市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：臨床用血評價公示制度促進自然分娩制度高危孕產婦管理制度類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-088名稱臨床用血評價公示制度生效日期今年-02-01制定單位醫務科修訂日期今年-01-25版本第6版一制定目的對醫院臨床用血進行監管、總結評價，并對評價結果公示，保障科學合理用血、用血質量和安全。二適用范圍全院臨床輸血科室三主要內容1臨床用血評價制度1.1臨床用血時，嚴格掌握臨床用血適應癥，符合《臨床輸血技術規范要求》。1.2用血前必須對患者輸血適應癥評估，評估內容記錄在病歷中，填寫臨床輸血知情同意書。1.3輸血過程中，嚴密觀察患者病情變化，認真填寫臨床輸血記錄單。1.4輸血后進行輸血療效評價，主要是指輸血后醫師要給于輸血治療后療效評價，看輸血后有無療效或有無輸血不良反應的發生，將結果如實記錄在病歷中，1.5發生輸血不良反應時，應嚴格按照輸血不良反應的處理程序進行處理上報。2臨床用血公示制度每月進行臨床用血專項檢查，將檢查結果在全院通報，以嚴格加強臨床用血的管理、促進臨床科學、合理、安全的用血。2.1檢查人員：由醫務科組織成立臨床用血專項檢查小組；科室輸血質量控制員；2.2檢查方法：2.2.1臨床用血科室每季度對醫師合理用血情況進行自評，并將臨床合理用血情況用于個人績效考核及用血權限的認定管理，并留下檔案資料。2.2.2輸血科每季度對醫師合理用血情況進行抽查、評價并公示。2.2.3醫務處每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行抽查、評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。2.3檢查內容包括以下幾個方面：2.3.1《臨床輸血申請單》的填寫是否規范。2.3.2輸血前是否有免疫學檢查和必要的化驗檢查。2.3.3輸血前是否簽寫《輸血治療同意書》。2.3.4是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征。2.3.5大量用血和特殊用血審批手續。2.3.6輸血適應征評估、輸血過程、輸血不良反應和輸血后療效評價記錄。四參考文獻1.《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部令第85號）2.《省醫院臨床輸血管理規程》（試行）3.省醫院輸血科（血庫）基本標準類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-089名稱促進自然分娩制度生效日期今年-01-01制定單位醫務保健部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的促進自然分娩，降低剖宮產率。二適用范圍全院三主要內容1健康教育1.1在孕前和孕期系統地為服務對象進行孕前及孕期運動方式、飲食營養、體重管理、妊娠合并癥及并發癥的預防控制、自然分娩知識的健康教育，指導服務對象合理控制營養及體重，避免巨大兒產生。1.2孕產保健部的所有科室采用電子顯示屏、宣傳畫等多種形式宣傳自然分娩好處和剖宮產風險，營造氛圍。1.3入院待產時，醫護人員應主動向孕婦及其家屬進行自然分娩知識宣傳，并進行心理護理，消除產婦的恐懼、緊張情緒。2孕期保健做好孕期保健和篩查，對孕婦健康狀況進行綜合評估，對未發現異常的進行孕期保健指導。高危孕婦專案管理并隨訪，監測、治療妊娠合并癥及并發癥，給予必要的醫學干預，及時糾正胎位不正。3助產士隊伍建設3.1醫院按照國家相關規定配備助產士，合理落實助產士待遇，穩定助產士隊伍。3.2對助產人員進行促進自然分娩專題培訓并實施考核，培訓及合格率100%。4分娩管理：4.1加強產科質量關鍵環節的管理，明確產程干預醫學指征，禁止不必要的醫療干預，減少并發癥，提高助產質量。4.2醫護人員應細心觀察產程，及時糾正有可能導致剖宮產的因素。

