心臟檢查

（CardiacExamination)

廣東醫學院內科學與診斷學教研室

心臟的解剖位置:(cardiacanatomicalposition)一.視診(inspection)(一).心前區隆起（eminenceofprecordialregion)多為先天性心臟病，少數為兒童風心病二尖瓣狹窄.(二).心尖搏動(apicalimpulse)正常在第5肋間左鎖骨中線內0.5-1cm處,直徑2-2.5cm.觀察內容:1.位置改變:生理:體位,體型,年齡,呼吸.病理:(1).心臟:左室大→左下.右室大→左.右位心→右側(2).心外：縱隔移位，橫膈移位.2.強度及范圍改變:生理:胸壁厚度，乳房，肋間隙，交感興奮.病理:增強:心肌收縮力增強，左室肥大呈抬舉性搏動.減弱:心肌收縮力減弱，心肌炎、心肌病、心包積液、左胸積液.3.負性心尖搏動(inwardapicalimpulse)：粘連性心包炎，右室明顯肥大。(三)心尖搏動以外的異常搏動1.胸骨左緣第3、4肋間:右室大.2.劍突下:右室大，腹主動脈搏動.兩者鑒別：觀察呼吸，觸診。3.心底部：胸骨左緣第2肋間:肺A擴張.胸骨右緣第2肋間:升主A擴張（瘤）二.觸診(palpation)方法：全手掌，手掌尺側，示指、中指、環指并攏，單指指腹.內容：(一)心尖搏動(apicalimpulse)心尖區抬舉性搏動：左室肥厚。胸骨左下緣搏動：右室肥厚。心尖搏動突起--心室收縮開始，S1(二)震顫（thrill)(貓喘)產生機理:血液經狹窄瓣膜口或沿異常方向流動形成渦流，使瓣膜、血管壁或室壁振動傳致胸壁。部位及意義:部位時期疾病胸骨右緣第2肋間收縮期主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺A瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損舒張期主A瓣關閉不全胸骨左緣第2肋間連續性A導管未閉心尖部收縮期重度二尖瓣關閉不全舒張期二尖瓣狹窄震顫在先天性心臟病和狹窄性瓣膜病變多見，瓣膜關閉不全少見。心臟上半部震顫----多在收縮期心臟下半部震顫----多在舒張期震顫均為心臟器質性病變，多伴響亮雜音.(三)心包摩擦感（senseof

pericardiumfriction)在心前區或胸骨左緣3、4肋間觸及。由心包炎引起纖維蛋白滲出引起。三.叩診(percussion)(一）方法:間接叩診法(mediatepercussion)。(二）順序:先左后右,由外向內,自下而上.(三）正常成人心臟相對濁音界(三線法）━━━━━━━━━━━━━━━右(cm)肋間左(cm)━━━━━━━━━━━━━━━2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9━━━━━━━━━━━━━━━左鎖骨中線至胸骨中線距離8-10cm(四)心濁音界的各部組成(五)心臟濁音界的改變1.心外因素：胸腹疾病2.心臟因素(1)左室大→左下,靴形心，主A瓣關閉不全、高心(2)右室大→雙側,向左明顯，二尖瓣狹窄(3)左右室增大：兩側、左下增大，擴張型心肌病(4)左房與肺A擴大:梨形心,二尖瓣狹窄(5)主A擴張(瘤):心底部濁音界擴大.(6)心包積液:雙側大，坐位時三角燒瓶樣，隨體位改變。四、聽診(一).瓣膜聽診區1.二尖瓣聽診區,2.主動脈瓣聽診區,3.主A瓣第二聽診區,4.肺動脈瓣聽診區,5.三尖瓣聽診區.(二)聽診順序二尖瓣區→肺A瓣區→主A瓣區→主A瓣第二聽診區→三尖瓣區(三)聽診內容心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音.1.心率:成人60-100次/分.2.心律:竇性心律不齊早搏：房顫:房顫聽診特點:心室律完全不規則;第一心音強弱不等;心室率大于脈率(短絀脈).3.心音:S1,S2,S3,S4(1)心音產生機理①S1:二尖瓣、三尖瓣關閉.心室收縮開始.S1聽診特點:音調低，強度響，歷時長，與心搏同步，心尖部最響②S2:肺A瓣、主A瓣關閉.心室舒張開始.S2聽診特點:③S3:心室快速充盈，使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動.④S4:心房收縮，使房室瓣及相關結構突然緊張振動.(2).第一二心音的區別要點:━━━━━━━━━━━━━━━━第一心音第二心音━━━━━━━━━━━━━━━━音調低音調高時間長時間短心尖部最響心底部最響與S2間隔短與下一S1間隔長與心尖或頸A搏動同時心尖搏動之后━━━━━━━━━━━━━━━━先在肺A瓣區分S1、S2→→移向心尖部，確定S1、S24.心音改變及其臨床意義(1)強度改變影響因素:心外因素及心肌收縮力、心室充盈度，瓣膜位置、結構、活動性。①S1強度改變:瓣膜位置最關鍵增強:二尖瓣狹窄減弱:瓣膜關閉不全、心肌炎、心肌病.強弱不等：房顫及完全性房室傳導阻滯。②S2強度改變:主（肺）A阻力或半月瓣結構是關鍵增強:主A(或肺A)壓力增高.減弱:主A(或肺A)壓降低或瓣膜狹窄(或關閉不全).

(2)性質改變心肌嚴重病變時，單音律，鐘擺律（胎心律）(3)心音分裂正常時：二尖瓣關閉早于三尖瓣關閉0.02s-0.03s主Ａ瓣關閉早于肺Ａ瓣關閉0.03s1)S1分裂:>0.03s.心尖部或胸骨左下緣。心室電活動延遲：完全性左或右束支傳導阻滯心室機械活動延遲：肺A瓣狹窄或肺A高壓

2)S2分裂:肺動脈區明顯。①生理分裂：深吸氣時②通常分裂：臨床上最常見，肺A高壓或肺A瓣狹窄③固定分裂：房間隔缺損

6.心臟雜音(cardiacmurmurs)(1)雜音產生