冠心病由痰凝至痰瘀病性證素變化對冠心病形成的影響

一些研究表明，冠狀動脈硬化是“粘液導致的血液抑制、粘液和血液抑制相結合，以及血液抑制”的必然趨勢。冠心病患者在由“痰凝心脈”發展成“痰瘀痹阻”的過程中,冠狀動脈粥樣斑塊亦逐漸形成。為了探討冠心病由“痰凝”至“痰瘀”證素變化對冠心病形成的影響,本項目在對冠心病患者“痰瘀”證素辨證的基礎上開展了血脂、血液流變學、血糖、胰島素敏感性指數及相關基因表達的分析比較,茲報告如下。1數據和方法1.1湖南中醫藥第二附屬醫院心血管住院冠心病患者年齡分布湖南中醫藥大學第一附屬醫院心內科住院冠心病患者240例,其中男性168例,女性72例,年齡45～70歲,平均年齡(66.3±8.18)歲;湖南中醫藥大學第二附屬醫院心內科住院冠心病患者70例,其中男性40例,女30例,年齡42～72歲,平均年齡(65.23±8.32)歲。另從本校及冶金部長沙冶金研究設計院篩選健康人30例為健康對照組,其中男17例,女13例,年齡44～70歲,平均年齡(64.86±7.91)歲,均經體格檢查及有關理化檢查證實為健康人。1.2診斷標準(1)冠心病命名及診斷標準參照1979國際心臟病學會和協會及世界衛生組織(WHO)臨床命名標準化聯合專題組報告及第一屆全國內科學術會議心血管病專業組(1980年12月,廣州)關于冠心病命名及診斷標準的建議所制定的標準。(2)中醫診斷療效標準與用藥規范及療效評價標準比較參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》及國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥組和中國中醫藥學會內科學會心病專業委員會制定的《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》所制定的辨證標準。1.3痰凝心脈證按上述辨證標準,310例冠心病病人辨證分為3組:①痰瘀痹阻證組,120例,其中男性80例,女性40例,平均年齡(67.6±8.5)歲;②痰凝心脈證組,98例,其中男性65例,女性33例;平均年齡(66.2±7.9)歲;③非痰非瘀證組,92例,其中男性63例,女性29例,平均年齡(64.8±6.4)歲。④健康人對照組,30例,其中男性17例,女性13例,平均年齡(64.9±7.9)歲。4組受檢者性別、年齡經統計分析,均無顯著差別(P>0.05)。1.4血清生化指標于清晨空腹靜脈采血,離心(2000rpm/10min)分離收集血清,-20℃保存,應用法國SECOMAE公司S500P型自動生化儀檢測。其中:(1)血液中的血液(2)血糖fpg(3)血液流變(4)胰島素敏感性采用公式ISI=1/(空腹血糖×空腹血胰島素),因其為非正態分布,計算時取自然對然。胰島素敏感性越小,胰島素抵抗越大,反之亦然。參照《分子克隆實驗指南》及相關資料進行檢測,取出凝膠,在凝膠成像系統中觀察結果,紫外254mm,并連接打印機,得如下圖像(見圖1、圖2)。1.5均數比較和檢驗全部數據均以ˉx±s表示。用Levene法進行方差齊性檢驗。對符合正態分布的數據兩獨立樣本均數間比較用獨立樣本t檢驗;方差齊的樣本間兩兩比較采用SNK-q檢驗,方差不齊的樣本兩兩比較采用Dunnett檢驗。采用SPSS16軟件進行統計學檢驗。2結果2.1各組大鼠血清中hdc的變化310例冠心病患者痰瘀辨證與血脂的相關關系如表1所示,TC、TG、LDL值均呈現健康對照組<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組的遞進趨勢,而HDC則相反,呈現遞減趨勢。痰凝心脈證組與痰瘀痹阻證組比較,無顯著差異(P>0.05);而痰凝心脈證組與非痰非瘀證組、正常組均有顯著差異(P<0.01),提示血脂異常可能為痰凝心脈證物質基礎。2.2痰瘀蚤證與血液流變學310例冠心病患者痰瘀辨證與血液流變學的關系如表2所示。全血高切、低切、血漿粘度、血小板粘附率均呈健康對照組<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組<痰瘀痹阻證組的遞進趨勢,痰凝心脈證組與非痰非瘀證組比有顯著差異,痰瘀痹阻證組與痰凝心脈證組比較有顯著差異。由此可見冠心病存在血液流變學異常,證的變化與血液流變學相關,且由非痰非瘀證→痰凝心脈證→痰瘀痹阻證血液流變學各項指標均增加,提示AS痰瘀痹阻證與血液流變學關系密切。這與文獻報道一致,說明血液流變學異常可能是痰瘀痹阻證的物質基礎。2.3感指數的關系310例冠心病患者痰瘀辨證與空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素敏感指數(ISI)的關系如表3所示。