥心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病合并房顫房顫導(dǎo)管消融術(shù)后預(yù)激綜合征合并房顫其它藥物無效房顫復(fù)律藥物—胺碘酮2、如何使用？靜脈：3-5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d

維持量：0.1-0.2/d.

房顫復(fù)律藥物—胺碘酮80歲以上高齡老人：靜脈：150mg入100ml液:30-60min靜點

0.5mg/min×12-36h口服：負(fù)荷量及維持量偏小房顫復(fù)律藥物—胺碘酮多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用

III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學(xué)特點，需要負(fù)荷量，半衰期長穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動過緩房顫復(fù)律藥物—胺碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道胺碘酮的作用小結(jié)

在所有抗心律失常藥中最強但毒副作用也最大療效維持竇性心律的比率：50-60%能否改善預(yù)后？房顫復(fù)律藥物—決奈達(dá)龍與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不同處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短服用劑量大：400mg,BID房顫復(fù)律藥物—決奈達(dá)龍臨床試驗結(jié)果—與胺碘酮比較有效性：對房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮安全性明顯優(yōu)于胺碘酮嚴(yán)重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房顫復(fù)律藥物—決奈達(dá)龍結(jié)論：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴(yán)重心衰患者房顫復(fù)律藥物—伊布利特新型III類抗心律失常藥物1996年美國FDA正式批準(zhǔn)使用2007年中國SFDA正式批準(zhǔn)使用如何使用？口服無效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg

總量2mg房顫復(fù)律藥物—伊布利特臨床特點：1、給藥簡單2、轉(zhuǎn)律起效快 多數(shù)在給藥后20分鐘內(nèi)3、成功率高： 達(dá)80%以上4、總的不良反應(yīng)低

心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫復(fù)律藥物—伊布利特臨床使用注意事項靜脈推注時必須嚴(yán)密心臟監(jiān)測主要的副作用是多形性室速雖然多數(shù)持續(xù)時間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重腎功能不全時要減量房顫復(fù)律藥物-索他洛爾臨床用法：口服：80mg,2次/d,嚴(yán)重者可 120mg,2次/d

國內(nèi)有推薦小劑量40mg,2次/d靜脈:1-1.5mg/kg,10-15min.房顫復(fù)律藥物-索他洛爾臨床適應(yīng)癥：年輕的患者冠心病無明顯心衰房顫的治療-控制室率

控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫無復(fù)律指征的慢性房顫無癥狀的老年患者房顫的治療-控制室率

心室率控制的范圍：安靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm