心衰患者的綜合管理

張寶霞

全國心血管總死亡率：255/10萬人；每5例死亡中有2例死于心血管疾病；每年大約350萬人死于心血管疾病；9590人/天，400人/小時(shí)，1人/10秒鐘危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯，心血管疾病發(fā)病人數(shù)必將持續(xù)增加心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯高血壓：

患病人數(shù)2.7億，

10人中2人患高血壓吸煙：15歲以上煙民3.56億被動(dòng)吸煙7.38億《2010年全球成人煙草中國項(xiàng)目報(bào)告》超重肥胖；體力活動(dòng)不足；心血管疾病現(xiàn)狀

心血管病的高發(fā)病率、高患病率、高死亡率和極高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；

心血管病防治工作刻不容緩，防治任務(wù)異常艱巨。中國心血管疾病流行病學(xué)定義及病理生理機(jī)制心衰患者臨床表現(xiàn)心衰患者治療原則心衰患者護(hù)理要點(diǎn)治療前景展望《中國心血管病報(bào)告2013》《中國心血管病報(bào)告2013》中國城鄉(xiāng)居民心血管死亡率心衰流行病學(xué)患病率：0.9%（420萬）巨大的心衰高危人群：

高血壓（2億）

糖尿病（9240萬）

心肌梗死（200萬）心衰流行病學(xué)研究各年齡段心衰病死率高于同期其他心血管病5年死亡率與惡性腫瘤相當(dāng)心衰——心臟疾病最后的戰(zhàn)場基層醫(yī)院—治療心衰的主戰(zhàn)場心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。體循環(huán)與肺循環(huán)心衰發(fā)病過程1940－1960s

心腎學(xué)說——心衰為心臟的后向性衰竭或前向性衰竭。表現(xiàn)為水鈉潴留，心肌收縮無力（洋地黃,利尿劑）1970－1985

血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說——心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管過度收縮（血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥）1980s中期－至今神經(jīng)體液學(xué)說、心室重塑學(xué)說——心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、ARB、β-阻滯劑）心力衰竭的認(rèn)識過程長期慢性RAAS激活長期慢性交感激活心肌損傷心肌重構(gòu)治療策略：長期修復(fù)性策略，改變心衰心臟的生物學(xué)性質(zhì)目標(biāo)：防止和延緩心肌重構(gòu)，降低死亡率、住院率心衰疾病分類心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰是急性心衰的一種特殊形式射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭定義：以心肌松弛性(心肌缺血缺氧)和順應(yīng)性障礙（心肌間質(zhì)成分異常如淀粉樣變性）為主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，有心衰的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)正常，而左室舒張末壓升高，肺循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)病史：長期心臟病史；癥狀：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留；體征：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血；輔助檢查：

心臟超聲；心電圖；胸部X線；

生物學(xué)標(biāo)志物(BNP<100ng/L,NT-proBNP<300ng/L可排除心衰)治療目的短期目標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)主要目的是減少住院和死亡率治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)

2007年中國慢性心力衰竭治療指南陳魯原.急性心力衰竭治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展.中國處方藥.2006.7:16-19.慢性心衰治療原則慢性心衰一般治療原則慢性心衰治療原則可改善預(yù)后的藥物：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。慢性心衰治療原則可改善癥狀的藥物：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：不減少病