外科感染原因及對策北京市紅十字會急診搶救中心張連春

感染時臨床外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，輕者增加病人的痛苦、延長住院時間，當(dāng)嚴重感染和感染休克是病人死亡主要原因。近20多年來，經(jīng)過眾多專家學(xué)者的努力和研究，術(shù)后感染率和死亡率明顯下降。但避免術(shù)后感染仍是醫(yī)生的重要課題。一、手術(shù)切口分類與術(shù)后感染率：1、清潔切口：局部無感染和創(chuàng)傷，手術(shù)操作未涉及空腔臟器（胃腸、呼吸道），如發(fā)生感染，多來自外界，以金黃色葡萄球菌多見。感染率1~1.5%，如超過2%，應(yīng)認真查找原因。2、清潔但可能污染的切口：手術(shù)中涉及胃腸、呼吸道的操作，術(shù)中空腔臟器內(nèi)容物少量溢出。術(shù)后感染率5~10%，致病菌一般為部位常駐細菌。3、污染切口：手術(shù)區(qū)有急性炎癥，但無膿液及大量胃腸內(nèi)容物溢出。切口感染率15~20%。致病菌多為術(shù)區(qū)常駐細菌。4、感染切口：術(shù)野化膿或空腔臟器穿孔，局部嚴重創(chuàng)傷或開放傷口超4小時以上。感染率40%。二、全身情況與術(shù)后感染的關(guān)系：

全身情況與術(shù)后感染密切相關(guān)，機體防御功能低下，代謝紊亂等，與切口感染密切相關(guān)。

1、糖尿病：此類病人術(shù)后主要威脅是感染，因為長期糖尿病患者代謝紊亂，有利細菌生長，抑制白細胞移動、吞噬功能下降，抗體生長減少，機體抵抗力低下，高于一般感染7.1%2、長期使用激素的病人：潛在危險是抑制機體對感染的反應(yīng)，包括抗體的形成，血管的反應(yīng)性、白細胞功能及愈合過程中毛細血管與成纖維細胞的形成，其感染率是不用激素同類病人的兩倍3、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)狀態(tài)與感染的關(guān)系已經(jīng)有了更進一步的認識，特別強調(diào)蛋白質(zhì)的補充。研究報告證實，血漿蛋白提高以后，許多免疫功能指標得到改善，這是因為抗體合成需要有蛋白補充，凡低蛋白血癥病人，術(shù)后感染率明顯上升。4、身體遠位存在感染病灶：其感染率為18.4%，所以擇期手術(shù)病人，應(yīng)先治愈遠處的感染灶。

5、休克：術(shù)前或術(shù)中休克未能盡早糾正，影響各部位血流灌注，進而引起感染的發(fā)生與發(fā)展。6、年齡因素：周歲以下兒童，免疫功能尚未完善，白細胞殺菌功能低下，術(shù)后感染率高。7、肥胖病人：脂肪層厚，血流量低，相對缺血，組織已壞死，已發(fā)生感染。三、手術(shù)操作與術(shù)后感染的關(guān)系：感染的形成決定兩個方面，一是細菌數(shù)量和毒性力，二是機體免疫抵抗力兩者抗衡的結(jié)果，決定感染是否發(fā)生或發(fā)展。有人對手術(shù)切口進行對照研究證明，皮膚存少量常駐菌，有的發(fā)生感染，而有的不發(fā)生感染，手術(shù)部位組織生理狀態(tài)非常重要。1、留有不健康的組織或壞死的組織：健康的組織能抑制細菌的生長。失去活力的組織能提供細菌繁殖條件。所以術(shù)中過度牽拉、過度電切、電凝、分離都可造成組織損傷。2、異物：異物是膿腫形成的條件，創(chuàng)腔需徹底清除外，皮下避免應(yīng)用過粗或過多的縫合線進行結(jié)扎和縫合。3、血腫與死腔：特別提示皮膚切口各層次、不能留有死腔或血腫，不利于組織愈合，利于細菌侵入和繁殖。有人實驗研究，對皮下血腫種植大腸桿菌，結(jié)果是有血腫與無血腫兩種差異非常大。4、局部血流障礙：凡對切口邊緣壓迫30分鐘以上，其切口感染率明顯上升。當(dāng)局部創(chuàng)傷存在，組織腫脹，供血供氧受限制，傷口所需膠原纖維合成直接受到影響，機體抗感染能力下降。（所以必要時置引流和減張減壓）5、手術(shù)時間與術(shù)后感染關(guān)系：大量資料表明，手術(shù)時間每增加1小時，感染率成倍增長。創(chuàng)腔暴露時間越長，細菌數(shù)量也逐漸增多，組織干燥、牽拉、失血程度加重。四、手術(shù)感染的致病菌與其來源

外界環(huán)境——外源性感染手術(shù)致病菌來源

身體本身常駐菌——內(nèi)源性感染

外源性感染：想確定是否外源性感染是個復(fù)雜的問題

·一般通過調(diào)查“清潔手術(shù)”術(shù)前正確的皮膚準備得到證實，這樣本身帶菌可能性小。

·外源性感染主要致病菌是金黃色葡萄球菌，此病菌特點是耐干燥，在空氣塵埃中能存活幾個月，易被攜帶。·盛行一時的空氣層流能減少空氣中細菌量5-9倍，可手術(shù)切口感染仍未下降，實踐證明不理想，造價昂貴，收效甚微，現(xiàn)已不提倡。·防止外源性感染，近百年來，從實踐中逐步形成的一套消毒、無菌、隔離的原則與制度，仍是關(guān)鍵措施。內(nèi)源性感染：在外科感染方面，近20多年來，一些條件好、設(shè)備先進、管理嚴格的現(xiàn)代化醫(yī)院中，術(shù)后感染發(fā)生率保持在不易再降的限度。實踐中已證實，致病菌主要來自病人自身的常駐菌。如胃腸道、呼吸道等。特別是20世紀70年代以來，一些國家厭氧培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)外科感染中大量存在著非芽胞厭氧菌。此類菌高度忌氧，暴露空氣中很快死亡，所以不易交叉感染。但外科感染中有如此多見，證實來源病人自身，就結(jié)腸而言，其數(shù)量是需氧菌的1000倍。當(dāng)有了上述認識，涉及常駐器官或部位，更應(yīng)注意保護全身及局部良好的生理狀態(tài)，以便發(fā)揮最佳防御功能。五、術(shù)后感染1、手術(shù)切口感染：切口疼痛、體溫上升、局部紅腫、熱與壓痛。如果深部感染時，皮膚外觀無明顯紅腫，但有壓痛，如感染發(fā)展，傷口有炎性滲出，進而有膿性分泌