肩袖損傷1肩袖損傷1肩關節解剖

肩關節由六個關節組成：肩肱關節、盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節、喙鎖關節、肩胛胸壁關節。它可做前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋以及環轉等運動。2肩關節解剖肩關節由六個關節組成：肩肱關節、盂肱關節、解剖生理肩袖是由附著在肱骨大結節的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所構成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口，故得名。肩袖在肩關節運動中起著支撐、穩定、維持肱骨頭與關節盂正常支點的作用。

3解剖生理肩袖是由附著在肱骨大結節的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附功能

懸吊肱骨、穩定肱骨頭、協助三角肌外展上臂和旋轉肩關節。肩袖是肩關節活動中的解剖弱點，轉肩時它不僅要保護關節的穩定，同時承擔著轉肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發生微細損傷和勞損。4功能懸吊肱骨、穩定肱骨頭、協助三角肌外展上臂和旋轉肩盂肱關節

5盂肱關節5肩關節撞擊綜合癥：是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊6肩關節撞擊綜合癥：是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌岡上肌岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節囊上面的狹小間隙通過，止于肱骨大結節上部。7岡上肌岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌岡上肌解剖起點：肩胛骨的岡上窩止點：肱骨大結節的上部8岡上肌解剖起點：肩胛骨的岡上窩8岡下肌

起自岡下窩，肌束向外經肩關節后面，止于肱骨大結節的中部。9岡下肌起自岡下窩，肌束向外經肩關節后面，止于肱骨大岡下肌解剖起點：肩胛骨的岡下窩止點：肱骨大結節的后中部10岡下肌解剖起點：肩胛骨的岡下窩10小圓肌起自肩胛骨外側緣后面，肌束斜向外上，跨過肩關節后方，止于肱骨大結節的下部。11小圓肌起自肩胛骨外側緣后面，肌束斜向外上，跨過肩關肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經肩胛關節的前方，止于肱骨小結節。12肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌定義

肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運動中較為多見。肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯合肌腱結構，上述肌腱均止于肱骨大結節和小結節，形成袖口，故稱為肩袖。13定義肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創傷性炎癥病變肩關節撞擊綜合癥：是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂14肩關節撞擊綜合癥：是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌(一)病因及損傷機制主要是于肩關節反復旋轉或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。15(一)病因及損傷機制15分類全層肩袖破損分類

C1小的破裂，如戳刨狀

C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱內，無肌腱斷端可見

C3裂口小于3-4cm，侵襲整根肌腱，有小的呈收縮狀肌腱斷端

C4極大裂口，常包括兩根肌腱，常呈L型裂口，殘端收縮或瘢痕形成，此類破損已不能直接縫合16分類全層肩袖破損分類16臨床表現

肩袖損傷會引起肩部疼痛，多為持續性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內旋和外旋時疼痛加重。壓痛肩峰下的深部，以肱骨大結節處壓痛最為明顯。

夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難向病側側臥。過頂時疼痛。17臨床表現肩袖損傷會引起肩部疼痛，多為持續性（二）癥狀及體征1.臨床表現

(1)外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。

(2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側。急性期疼痛劇烈，呈持續性；慢性期呈自發性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關節也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現之一。壓痛多見于肱骨大結節近側，或肩峰下間隙部位。

18（二）癥狀及體征18（二）癥狀及體征1.臨床表現

(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動活動范圍無明顯受限。

(4)肌肉萎縮：病史超過3

周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

(5)關節繼發性攣縮：病程超過3

個月者，肩關節活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

19（二）癥狀及體征19

2.特殊體征

(1)肩墜落試驗(arm

drop

sign)：被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發生臂墜落和疼痛即為陽性。

(2)撞擊試驗(impingement

test)：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現疼痛或伴有上舉不能時為陽性。

(3)盂肱關節內摩擦音：即盂肱關節在主動運動或被動活動中出現摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。20

2.特殊體征

20痛弧試驗肩關節外展上舉時，正常者無疼痛。若外展60o～120o的弧度內出現疼痛，超過120o則疼痛消失；上臂從上舉位沿原路放下時，又在120o～60o之間出現疼痛則為陽性，即出現“弧痛”，提示有肩袖損傷，尤其是岡上肌損傷的重要體征。21痛弧試驗21反弓試驗患側上肢上舉再后伸呈現反弓狀，若出現肩部疼痛則為陽性，提示有肩袖損傷或肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎。2222Neer試驗：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持監管界內旋位，使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。如果誘發出疼痛，即為陽性。23Neer試驗：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保Jobetest

