第九章神經癥及其診斷與治療

內容簡介：本章主要介紹神經癥有關理論以及神經癥的診斷與治療。要求掌握神經癥的含義、神經癥的分類、神經癥的病因、神經癥的診斷與評價、神經癥的治療方法，以及主要神經癥的病因、病理、診斷、鑒別診斷與治療等。?第九章神經癥及其診斷與治療內容簡介：本章主要介紹神經癥有1第九章神經癥及其診斷與治療第一節神經癥概述第二節神經癥的診斷與治療?第九章神經癥及其診斷與治療第一節神經癥概述?2第一節神經癥概述一、神經癥的含義二、神經癥的分類三、神經癥的病因四、神經癥的流行學調查返回?第一節神經癥概述一、神經癥的含義返回?3一、神經癥的含義神經癥舊稱神經官能癥或精神神經癥。人們往往通過一組共同特征的分析來認識其本質。神經癥的共同特征是：精神活動能力降低，常有焦慮和煩惱，或有多種軀體不適感；體格檢查不能發現腦器質性病變或軀體疾病作為其臨床癥狀的基礎；自知力大都良好，無持久的精神病性癥狀；通常不會把自己的病態體驗與客觀現實相混淆，患者現實檢驗能力未受損害；行為一般保持在社會規范允許的范圍內，可為人所理解和接受；常迫切要求治療；起病多與身體素質、人格特征或心理應激有關；病程多遷延或呈發作性。?一、神經癥的含義神經癥舊稱神經官能癥或精神神經癥4二、神經癥的分類根據我國《精神疾病分類方案與診斷標準》第三版修訂版（CCMD―3）的分類方案，神經癥包括以下疾病：恐懼癥（恐怖癥）、焦慮癥、強迫癥、軀體形式障礙、神經衰弱、其他或待分類的神經癥。除此以外，有些書籍還把抑郁性神經癥、癔病、疑病癥等，作為單獨分類并歸列其中。?二、神經癥的分類?5三、神經癥的病因1、遺傳因素2、后天器質性因素3、社會文化因素4、生活和工作環境因素5、生活事件6、家庭因素

?三、神經癥的病因1、遺傳因素?6四、神經癥的流行學調查

1982年我國12地區精神疾病的流行學調查發現，在15―59歲的人口中，神經癥的患病率為22.21‰，女性患病率（39.93‰）明顯高于男性（4.71‰）。

在國外，海格奈爾（Hagnell，1966）報告在瑞典居民中神經癥的終生患病率為13%。返回?四、神經癥的流行學調查返回?7第二節神經癥的診斷與治療一、神經癥的治療與預后二、主要神經癥的特征、成因與治療返回?第二節神經癥的診斷與治療一、神經癥的治療與預后返回?8一、神經癥的治療與預后（一）診斷與評價在評價神經癥病人時，必須確定沒有忽略原發性病因，如軀體疾病、精神分裂癥或癡呆。這些有關的可能性，往往隨病人的年齡而變化。即使第一次檢查病人時，沒有原發性病因的證據，如果經過適當的治療以后神經癥仍沒有改善，那么，應重新考慮原發性病因的可能性。檢查器質性疾病需要完整的病史和全面的體格檢查，以及適當的輔助檢查。輔助檢查隨病人的年齡、癥狀的性質和病史的線索而變化。（二）治療方法許多治療技術已經用于或正在用于神經癥的治療。全部方法可以分為兩大類：心理療法和藥物療法。

