江西省兒童醫院鄒時樸注意缺陷多動障礙相關新進展

提綱背景：ADHD是影響終身的慢性功能障礙，所以要做好持久戰的準備。診斷標準：功能損害是ADHD診斷中的必須標準之一，ADHD治療的終極目標也是改善功能。治療：對于每個ADHD患兒，應制訂個性化的優化治療方案。診斷年齡：ADHD診斷年齡擴展為4-18歲學齡前和青少年ADHD診治：應更加關注兩端人群，即學齡前ADHD和青少年ADHD的診斷和治療，也是未來研究的重點。ADHD與睡眠障礙的關系：ADHD是影響終身的慢性疾病注意缺陷多動障礙（ADHD）：主要表現為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場合的過度活動和情緒沖動，并伴有認知障礙和學習困難，智力正常或接近正常。ADHD常見于學齡期兒童，其中70%的患兒癥狀將持續到青春期，30%患兒可持續到成人期。ADHD具有多維度表現ADHD學習問題情緒調節問題人際關系緊張社會問題及被邊緣化自尊心低下情緒障礙焦慮破壞性行為（ODD,CD）抽動物質濫用睡眠障礙注意缺陷多動/沖動相關癥狀核心癥狀共患疾病ADHD已成為一個嚴重的公共衛生問題

（Publichealthproblem）美國DSM-Ⅳ-TR中報道，學齡兒童ADHD患病率為3%-7%，男性多于女性，但各年齡段患病率無差異。我國7項主要研究的薈萃分析顯示：患病率4.31%-5.83%。估計全國有1461-1979萬患者單純ADHD占28%，共病72%。共病不僅使患兒的病情更加復雜，也對患兒的社會功能產生更大損害，不同程度的影響預后。由于患者人數多，損害嚴重，預后差等原因，ADHD已成為一個嚴重的公共衛生問題。ADHD從多方面危害患者患者健康和安全自行車意外增加50%看急診增加33%機動車事故增加2-4倍社會濫用藥物的風險增加2倍成年期很可能出現社會功能退化教育和就業48%被開除35%失學低職業成就曠工和失業損失增加家庭父母離婚或分居的頻率增高兄弟姐妹間打架爭吵的幾率增加2-4倍ADHD的診斷標準和臨床指南診斷標準（三大法寶）DSM-Ⅳ、ICD-10、CCMD-3臨床指南：鄭毅兒童注意缺陷及多動障礙防治指南

2011年美國兒科學會（AAP）頒布了新的指南：兒童青少年ADHD診斷、評估和治療臨床實用指南(Clinicalpracticeguideline:ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinchildrenandadolescents)ADHD的診斷2011年美國兒科學會（AAP）頒布了新的指南：《兒童青少年ADHD診斷、評估和治療臨床實用指南》強調幾點：--年齡范圍4-18歲--必須符合DSM-Ⅳ中ADHD診斷標準（GoldStandard）--信息須來自不同場合的照管人（家長和教師）--必須評估共病狀態--無實驗室指證?2000年版的ADHD診斷和治療指南針對的年齡范圍是6~12歲。ADHD亞型（Subtypes）（DSM-Ⅳ）注意缺陷為主型（PrimarilyInattentiveType）--9條標準符合6條或6條以上--女＞男多動沖動為主型（PrimarilyHyperactive-ImpulsiveType）--9條標準符合6條或6條以上--男＞女，小年齡組＞大年齡組混合型（Combined）--符合以上兩種類型的標準--男：女=4：1未經分類型（ADHDNOS）功能損害（FunctionalImpairment）

ADHD診斷的必須標準之一沒有功能障礙，就沒有ADHD。（Nofunctionalimpairment，noADHD）ADHD的診斷必須包括功能損害，功能損害的程度是評估病情嚴重程度的重要參考指標。改善功能才是治療的終極目標。ADHD治療效果的評估不僅包括核心癥狀改善，更重要的是功能改善。ADHD的功能損害社會交往（Socialinteractions）--家庭關系（Familyrelationships）--同伴關系（Peerrelationships）--社交技能（Socialskills）學業和職業（Academicachievementandoccupation）日常生活影響（Majorlifeareas）--如意外事故或傷害（Accidentalinjuries）--社區生活（Communitylife）心理健康狀況（Mentalandemotionalhealth）--自尊（Self-esteem）--社會認知（Self-perception）DSM-Ⅳ診斷ADHD必須標準癥狀持續至少6個月；發病在7歲或7歲以前；癥狀必須要在2個或2個以上環境中表現，如學校、工作場所或家里；在社交、學業或職業功能方面存在臨床上的明確損害；需排除廣泛性發育障礙、精神分裂癥、情緒障礙或其它精神障礙性疾病。ADHD患者學業影響ADHD兒童存在明顯的社會交往和情緒受損ADHD核心癥狀改善與學習成績改善