檢查：

岡上肌腱24Jobetest

檢查：岡上肌腱24外展0°位外旋抗阻試驗

檢查：岡下肌、小圓肌25外展0°位外旋抗阻試驗

檢查：岡下肌、小圓肌25BearHugtest

檢查：肩胛下肌26BearHugtest

檢查：肩胛下肌26BellyPresstest

檢查：肩胛下肌27BellyPresstest

檢查：肩胛下肌27Left-offtest

檢查：肩胛下肌28Left-offtest

檢查：肩胛下肌28Hawkins試驗：檢查者立于患者后方，使患者肩關節內收位前屈90度，肘關節屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下至肩關節內旋，出現疼痛者為試驗陽性。29Hawkins試驗：檢查者立于患者后方，使患者肩關節內收位前Jobe實驗（倒罐頭試驗）：肩關節水平位內收30度，冠狀位外展80～90度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。30Jobe實驗（倒罐頭試驗）：肩關節水平位內收30度，冠狀位外

肩關節的特殊檢查：空罐試驗敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗和lift-offtest的特異性最高(100%)，而Neertest準確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時，Jobesign和fullcantest準確率相當。Howkinssign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗敏感性97%，特異性5%。外旋滯后試驗和墜臂試驗對于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。

Lift-off陽性對于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨一個檢查對診斷肩袖損傷是不夠的，多個試驗聯合在一起可以明顯提高診斷效率。31肩關節的特殊檢查：空罐試驗敏感性最高(68.4%)Neer征：患者取坐位，檢查者穩住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，導致大結節與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現。（疼痛弧60°-120°）32Neer征：患者取坐位，檢查者穩住肩胛骨的同時，將患肩大幅前Hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強制內旋肩關節。本試驗作為Neer征的補充都是檢查肩關節撞擊征的。Gerber喙突下撞擊試驗：動作與Hawkins試驗相似，肩關節前屈90°、肘關節伸直位，在水平面內收10°~20°，使小結節與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。33Hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90岡上肌抗阻試驗Jobe試驗（空杯試驗）：肩關節外展90°，水平面內收30°(肩胛骨平面)，內旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側手腕處施加垂直向下的應力，并囑患者抗阻力外展肩關節。本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現落臂征。34岡上肌抗阻試驗34岡下肌和小圓肌抗阻試驗外旋應力試驗：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關節外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應力，囑患者做對抗動作，檢查肩關節外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。35岡下肌和小圓肌抗阻試驗35外旋滯后試驗：患者背對檢查者，肘關節被動屈曲90°，檢查者維持患者肩關節前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）。36外旋滯后試驗：患者背對檢查者，肘關節被動屈曲90°，檢查者維墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關節屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動維持肘關節位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。37墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢Lift-off試驗：主要用于檢查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢內旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內旋位。如果主動內旋有力，肘關節不會向后掉落，肘關節位于軀體前方。38Lift-off試驗：主要用于檢查肩胛下肌。患者取坐位或站輔助檢查：X線檢查：一般無陽性改變，存在肩袖損傷的間接征象：可表現為肱骨大結節囊性變、肩峰下前1/3骨質硬化、肩鎖關節退行性變和肱骨頭上移。39輔助檢查：39超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經濟又節省時間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當。它對于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對部分撕裂也有很好的診斷價值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫師經驗。核磁共振：MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度、范圍、肌腱回縮、脂肪浸潤和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長頭腱、肩峰形態、肩峰下間隙、肩鎖關節等更多的信息。40超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經4141二、非手術綜合治療適用于NeerI期，特別是傷后少于3個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術治療的完全撕裂和老年患者，予鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4周，隨后進行肩關節功能鍛煉，多可收到良好的療效。42二、非手術綜合治療42三、手術治療若非手術綜合治療4～6周仍不能基本恢復肩關節的外展活動，則需考慮手術治療。手術治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區域肌腱-骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。43三、手術治療43正常肩袖的MRI表現