4.3正確掌握剖宮產手術指征，嚴格手術審批制度。剖宮產手術需由主治醫師以上人員評估審批。產房中陰道分娩轉行剖宮產由副主任醫師以上醫師評估及審批。4.4除急診剖宮產手術外，所有擇期剖宮產術必須經科主任批準，嚴禁開展擇時、無指征剖宮產，提高產科質量，確保母嬰安全與健康。4.5醫院應積極改變傳統的助產模式，推行導樂助產模式。讓孕產婦及家人能預先充分了解產程的進展，減少因信息不足造成的焦慮和緊張，降低因精神因素導致難產的發生。產科醫生要及時檢診，增加產婦及其家屬的安全感及自信心。4.6孕產保健部應把自然分娩的適應范圍和剖宮產手術的臨床指征等納入培訓的重要內容，每年至少培訓2次，進一步提高婦產科工作人員的業務素質和技術水平，熟練掌握剖宮產手術醫學指征，控制非醫學指征剖宮產率在10%以下。4.7對于沒有剖宮產指征，孕婦及其家屬要求實施剖宮產手術的，產科醫生及助產人員要耐心細致地進行解釋。對符合剖宮產手術醫學指征的，也要向其充分講清剖宮產手術的利弊，在知情同意的原則下，嚴格履行手術簽字手續。5醫務科要加大監管和專項督查力度。對盲目實施剖宮產手術，使非醫學指征剖宮產率居高不下的按制度嚴肅處理。類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-090名稱高危孕產婦管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫務保健部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的規范高危妊娠評估與管理工作,對高危妊娠進行動態管理，使高危妊娠得到妥善處理，降低孕產婦、圍產兒死亡率。二適用范圍全院三主要內容1定義：高危妊娠是指本次妊娠對孕產婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導致難產及/或危及母嬰者。具有高危因素的孕婦稱為高危孕婦。主要病種包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期貧血、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早產、胎兒宮內窘迫、羊水過少、常見的妊娠期合并內外科疾病以及產后抑郁癥等。2妊娠風險評估與管理對妊娠至產后42天的婦女進行妊娠相關風險的篩查、評估分類和管理，及時發現、干預危險因素。2.1妊娠風險篩查：首診醫師應為孕婦建檔并發放《母子健康手冊》，按照《孕產婦妊娠風險篩查表（附件1）》對其進行妊娠風險篩查。篩查內容分為“必選"和“建議"兩類項目。必選項目為對所有孕婦應詢問、檢查的基本項目，建議項目由醫療機構根據醫療保健服務水平等實際情況確定。2.2妊娠風險評估2.2.1首次評估分類對妊娠風險篩查陽性的孕婦，應對照《孕產婦妊娠風險評估表》（附件2），進行首次妊娠風險評估分類。按照風險嚴重程度分別以“綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、紅（高風險）、紫（傳染?。?種顏色進行分級標識，加強分類管理。2.2.1.1綠色標識：未見異常。孕婦基本情況良好，未發現妊娠合并癥、并發癥。2.2.1.2黃色標識：妊娠風險低。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產期合并癥、并發癥，但病情較輕且穩定。2.2.1.3橙色標識：妊娠風險較高。孕婦年齡>40歲或BMI>28，或患有較嚴重的妊娠合并癥、并發癥，對母嬰安全有一定威脅。2.2.1.4紅色標識：妊娠風險高。孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發癥，繼續妊娠可能危及孕婦生命。