?一、神經癥的治療與預后?9（三）神經癥的預后在社區調查中，年齡在20~50歲的神經癥病人中，約半數在3個月內康復。通科醫生的病人，約有一半在一年內康復，其余的許多月仍無變化。轉到精神專科門診或住院的病人中，只有一半在4年后獲得了滿意的適應。從另一個方面看這些問題，據國外有資料稱，新近發作的病例每年約70%復發，慢性病例每年僅3%復發。神經癥的死亡率在門診病人中增加0.5~1倍，在住院病人中增加1~2倍。這些患者死亡的主要原因是由于自殺和意外。?（三）神經癥的預后?10二、主要神經癥的特征、成因與治療（一）癔癥癔癥又稱歇斯底里癥。這是一類由精神因素引起的精神障礙。主要表現為各種各樣的軀體癥狀，意識范圍縮小，選擇性遺忘或情感爆發等精神癥狀，但不能查出相應的器質性損害作為其病理基礎。1、病因精神因素特別是精神緊張、恐懼是引發癔癥的重要因素。?二、主要神經癥的特征、成因與治療（一）癔癥?112、臨床表現癔癥的臨床表現甚為復雜、多樣，治療人員需詳細詢問病史，仔細辨認特征，以便歸納確認。（1）癔癥性精神障礙（2）癔癥性軀體障礙（3）癔癥的特殊表現形式：癔癥的集體發作，又稱流行性癔癥；賠償神經癥；職業神經癥。?2、臨床表現?123、起病形式、病程和預后起病大多急驟，常由明顯的精神因素促發。其病程有發作性和持續性兩種。癔癥性朦朧狀態、情感爆發、神游癥、睡行癥等精神癥狀，以痙攣發作等軀體癥狀常為陣發性發作。心因性遺忘癥、肢體癱瘓、耳聾、失明、失音以及軀體化癥狀等往往呈持續病程。急性起病者，經正確治療，大多能迅速恢復。病程超過一年者，約半數病人10年之后仍有癥狀存在。大多數未恢復的病例都有人格障礙和社會適應困難。影響良好預后的因素：病因明確并能及時合理解決，病程短并治療及時，病前無明顯的人格缺陷。?3、起病形式、病程和預后?134、診斷和鑒別診斷癔癥性精神癥狀和軀體癥狀可見于多種神經精神疾病和軀體疾病。癔癥性癥狀可見于精神分裂癥和情感障礙。如果有后二者的癥狀存在，應首先考慮后二者的診斷。癔癥性精神疾病與反應性精神病的鑒別，在于癔癥性精神疾病常見于人格障礙者，其精神癥狀具有表演性、戲劇性或夸張色彩；可反復發作，并有癥狀完全緩解的間歇期。癔癥與做作性疾病的鑒別要點，在于前者的癥狀雖然出于故意偽造，但卻缺乏明確的動機。有明確動機的“疾病”則為裝病。癔癥在動機的明確程度上與做作性疾病有區別。?4、診斷和鑒別診斷?145、心理治療（1）暗示療法（2）催眠療法（3）宣泄療法（4）認知療法（5）心理分析療法和認識領悟療法（6）行為療法（7）家庭療法

?5、心理治療?15（二）神經衰弱神經衰弱是一類以精神容易興奮和腦力容易疲乏，常有情緒煩惱和心理生理癥狀的神經癥性障礙。這些癥狀不能歸因于軀體疾病、腦器質性病變或其他精神疾病，但病前可存在持久的情緒緊張和精神壓力。1、病因據調查，神經衰弱可以由多種原因引發，其中神經系統功能過渡緊張是本病的主要原因之一。其次，長期的心理沖突和精神創傷引起的負性情感體驗是本病另一種較多見的原因。再次，生活忙亂無緒，作息規律和睡眠習慣的破壞，以及缺乏充分的休息，也為神經衰弱的產生提供了條件。?（二）神經衰弱?162、臨床表現（1）衰弱癥狀這是本病常見的基本癥狀。患者經常感到精力不足、萎靡不振、（2）情緒癥狀神經衰弱的情緒癥狀為易激惹、煩惱、情緒緊張。（3）生理癥狀神經衰弱的生理功能障礙主要表現為睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛及植物神經功能紊亂。?2、臨床表現?174、起病形式、病程和預后大多起病緩慢，病程遷延，癥狀呈波動性，結局取決于生活處境和人格特點，一般預后良好。病程超過兩年的慢性病例，或合并人格障礙者，則預后欠佳。5、診斷和鑒別診斷本病患者有顯著的衰弱或持久的疲勞癥狀，但無軀體疾病或腦器質性病變，易興奮易疲勞，情緒癥狀、緊張性疼痛和睡眠障礙等四類癥狀中的任何兩項；對學習、工作和社會交往造成了不良影響；病程在3個月以上；排除了其他神經癥和精神病的可能，便可診斷為神經衰弱。?4、起病形式、病程和預后?186、心理治療（1）集體心理治療（2）小組心理治療（3）個別心理治療（4）森田療法?6、心理治療?19（三）抑郁性神經癥以持久的心境低落狀態為特征的神經癥性障礙。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。1、病因家系調查表明，本病患者的一級親屬中，重型抑郁癥的患病率高于一般居民；部分患者存在明顯的人格異常或人格缺陷。人格因素是本病的主觀病因。還有部分患者的社會性因素長期存在。社會性因素是本病發生的重要基礎。?（三）抑郁性神經癥?202、臨床表現患者經常感到心情壓抑、郁悶或沮喪；十分難受，而又無法排遣。遇事老向壞處想；對生活失去信心，對日常活動或娛樂活動缺乏興趣，常夸大自己的缺點，自卑、自責、自棄、有內疚感；存在自殺企圖。3、起病形式、病程和預后本病起病緩慢。由于癥狀較輕，社會功能損害也較輕，往往就醫較遲，診斷也常有延誤，以至病程較長。癥狀持續或有波動，無完全緩解的間歇期或間歇期很短。如能及時得到充分治療，大都能夠恢復。部分病例，在慢性病程基礎上，可重迭重型抑郁發作，應予留意。?2、臨床表現?214、診斷和鑒別診斷以持久的輕至中度抑郁作為主要臨床癥狀，病程兩年以上；伴興趣減退；自覺疲乏無力；自我評價過低；對前途悲觀失望；有自殺觀念；不愿主動與人交往；或自覺病情嚴重，但常主動求治等。符合上述癥狀中的3項，即可診斷為本病。5、心理治療通過心理治療，多數抑郁性神經癥病人可以取得較好效果。（1）支持療法（2）合理情緒療法（3）認知療法（4）其他心理治療方法?4、診斷和鑒別診斷?22（四）焦慮癥焦慮性神經癥簡稱焦慮癥，是以廣泛和持續性焦慮或反復發作的驚恐不安為主要特征的神經癥性障礙。1、病因（1）遺傳（2）生化（3）人格特征（4）精神因素

