祝槿予治療糖尿病視網膜新生血管經驗

糖尿病性視網膜新血管是糖尿病性視網膜病變的常見病理改變。它是國內外關注的疑難病癥和糖尿病眼科邊緣學科領域里一個亟待解決的重要課題。有關糖尿病視網膜新生血管病因病機、辨證分型、防治原則及兩種新生血管區別聯系,國內少有論述報道。筆者依據先師祝諶予教授治療糖網病的經驗及現代醫藥學研究成果,并結合筆者多年研究心得,不揣淺陋,探討如下,以就正于同道。1視網膜新生血管“糖尿病以氣陰兩虛為本,氣虛血瘀或陰虛血滯則瘀阻眼絡”。瘀血“長久閉阻視衣脈絡,真氣精血不能榮養視衣,則神光失靈。為使神光燭照,眼絡另辟通道”[2～4],則變生視衣內赤絲縷紋(視網膜內新生血管)以自救。視網膜內新生血管生長穿過內界膜(視衣前膜)在視網膜表面形成視網膜上新生血管。視網膜上新生血管“伴隨纖維組織”不斷向前生長增殖到玻璃體(神膏)后玻璃體皮質,垂直進入玻璃體腔。新生血管破裂出血,不能完全吸收而形成機化條索,牽拉——出血——機化惡性循環,從而增加視網膜脫離的危險。2兩種新血管的差異和治療原則2.1滲漏和出血的形成原因臨床所見視網膜內新生血管在視網膜內平行于視網膜生長,[6～7]表面很少或無纖維組織,幾乎沒有熒光素滲漏和出血,是可逆的(早期),可改善毛細血管無灌注區的缺氧狀況,有補償作用。究其發生形成原因多為瘀血長久閉阻眼目視衣(視網膜)脈絡所致,治療目的在于祛除瘀血和通暢脈絡,故治以活血化瘀為主。即使“視網膜有新鮮出血(視網膜深層出血——筆者注),亦應以活血化瘀為主”,止血為輔不變的治法。2.2視網膜新生血管視網膜上新生血管在視網膜表面玻璃體后粘附于玻璃體皮質,垂直于視網膜表面和玻璃體,生長增殖可進入玻璃體腔,纖維組織在其周圍形成。有出血和熒光素滲漏,其不可逆。它有害,可造成纖維增殖,反復出血,視網膜皺褶,視網膜脫離。應治以活血化瘀、軟堅散結,佐以止血。若新生血管破裂造成視網膜前、玻璃體新鮮出血,應急則治其標,故以止血為主,活血為輔治之。待出血止,病情穩定(熒光眼底血管造影,證實新生血管破裂已大部分關閉,出血已陳舊瘀滯),方可再用活血化瘀,軟堅散結,佐以活血治之。如前所述,視網膜上新生血管的治療,應依據無或有新生血管破裂之新鮮出血,靈活掌握運用。或以活血化瘀,軟堅散結,佐以止血;或以止血為主,活血為輔治之。切不可拘泥于視網膜內新生血管以活血化瘀為主,止血為輔不變的治法。所以然者,網膜上新生血管易被牽拉撕裂出血故也。如是,僅在特殊情況,網膜上新生血管破裂造成新鮮出血時,急則治其標,才采用涼血止血為主,佐以活血之治法。治療網膜內和網膜上新生血管,均應依據辨證分型遣方用藥。陰虛火旺型:治宜滋陰降火,活血化瘀,佐以止血。方用一貫煎加味(沙參15g,生地黃15g,麥冬15g,當歸15g,枸杞子15g,川楝子15g,黃芩10g,黃連10g,丹參20g,葛根15g,三七2g,水蛭2g);氣陰兩虛型:益氣養陰,滋補肝腎,活血止血。方用糖管停(黃芪30g,生地黃15g,蒼術10g,元參15g,丹參20g,葛根15g,川芎10g,菊花15g,青葙子15g,枸杞子15g,澤蘭15g,茜草根15g,三七2g,水蛭2g——本方由祝諶予治療糖網病經驗方基礎上加減而成);陰陽兩虛型:治宜溫陽育陰,活血化瘀,佐以止血。