2.2.1.5紫色標識：孕婦患有傳染性疾病。紫色標識孕婦可同時伴有其他顏色的風險標識。根據孕產婦妊娠風險評估分類結果，在《母子健康手冊》上標注評估日期和結果。2.2..2動態評估分類結合孕產期保健，在發現孕產婦健康狀況有一定變化時，應及時對照《孕產婦妊娠風險評估分類表》，對孕產婦進行妊娠風險動態評估分類。如評估結果發生變化，應在《母子健康手冊》上順序標注評估日期和結果。2.3妊娠風險管理：根據孕婦妊娠風險評估分類情況，對其進行分類管理。2.3.1.對于風險分類為綠色的孕婦，應按照《孕產期保健工作規范》以及相關診療指南、技術規范，規范提供孕產期保健服務。2.3.2對于風險分類為黃色的孕婦，接受孕產期保健服務和分娩。2.3.3對于風險分類為橙色、紅色和紫色的孕婦，將其列為重點管理對象，做到“發現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例"，保證專人專案、全程管理、動態監管，積極救治。對于超出自身救治能力的孕產婦，應及時轉診。2.3.3.1對于風險分類為橙色的孕婦，接受孕產期保健服務和住院分娩，密切監測、治療孕產婦妊娠合并癥和并發癥。2.3.3.2對于風險分類為紅色的孕婦，接受孕產期保健服務和住院分娩，制定個性化管理和診療方案及應急預案，病情危重者應及時轉診。2.3.3.3對于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續妊娠的孕產婦，應當由副主任以上任職資格的醫師進行評估和確診，告知本人繼續妊娠風險，提出科學嚴謹的醫學建議。填寫《不宜繼續妊娠報告卡》2.3.3.4對妊娠風險分級為“紫色”的孕產婦，應當按照傳染病防治相關要求進行管理，并落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預措施。2.4產后風險與管理·在產后訪視、產后42天健康檢查時，應落實孕產婦健康管理服務規范有關要求，對產婦進行風險評估。如發現陽性癥狀和體征，應及時進行干預。3保障措施3.1實行高危妊娠首診負責制，對高危孕婦要做到早發現、早預防、早治療，孕期門診醫務人員應按照孕周對孕產婦進行相關檢查，建立檔案和進行醫學指導，做好高危孕婦孕期保健知識宣傳，使孕婦及家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，提高孕產婦自我保護能力。3.2對高危孕婦實行分級分類管理，凡高危孕婦應增加產前檢查次數，根據存在的高危因素給予治療監護；高危孕婦由主治以上醫師負責監護、治療、入院，防范突發事件，科主任要定期出高危妊娠門診。重癥高危孕婦，門診不能處理或難做出診斷的應及時指導孕婦住院或轉診治療，重危高危孕婦轉診必須有醫護人員陪護。3.3成立高危妊娠評估專家組，對病情復雜或危重孕婦的救治工作進行醫學指導，包括分娩計劃、臨床路徑、抗菌藥物管理、診療方案等。組建由主管院長、醫務科、產科、婦科、新生兒科、產前診斷、麻醉、醫技等有關科室業務骨干組成的危重孕產婦搶救小組，接受高危孕婦的轉診。3.4每季度對高危孕產婦管理工作進行評價、總結，對存在的問題，進行整改，不斷完善。4附件附件1.孕產婦妊娠風險篩查表項目篩查陽性內容1.基本情況1.1周歲≥35或≤18歲1.2身高≤145cm，或對生育可能有影響的軀體殘疾1.3體重指數（BMI）＞25或＜18.51.4RH血型陰性2.異常妊娠及分娩史2.1生育間隔<18月或>5年2.2剖宮產史2.3不孕史2.4不良孕產史（各類流產≥3次、早產史、圍產兒死亡史、出生缺陷、異位妊娠史、滋養細胞疾病史、既往妊娠并發癥及合并癥史）2.5本次妊娠異常情況（如多胎妊娠、輔助生殖妊娠等）3.