FINS、ISI值呈健康對照<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組<痰瘀痹阻證組遞進趨勢(均P<0.01),說明冠心病患者存在明顯的胰島素抵抗,隨著健康→非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻演變,胰島素抵抗的程度亦逐漸加重。2.4mrna和pdgf-aa的表達量冠心病痰瘀辨證與冠心病外周血單核細胞c-mycmRNA、c-mycmRNA表達的關系如表4所示。c-mycmRNA和PDGF-AmRNA的表達量均呈健康人對照組<非痰非瘀證組<痰凝心脈證組<痰瘀痹阻證組的遞進趨勢,且組間兩兩比較均有顯著差異。表明冠心病由非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻的病理演變中,患者c-mycmRNA和PDGF-AmRNA的表達量均逐漸增加。3討論3.1體現降壓藥的病理基礎本項血脂檢驗結果表明,較之健康對照組和非痰非瘀組,痰凝心脈和痰瘀痹阻組病人的血清總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)均增高,提示血脂升高是AS“痰凝心脈”病理的物質基礎,具有重要的辨證學意義。高血脂為“血中之痰濁”,痰濁留滯于血脈之中是引起高脂血癥的重要因素。痰瘀痹阻證血液流變學指標均顯著高于非痰非瘀證、痰凝心脈證,提示血液流變學異常是血脈瘀阻的客觀指證。痰瘀痹阻證血脂的增高,提示痰瘀痹阻之“瘀”是由于痰濁阻滯于脈道,痰瘀痹阻,氣血運行不暢所致,加之瘀亦可致痰,使痰凝更甚,故血脂紊亂更加嚴重,亦即唐容川《血證論》所謂:“血積既久,能化為痰水”。3.2血脂異常的發生機制從血胰島素水平看,冠心病患者存在高胰島素血癥(HIS)和胰島素抵抗(IR),且伴有血脂、血流變學異常,在由健康對照→非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻的演變過程中胰島素水平逐漸上升,胰島素敏感性逐漸下降,提示IR逐漸加重,HIS、IR在上述危險因素中處于中心位置,這與文獻報道相符。IR是導致脂肪代謝紊亂的中心環節,且常先于脂質代謝異常發生。IR和血脂異常存在著高度相關性,而且IR越嚴重,血脂異常的發生率越高,血脂異常隨著IR的改善而改善。由此可見IR可能是產生“痰瘀”并由“痰”到“瘀”演變的重要內在生化物質基礎。胰島素抵抗與冠狀動脈狹窄嚴重程度的相關研究證實,胰島素敏感性降低與冠狀動脈病變程度之間關系密切(P<0.005),無論男女,其胰島素敏感性均與冠狀動脈病變嚴重程度呈負相關,即IR與冠狀動脈脈病變嚴重程度呈正相關,提示IR可作為預測冠心病嚴重程度的參考指標之一。3.3冠心病“痰瘀”病理變化的分子機制從分子生物學基因水平看,冠心病的形成與基因c-mycmRNA、PDGF-AmRNA異常表達關系密切。對細胞內相關基因mRNA表達水平的檢測,能了解該基因在細胞功能活動中作用是否活躍。RT-PCR是對細胞內某一特定基因序列進行大量擴增后,檢測該基因mRNA在細胞中的表達水平,在實驗條件控制一致時,可半定量對比細胞內的mRNA含量的多寡,從而判斷細胞基因的表達水平。PDGF過量表達,是內皮細胞損傷引起樣冠狀動脈粥樣的中介和關鍵。本項實驗結果表明,健康人c-myc和PDGF-A基因表達微弱,而冠心病由非痰非瘀→痰凝心脈→痰瘀痹阻變化中表達逐漸增加,比較有顯著差異,可知冠心病“痰瘀”病理變化的分子機制與c-myc、PDGF-AmRNA異常表達有關。中醫理論認為,冠心病病變部位主要在心脈,氣血的運行,又以經絡血脈為通道,所謂“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。濁氣、淫精也含有“痰”的成分。膏脂雖為正常營養物質,但過剩則為害,其主要病理變化在于清從濁化,變生痰濁,痰濁留滯心脈之中是冠心病的重要病理因素之一。如虞摶《醫學正傳》所說:“津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”。血中之痰濁是痰與血的混合物,是造成冠心病“痰瘀互結”的初始階段。這種病理狀態如持續發展下去,痰借血體,血借痰凝,凝血為瘀,痰瘀互結,著于心脈。血脈中凝著之痰瘀結塊使脈管本身受損,局部氣血的運行和溫煦功能受阻,日久膠結不解,凝之愈堅,這種痰濁瘀血相凝之結塊即是冠狀動脈之斑塊。因此,“痰瘀痹阻證”的出現,是冠心病進一步發展,病情加重的重要標志。總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)采用酶法檢測,試劑盒由溫州東甌生物工程有限公司提供。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)按Freidewald公式計算,即:LDL=TC-HDL-TG/2.2(mmol/L)。采用葡萄糖氧化酶法檢測,試劑盒由溫州東甌生物工程有限公司提供。①全血粘度(RBV)、②血漿粘度(BPV):均用肝素抗凝,放入LP