藥用黃芪30g,生地黃15g,元參15g,蒼術15g,丹參20g,葛根15g,山藥15g,枸杞子15g,巴戟天15g,淫羊藿15g,澤蘭15g,當歸15g,茜草根15,三七2,水蛭2。視網膜上新生血管均酌加煅牡蠣30g,昆布15g。在辨證論治基礎上,依據眼底局部病變,選加以下藥物:陳舊性玻璃體積血、機化物,加穿山甲、牛膝、煅牡蠣、僵蠶、昆布、海藻、夏枯草、貝母;視網膜前、玻璃體新鮮出血,加大小薊、茜草根、槐花、赤芍;視網膜深層出血伴隨滲出物,加澤蘭、紅花(小量)、郁金、三七;大量硬性滲出物或蠟板樣大量黃白色滲出物,加山楂、雞內金;伴見視網膜水腫,加茯苓、薏苡仁;視網膜新生血管較多,加茜草根、槐花、赤芍、郁金;伴見周圍神經病變,加海桐皮、薟草、雞血藤、威靈仙;有蛋白尿,重用黃芪,加白花蛇舌草、白茅根、山藥;下肢水腫,加牛膝、車前子;便秘,加生大黃、郁李仁。3體驗3.1新血管的預防和治療3.1.1視網膜新生血管糖尿病性視網膜內新生血管一般發生在視網膜病變發生的2個月后,視網膜毛細血管無灌注區等于或大于8DD(視乳頭面積)時。視網膜內新生血管可以發展為極為有害的視網膜上新生血管。故應對糖尿病人及早作熒光眼底血管造影檢查。無或有單純型視網膜病變而無新生血管發生,均應采用活血化瘀法,方用祝諶予降糖基本方(黃芪30g,生地黃15g,元參15g,蒼術10g,丹參20g,葛根15g)加澤蘭15g、茜草根15g、水蛭2g,可隨癥加減。如是則滯活瘀去,眼絡通暢,避免網膜內新生血管發生。3.1.2視網膜新生血管的形成與形態已形成的網膜內新生血管之所以能穿過內界膜,變成有害的視網膜上新生血管。“緣其自身(網膜內新生血管——筆者注)的強壯和視網膜內界膜的不堅實”。其自身的強壯與瘀血阻絡、血管閉阻有關:瘀血閉阻視網膜血管長久且嚴重,則其強壯;內界膜(視衣前膜)的堅實與否與肝腎有關:肝腎不足,精血虧虛,不能上奉滋養眼目,則其不堅實。網膜內新生血管穿過內界膜不只與網膜內新生血管、內界膜有關,與玻璃體(神膏)狀態也有密切關系。無玻璃體后脫離者視網膜上新生血管的發生率是伴玻璃體后脫離者的9倍,推測玻璃體是新生血管附著的支架。如是“視網膜上新生血管的形成是視網膜血管(實則是視網膜內新生血管,它是由視網膜缺血缺氧發生形成。視網膜缺血缺氧緣于視網膜血管閉鎖)、內界膜、玻璃體綜合作用的結果”。[13～15]如上所述,延緩和防止網膜內新生血管生長穿過內界膜變為有害的網膜上新生血管,應以活血化瘀、滋補肝腎兩方面兼顧治之。3.1.3視網膜新血管的治療3.2視網膜新生血管的治療伴有視網膜淺層、網膜前、玻璃體新鮮出血,雖治宜“涼血止血為主,佐以活血”。但止血藥應采用涼血止血藥、化瘀止血藥,依據病情恰當配伍,并適量配用活血藥。要慎用或不用收澀止血藥,用之不僅出血不止,且有留瘀之弊,造成日后祛除困難,形成機化物,此乃關門留寇之為,犯虛虛實實之戒。視網膜新生血管繼發于糖尿病,故切務結合原發病綜合治療方可收到事半功倍的療效既要重視網膜上新生血管的萎縮與消退,又要