婦產科疾病及手術史3.1生殖道畸形3.2子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm3.3陰道及宮頸錐切手術史3.4宮/腹腔鏡手術史3.5瘢痕子宮（如子宮肌瘤挖除術后、子宮肌腺瘤挖除術后、子宮整形術后、宮角妊娠后、子宮穿孔史等）3.6附件惡性腫瘤手術史4.家族史4.1高血壓家族史且孕婦目前血壓≥140/90mmHg4.2糖尿?。ㄖ毕涤H屬）4.3凝血因子缺乏4.4嚴重的遺傳性疾病（如遺傳性高脂血癥、血友病、地中海貧血等）5.既往疾病及手術史5.1各種重要臟器疾病史5.2惡性腫瘤病史5.3其他特殊、重大手術史、藥物過敏史6.輔助檢查6.1血紅蛋白＜110g/L6.2血小板計數≤100×109/L6.3梅毒篩查陽性6.4HIV篩查陽性6.5清潔中段尿常規異常（如蛋白、管型、紅細胞、白細胞）持續兩次以上6.6尿糖陽性且空腹血糖異常（妊娠24周前≥7.0mmol/L；妊娠24周起≥5.1mmol/L）6.7血清鐵蛋白＜20μg/L7.需要關注的表現特征及病史7.1提示心血管系統及呼吸系統疾?。?.1.1心悸、胸悶、胸痛或背部牽涉痛、氣促、夜間不能平臥7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等7.1.3長期低熱、消瘦、盜汗7.1.4心肺聽診異常；7.1.5高血壓BP≥140/90mmHg7.1.6心臟病史、心衰史、心臟手術史7.1.7胸廓畸形7.2提示消化系統疾?。?.2.1嚴重納差、乏力、劇吐7.2.2上腹疼痛，肝脾腫大7.2.3皮膚鞏膜黃染7.2.4便血7.3提示泌尿系統疾?。?.3.1眼瞼浮腫、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2慢性腎炎、腎病史7.4提示血液系統疾?。?.4.1牙齦出血、鼻衄7.4.2出血不凝、全身多處瘀點瘀斑7.4.3血小板減少、再障等血液病史7.5提示內分泌及免疫系統疾病：7.5.1多飲、多尿、多食7.5.2煩渴、心悸、煩躁、多汗7.5.3明顯關節酸痛、臉部蝶形或盤形紅斑、不明原因高熱7.5.4口干(無唾液)、眼干(眼內有磨擦異物感或無淚)等7.6提示性傳播疾病：7.6.1外生殖器潰瘍、贅生物或水泡7.6.2陰道或尿道流膿7.6.3性病史7.7提示精神神經系統疾?。?.7.1言語交流困難、智力障礙、精神抑郁、精神躁狂7.7.2反復出現頭痛、惡心、嘔吐7.7.3癲癇史7.7.4不明原因暈厥史7.8其他7.8.1吸毒史附2孕產婦妊娠風險評估表評估分級孕產婦相關情況綠色（低風險）孕婦基本情況良好，未發現妊娠合并癥、并發癥。黃色（一般風險）1.基本情況1.1年齡≥35歲或≤18歲1.2BMI＞25或＜18.51.3生殖道畸形1.4骨盆狹小1.5不良孕產史（各類流產≥3次、早產、圍產兒死亡、出生缺陷、異位妊娠、滋養細胞疾病等）1.6瘢痕子宮1.7子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm1.8盆腔手術史1.9輔助生殖妊娠2.孕產期合并癥2.1心臟?。ń浶膬瓤圃\治無需藥物治療、心功能正常）：2.1.1先天性心臟病（不伴有肺動脈高壓的房缺、室缺、動脈導管未閉；法樂氏四聯癥修補術后無殘余心臟結構異常等）2.1.2心肌炎后遺癥2.1.3心律失常2.1.4無合并癥的輕度的肺動脈狹窄和二尖瓣脫垂2.2呼吸系統疾病：經呼吸內科診治無需藥物治療、肺功能正常2.3消化系統疾?。焊窝撞《緮y帶（表面抗原陽性、肝功能正常）2.4泌尿系統疾?。耗I臟疾?。壳安∏榉€定腎功能正常）2.5內分泌系統疾?。簾o需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤等2.6血液系統疾?。?.6.1妊娠合并血小板減少（PLT50-100×109/L）但無出血傾向2.6.2妊娠合并貧血（Hb60-110g/L）2.7神經系統疾病：癲癇（單純部分性發作和復雜部分性發作），重癥肌無力（眼肌型）等2.8免疫系統疾?。