急性胸痛鑒別診斷9/30/20231急性胸痛鑒別診斷8/8/20231胸痛的概念

胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部位疼痛或等同癥狀為主要表現的綜合征。為臨床常見病、多發病，容易誤診、漏診從而導致嚴重不良后果。因此，正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷對迅速合理救治患者至關重要。9/30/20232胸痛的概念胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9/30/20233病因多見至少有30種疾病8/8/20233胸痛分類

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關節疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病9/30/20234胸痛分類

8/8/20234主要危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層張力性氣胸9/30/20235主要危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)8/8/2023鑒別診斷特征部位、范圍性質、放散時間（發作和持續）誘因、加重及緩解因素規律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理9/30/20236鑒別診斷特征8/8/20236胸痛的鑒別診斷(新)課件胸痛的鑒別診斷(新)課件重要的癥狀、體征

突發、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病鑒別診斷9/30/20239重要的癥狀、體征鑒別診斷8/8/20239重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI鑒別診斷9/30/202310重要的輔助檢查鑒別診斷8/8/202310重要的輔助檢驗心肌酶及標記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規及血型凝血功能鑒別診斷9/30/202311重要的輔助檢驗鑒別診斷8/8/202311建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診診斷思路

9/30/202312建立重點排除疾病組診斷思路8/8/202312心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區,少數位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發或加劇,休息后可好轉或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發現心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。9/30/202313心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;8/8/202典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛9/30/202314典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續時間1-15分鐘8/8急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發生疼痛程度重、范圍廣持續時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹癥混淆9/30/202315急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現。心電圖異常。特異性心肌標志物升高。三項中任何二項存在即可確診AMI9/30/202316急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現。8/8/202316肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。9/30/202317肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內運動減少/外科手術1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分9/30/202318肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發胸痛，開