無線性關系中國大陸，韓國和臺灣三個國家和地區250例8~11歲ADHD患者服用托莫西汀改善ADHD癥狀和學習成績的研究SGA：對語言，數學和科學三門功課，經統計合成的平均分，分別在研究基線和終點收集，顯示無線性關系。省略圖診斷路線是否ADHD？哪種亞型?可能原因？嚴重程度如何？有無學習、社會功能障礙？有無共患病？最后根據以上判斷制訂治療方案ADHD治療指南 制訂長期的治療計劃（plan）患者教育和父母培訓（patienteducation）明確治療目標（targets）建議治療模式：藥物治療和行為干預相結合定期評估療效，調整治療方案如治療效果不滿意，應該：--重新評估最初診斷的準確性--評估治療方案的依從性--是否有共患疾病或共存癥狀的影響定期的、系統的隨訪ADHD優化治療方案個體化方案選擇靶行為（主要目標）治療團隊（組織結構）實施方案（治療、隨訪和評估）患者教育和家長培訓選擇合適的治療方法隨訪和評估調整治療方案組織結構（治療團隊）患兒父母親或其他養育人醫師和護士心理咨詢師或治療師幼兒園或學校老師治療團隊確定靶行為患者教育和父母培訓父母

-ADHD的基本知識，包括診斷和治療-父母參與治療效果最好家庭-評估親子關系和同胞關系-依從性患兒教育

-對青少年尤其重要-減少親子沖突選擇藥物應考慮的因素有效性（RCTs）副作用作用時間長短患兒是否喜歡或接受共患癥狀費用濫用或成癮風險家庭成員使用藥物記錄物質濫用記錄患者和家庭成員心血管病史行為干預的作用行為干預主要用于：治療ODD緩解焦慮和抑郁癥狀學習社會技能改善親子關系改善學習成績減少用藥劑量提高父母和教師滿意度行為干預形式父母培訓假期短期強化培訓班教師行為治療培訓課堂援助：所在學校環境、配置、課程安排等方面的幫助等利用每日家庭和學校的行為報告卡小年齡組采用一般的行為治療如強化/消退法大年齡組推薦認知行為治療（Cognitive-behavioralinterventions,CBT）藥物的選擇藥物治療包括中樞神經興奮劑，托莫西汀、緩釋胍法辛、緩釋可樂定；托莫西汀、緩釋胍法辛、緩釋可樂定應用文獻較少，但也有充分證據顯示其有效性。療效評估父母和教師填寫反饋表父母和教師填寫基于DSM-Ⅳ的問卷（ADHDRS-Ⅳ）查看作業本（書寫、出現錯誤的數量）與患兒討論其自我感受及完成任務情況ADHD診斷的年齡范圍2000年版的ADHD診斷和治療指南針對的年齡范圍是6~12歲。大量證據表明，ADHD患病年齡范圍包括學齡前兒童和青少年。2011年版新的指南將ADHD的覆蓋年齡擴展到4～18歲。因此，年齡兩端的ADHD成為關注的熱點學齡前ADHD的診療建議1、診斷：基于DSM-Ⅳ的問卷（ADHDRS-Ⅳ）同樣適合學齡前兒童使用；可使用其他行為問卷如CBCL進行評估；須使用相關問卷或量表排除ASD和其他發育障礙；DSM-Ⅳ可作為診斷標準（金標準）；患兒的癥狀必須是在幼兒園和其他場所同時存在，并影響了功能。學齡前ADHD的診療建議制定個體優化治療方案對父母進行健康教育；選擇靶行為作為治療目標；組織治療團隊，包括醫生、護士、幼兒園教師、家長、心理工作者等；選擇適當的治療方法；對特殊問題進行特殊處理；選擇治療時，須平衡行為治療和藥物治療。學齡前ADHD的診療建議2、治療：治療方法：將患兒父母和（或）教師管理下的行為矯治作為首選一線治療方法；若行為干預未取得明顯改進且持續對患兒日常功能造成中至重度影響，可予哌甲酯口服用藥原則：1）小劑量、短效哌甲酯：從2.5mg開始，逐漸加量；2）密切觀察副作用：學齡前兒童較學齡兒童副作用大；3）平均作用大小（effectsize）較學齡兒童小（學齡兒童為0.47～0.96）必須權衡小年齡患兒藥物治療的風險并盡量避免延誤診斷及治療所帶來的危害。青少年AD