簾o需藥物治療（如系統性紅斑狼瘡、IgA腎病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、未分化結締組織病等）2.9尖銳濕疣、淋病等性傳播疾病2.10吸毒史2.11其他3.孕產期并發癥3.1雙胎妊娠；3.2先兆早產；3.3胎兒宮內生長受限；3.4巨大兒；3.5妊娠期高血壓疾?。ǔ饧t、橙色）；3.6妊娠期肝內膽汁淤積癥；3.7胎膜早破；3.8羊水過少；3.9羊水過多；3.10≥36周胎位不正；3.11低置胎盤；3.12妊娠劇吐橙色（較高風險）1.基本情況：1.1年齡≥40歲1.2BMI≥282.孕產期合并癥2.1較嚴重心血管系統疾?。?.1.1心功能II級，輕度左心功能障礙或者EF40%～50%2.1.2需藥物治療的心肌炎后遺癥、心律失常等2.1.3瓣膜性心臟病(輕度二尖瓣狹窄瓣口＞1.5cm2，主動脈瓣狹窄跨瓣壓差＜50mmHg，無合并癥的輕度肺動脈狹窄，二尖瓣脫垂，二葉式主動脈瓣疾病，Marfan綜合征無主動脈擴張)2.1.4主動脈疾病（主動脈直徑＜45mm），主動脈縮窄矯治術后2.1.5經治療后穩定的心肌病2.1.6各種原因的輕度肺動脈高壓（＜50mmHg）2.1.7其他2.2呼吸系統疾?。?.2.1哮喘2.2.2脊柱側彎2.2.3胸廓畸形等伴輕度肺功能不全2.3消化系統疾?。?.3.1原因不明的肝功能異常2.3.2僅需要藥物治療的肝硬化、腸梗阻、消化道出血等2.4泌尿系統疾?。郝阅I臟疾病伴腎功能不全代償期（肌酐超過正常值上限）2.5內分泌系統疾?。?.5.1需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤2.5.2腎性尿崩癥（尿量超過4000ml/日）等2.6血液系統疾病：2.6.1血小板減少（PLT30-50×109/L）2.6.2重度貧血（Hb40-60g/L）2.6.3凝血功能障礙無出血傾向2.6.4易栓癥（如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合征等）2.7免疫系統疾?。簯眯┝考に兀ㄈ鐝姷乃?-10mg/天）6月以上，無臨床活動表現（如系統性紅斑狼瘡、重癥IgA腎病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、未分化結締組織病等）2.8惡性腫瘤治療后無轉移無復發2.9智力障礙2.10精神病緩解期2.11神經系統疾?。喊d癇（失神發作）、重癥肌無力（病變波及四肢骨骼肌和延腦部肌肉）等2.12其他3.孕產期并發癥3.1三胎及以上妊娠3.2Rh血型不合3.3疤痕子宮（距末次子宮手術間隔＜18月）3.4疤痕子宮伴中央性前置胎盤或伴有可疑胎盤植入3.5各類子宮手術史（如剖宮產、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術等）≥2次3.6雙胎、羊水過多伴發心肺功能減退3.7重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期3.8原因不明的發熱3.9產后抑郁癥、產褥期中暑、產褥感染等紅色（高風險）1.孕產期合并癥1.1嚴重心血管系統疾病：1.1.1各種原因引起的肺動脈高壓（≥50mmHg），如房缺、室缺、動脈導管未閉等1.1.2復雜先心（法洛氏四聯癥、艾森曼格綜合征等）和未手術的紫紺型心臟病（SpO2＜90%）；Fontan循環術后1.1.3心臟瓣膜?。喊昴ぶ脫Q術后，中重度二尖瓣狹窄（瓣口＜1.5cm2），主動脈瓣狹窄（跨瓣壓差≥50mmHg）、馬凡氏綜合征等1.1.4各類心肌病1.1.5感染性心內膜炎1.1.6急性心肌炎1.1.7風心病風濕活動期1.1.8妊娠期高血壓性心臟病1.1.9其他1.2呼吸系統疾病：哮喘反復發作、肺纖維化、胸廓或脊柱嚴重畸形等影響肺功能者1.3