?（四）焦慮癥?232、臨床表現根據臨床癥狀和病理特點，我國CCMD―3標準將焦慮性神經癥分為以下兩種類型。（1）廣泛性焦慮癥以經常或持續的、無明確對象或固定內容的緊張不安，或對現實生活的某些問題過分擔心或煩惱為特征。（2）驚恐發作或稱驚恐障礙。以反復出現強烈的驚恐發作，伴瀕死感或失控感，以及嚴重的植物神經癥狀為特點。?2、臨床表現?243、起病形式、病程和預后廣泛性焦慮癥起病緩慢，常無明顯誘因，有的患者可在一次重型抑郁發作之后發病。病程多遷延數年之久。驚恐發作則起病突然，并非由重大生活事件或特殊情況引起，病程呈間歇發作。4、診斷與鑒別診斷廣泛性焦慮癥診斷的主要依據：過分的焦慮，持續時間在半年以上，并伴有運動性不安，植物神經功能元進和過分警惕等軀體癥狀至少四項；且焦慮并非器質性疾病引起。驚恐發作的診斷則根據：一個月內至少有3次驚恐發作，每次發作不超過兩個小時，且明顯影響日常活動；這種發作并非由軀體疾病所致，也不伴有精神分裂癥、情感障礙或其他神經癥性疾病。?3、起病形式、病程和預后?255、治療（1）認知療法（2）放松療法（3）行為療法（4）催眠療法

?5、治療?26（五）恐怖癥恐怖性神經癥簡稱恐怖癥，是一種以對某特殊物體、活動或情境產生持續的和不合理的恐懼為特征的神經癥性障礙，患者常不得不回避其害怕的對象或情境。1、病因（1）遺傳（2）精神分析理論（3）條件反射理論（4）生化?（五）恐怖癥?272、臨床表現（1）廣場恐怖癥占全部病例的60%，是最常見的恐怖癥，表現為害怕離家外出，害怕獨處，害怕離家后處于無能為力或無助狀態下，不能立即離開該場所。（2）社交恐怖癥主要表現為害怕處于眾目睽睽的場合，大家注視自己；害怕當眾從事活動，如說話、表演、進食、書寫等。（3）單純恐怖癥表現為對以上兩種類型某些特殊物體、情境或活動的害怕。如預期焦慮；擔心自己會遇見引起恐懼的物體、情境或活動；恐懼本身、害怕恐懼本身出現；恐懼回避行為等。?2、臨床表現?283、起病形式、病程和預后動物恐怖癥起病于童年；社交恐怖癥多起病于童年后期或少年早期；廣場恐怖癥則多在20~40歲起病。4、診斷和鑒別診斷本病根據臨床表現進行診斷，難度不大。因癥狀的外顯性、特殊性強，鑒別診斷較容易。