正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號，是肌腱的延續：肩胛下肌肌腱小園肌肌腱岡上肌肌腱岡下肌肌腱44正常肩袖的MRI表現正常的肩袖韌帶肩袖損傷-岡上肌斷裂，連續性中斷損傷，變細，部分撕裂45肩袖損傷-岡上肌斷裂，連續性中斷損傷，變細，部分撕裂45肌腱內局部信號增高，肌腱形態不規則，滑膜囊積液，肱骨大結節局部信號增高肩袖損傷-岡上肌46肌腱內局部信號增高，肌腱形態不規則，滑膜囊積液，肱骨大結節局肩袖損傷-岡上肌岡上肌腱末端走形不連續，局部信號增高，肱骨大結節皮質不連續47肩袖損傷-岡上肌岡上肌腱末端走形不連續，局部信號增高，肱骨大小圓肌解剖起點：肩胛骨外側緣上2/3止點：肱骨大結節下部48小圓肌解剖起點：肩胛骨外側緣上2/348肩胛下肌解剖起點：肩胛下窩止點：肱骨小結節49肩胛下肌解剖起點：肩胛下窩49鑒別：肩周炎≠肩袖損傷50鑒別：肩周炎≠肩袖損傷50肩袖損傷凍結肩1.疼痛弧1.始末痛2.能抬起來2.抬不起來3.ROM:基本正常，偶上舉、外展受限3.ROM:全面下降，尤其外展，外旋4.抗阻多有力弱4.抗組多無力弱5.大結節壓痛，有碎響5.大結節光滑，多無壓痛6.Neer陽性6.Neer陰性7.X片肩峰硬化，大結節硬化/增生/硬化7.X片多陰性8.弧形/鉤型肩峰多8.肩峰形狀無特殊9.MRI：肌腱高信號/中斷9.MRI；前下關節囊增厚鑒別診斷：51肩袖損傷凍結肩1.疼痛弧1.始末痛2.能抬起來2.抬不起來3Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為3期：

I期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。

II期：是炎性過程向纖維化過程轉化。

III期：肩袖的撕裂。52Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為3期：52肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手術分級：部分撕裂根據撕裂的厚度分級：

I級；撕裂的深度小于3mm；

II級：撕裂的深度在3－6mm；

III級：撕裂的深度大于6mm。完全性撕裂根據裂口的大小分為：小型撕裂：裂口小于2cm；中等度撕裂：裂口在2－4cm；大的撕裂：裂口在4－5cm；巨大的撕裂：裂口大于5cm。53肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手術肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的MRI檢查：重要的是要評價肩袖和周圍的結構。分析撕裂的大小、韌帶的邊緣、肌肉的萎縮和骨質的改變。撕裂的大小肌腱的退縮54肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的肩袖損傷的MRI分級

分級MRI表現0級正常，表現為均勻一致的低信號1級T1WI或PDWI上見有線形的或散在性的信號增高但形態正常2級T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規則3級T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續性中斷55肩袖損傷的MRI分級分級MRI表現肩袖損傷的MRI分級1級

又稱為肌腱炎，這時肩袖的連續性是完整的，但是在岡上肌肌腱內見信號的增高。1級的信號改變在質子加權圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應和出血所引起。在這一級中，滑囊內通常是沒有液體的，肩袖和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比不同，在這一級中，關節造影檢查是正常的。56肩袖損傷的MRI分級1級又稱為肌腱炎，這時肩袖的連肩袖損傷的MRI分級2級

T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規則，對應于Neer的

II期－纖維化，對應于手術的部分撕裂。滑囊內通常有積液。變細滑囊內積液T1WI變細57肩袖損傷的MRI分級2級T1WI或PDWI上見有信號增高并5858肩袖損傷的MRI分級3級

T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續性中斷，對應于Neer的III期－撕裂，對應于手術的完全性撕裂。滑囊內多有積液。岡上肌肌腱連續性中斷59肩袖損傷的MRI分級3級T2WI上信號增高涉及整個肩袖撕裂

根據撕裂的程度可分為：部分撕裂：關節囊面部分撕裂（60％）滑囊面部分撕裂（40％）完全撕裂滑囊面部分撕裂關節囊面部分撕裂完全撕裂60肩袖撕裂根據撕裂的程度可分為：滑囊面部6161部分撕裂62部分撕裂626363646465656666肩袖完全撕裂

67肩袖完全撕裂

67肩袖完全撕裂

68肩袖完全撕裂

68手術示意69手術示意69肩袖損傷的治療1.保守治療損傷的肌腱應得到充分的休息，上肢三角肌懸吊。并加強健側肩部肌肉的鍛煉。患者應避免做推壓動作，而代之以牽拉活動。局部可使用膏藥等外用藥物治療。疼痛較重的可口服非甾體類消炎止疼藥。2.手術治療如果損傷較重、肩袖完全撕裂，或經保守治療3～6個月效果不好，需行手術治療。隨著關節鏡技術的發展，肩袖損傷的手術治療現在大部分在關節鏡下微創治療，效果較好。部分巨大撕裂或條件較差者，可行小切口開放手術修補損傷的肩袖。最終，如果肩袖撕裂無法修復、肩關節功能差，可行反肩關節置換治療。70肩袖損傷的治療1.保守治療70

既往由于設備及運動醫學人才缺乏，只有少數優秀運動員傷病后才能有機會到國外，或國內北京、上海等大城市運動醫學科求治，解除病痛、恢復運動能力。非運動員一般只能反復理療、封閉注射、小針刀