醫療質量安全十八項核心制度18項核心制度一、首診負責制度；二、三級查房制度；三、會診制度；四、分級護理制度；五、值班和交接班制度；六、疑難病例討論制度；七、急危重患者搶救制度；八、術前討論制度；九、死亡病例討論制度；十、查對制度；十一、手術安全核查制度；十二、手術分級管理制度；十三、新技術和新項目準入制度；十四、危急值報告制度；十五、病歷管理制度；十六、抗菌藥物分級管理制度；十七、臨床用血審核制度；十八、息安全管理制度。一、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。（二）基本要求.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。.保障患者診療過程中診療服務的連續性。.首診醫師該當作好醫療記實，保障醫療行為可追溯。（一）定義（一）定義.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。（二）基本要求.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。.醫療機構該當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親身在術前和術后24小時內查房。.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。三、會診制度會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。四、分級護理制度（一）定義指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。（二）基本要求.醫療機構該當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部分以及提供診療撐持的后勤部分，明確值班崗位職責并保證常態運行。.醫療機構實行病院總值班制度，有條件的病院可以在病院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。.各級值班人員應當確保通訊暢通。.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。.交代班內容該當專冊記實，并由交班人員和接棒人員共同具名確認。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到（一）定義（一）定義（一）定義（一）定義預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。.醫療機構應統一疑難病例討論記實的格式和模板。討論內容應專冊記實，主持人需審核并具名。討論的結論該當記入病歷。.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。（二）基本要求.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。.醫療機構該當建立急救資本配置與緊急調配的機制，確保各單元急救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構該當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。.臨床科室急危重患者的急救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員介入或主持急危重患者的急救，不受其執業范圍限制。.急救完成后6小時內該