?3、起病形式、病程和預后?295、心理治療采用藥物控制恐怖焦慮或驚恐發作后，采用心理治療消除其恐懼狀態和回避行為。在心理治療方法中，如心理分析療法、認識領悟療法、催眠療法、認知療法和行為療法等都可取得療效，而其中行為療法的效果是比較好的。暴露療法、系統脫敏療法等都可取得較好的效果。?5、心理治療?30（六）強迫癥強迫性神經癥簡稱強迫癥，是一種以反復出現強迫觀念和強迫動作為基本持征的神經癥性障礙。1、病因過去大多認為本病源于精神因素和人格缺陷。近些年來，遺傳和生化研究以及藥物治療效果顯著，提示本病的發作有其生物學基礎。?（六）強迫癥?312、臨床表現（1）強迫觀念強迫觀念是以刻板形式反復進入患者意識領域的思想、情緒或意向。強迫思想包括強迫懷疑、強迫性窮思竭慮、強迫聯想、強迫回憶。（2）強迫動作和行為往往是為了減輕強迫觀念引起的焦慮，患者不自主地采取的順應行為。主要形式有：強迫檢查、強迫清洗、強迫性儀式動作、強迫性遲緩。

?2、臨床表現?323、起病形式、病程和預后約1/3的病例，癥狀首次出現于10~15歲；75%的患者起病于30歲前。大多數病例起病緩慢，無明顯誘因。就診時病程往往已數年之久。4、診斷與鑒別診斷精神分裂癥抑郁癥恐怖癥器質性疾病?3、起病形式、病程和預后?335、治療藥物治療與心理治療相結合，可產生良好效果。藥物治療主要使用氯丙咪嗪、或5―HT重攝取阻滯劑，或其他抗抑郁劑，也可用苯二氮類。各種藥物有其特定性效果，患者應嚴格遵醫囑并配合醫生治療。在心理治療上主要采用三大類方法：支持療法、行為療法和心理分析療法。?5、治療?34（七）疑病癥疑病性神經癥簡稱疑病癥，是以疑病癥狀為主要臨床特征的一種神經癥性障礙。1、病因疑病癥狀可繼發于多種精神疾病，還可繼發于軀體疾病，如腦器質性疾病、慢性內臟疾病等。原發性疑病癥的起病與心理社會因素和人格缺陷有一定關系。青春期或更年期植物神經系統功能不穩定也是疑病癥產生的原因之一。有些病例可產生于長期過度緊張、疲勞或受到挫折之后。孤僻、內向、對周圍事物缺乏興趣、對身體變動十分關注、具有自戀傾向等人格特點，可為疑病癥的發展提供重要條件。?（七）疑病癥?352、臨床表現疑病癥狀在不同患者中不盡一致。有的疑病性不適感十分明顯，可伴有焦慮或抑郁（感覺性疑病癥）；有的疑病觀念較突出，軀體不適或心境變化不顯著（觀念性疑病癥）；有的甚至具體而明確地表達某一病癥，但又從未達到荒謬、妄想程度（單癥狀疑病癥）。3、起病形式、病程和預后起病大多緩慢，病程持續，常導致社會功能缺損。急性或亞急性起病，病程在3年以內，無嚴重人格缺陷者，預后較佳。一般說來，女性的預后較男性為好。單癥狀疑病癥病例，治療較難，預后不佳，需長期隨訪以便反饋復診。繼發性疑病癥的病程和預后取決于原發疾病，并影響原發疾病的預后。?2、臨床表現?364、診斷和鑒別診斷需要鑒別的是常見繼發性疑病的原發疾病。如器質性疾病、精神分裂癥、內源性抑郁癥、偏執性障礙以及其他神經癥等。把握好原發疾病的臨床特征，注意探索病史，一般不難鑒別。5、治療繼發性疑病癥宜首先對原發疾病進行治療。如疑病尚未消失，再考慮進一步處理。繼發與原發疾病相互干擾，增加了治療難度。原發性疑病癥以心理治療為主。在心理治療過程中，建立信賴的醫患關系，用足夠時間了解患者的思想、情感，以及對疾病、對醫生、對治療的態度，是心理治療工作的基礎。支持療法，認知療法、森田療法概應如此。直接或公開對患者說：“你沒有病”，是無治療效果的。

返回?4、診斷和鑒別診斷返回?37謝謝！?謝謝！?38消除隱患，確保安全，保障穩定，促進發展。10月-2310月-23Thur