抑郁癥患者攻擊行為與應(yīng)對(duì)方式、焦慮、抑郁的關(guān)系

抑郁（mdd）主要表現(xiàn)為顯著的長(zhǎng)期抑郁（>2周），伴有以適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知和行為變化為特征的綜合性精神疾病。研究顯示有抑郁情緒的個(gè)體具有較多的沖動(dòng)性和攻擊性。Roberts等研究指出攻擊行為與抑郁關(guān)系密切。抑郁癥患者常表現(xiàn)出自傷、自殺、沖動(dòng)、激越等指向內(nèi)和指向外的多種攻擊形式,不但有損傷自己身體甚至生命的危險(xiǎn),同時(shí)也會(huì)對(duì)他人造成威脅。另有研究表明抑郁癥患者在發(fā)病期較多地采用消極應(yīng)對(duì)方式,如自責(zé)、退避和幻想,而相對(duì)較少地采用解決問(wèn)題、合理化和求助的積極應(yīng)對(duì)方式。應(yīng)對(duì)方式不但介導(dǎo)抑郁的發(fā)生,而且還影響其發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。抑郁癥患者的攻擊行為是否與其不良應(yīng)對(duì)方式有關(guān),目前還不明確。另有研究表明高焦慮水平的個(gè)體,往往在只有很少證據(jù)的情況下就對(duì)他人作出消極的判斷,而表現(xiàn)出沖動(dòng)性行為,而抑郁癥患者的焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度是否也影響其攻擊行為的發(fā)生有待進(jìn)一步探究。本研究對(duì)抑郁癥患者的攻擊行為與其應(yīng)對(duì)方式、焦慮、抑郁嚴(yán)重程度的關(guān)系進(jìn)行分析,以期對(duì)抑郁癥攻擊行為的預(yù)防和干預(yù)提供更多策略。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥組:2010年9月至2011年10月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科門診就診及住院部住院的首發(fā)和復(fù)發(fā)的18~60歲單相抑郁癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn):入組前2周未進(jìn)行抗抑郁藥物治療,符合美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)配套軸Ⅰ障礙定式臨床檢查(SCID)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分>17分。排除標(biāo)準(zhǔn):其他腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病的患者、精神發(fā)育遲滯或癡呆者、SCID檢查診斷有其他精神疾病者、文化程度低不能完成問(wèn)卷調(diào)查者及問(wèn)卷填寫不完整者。入組病例共80例,包括男性32例,女性48例,年齡(33.91±10.84)歲,受教育年限(12.35±3.45)年,病程1個(gè)月至10年(2.40±2.07)年。入組患者HAMD得分(24.80±4.32)分,漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分(22.98±6.00)分。正常對(duì)照組:來(lái)自本醫(yī)院職工和經(jīng)廣告招募而得的健康正常人。納入標(biāo)準(zhǔn):與抑郁癥組性別、年齡、文化程度相匹配,且貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)21項(xiàng)得分<5分,焦慮自評(píng)量表(SAS)得分粗分<40分;排除標(biāo)準(zhǔn):排除有精神疾病史、嚴(yán)重軀體疾病及精神活性物質(zhì)或藥物濫用史的個(gè)體。共80例,包括男性34例,女性46例,年齡(32.29±8.87)歲,受教育程度(12.55±3.54)年。兩組在性別、年齡和文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2抑郁、焦慮量表①自編一般情況問(wèn)卷:包括性別、年齡、民族、文化程度、病程、個(gè)性特點(diǎn)等。②HAMD、HAMA:評(píng)定抑郁癥患者的抑郁、焦慮的嚴(yán)重程度。研究顯示HAMD和HAMA量表具有較好的信效度,且為他評(píng)量表,由醫(yī)師評(píng)定患者抑郁、焦慮情緒的嚴(yán)重程度更準(zhǔn)確。③BDI、SAS:評(píng)定正常對(duì)照組抑郁、焦慮嚴(yán)重程度。研究顯示BDI和SAS均具有較好的信效度,為自評(píng)量表,可以快速評(píng)定抑郁和焦慮情緒,以篩查排除亞臨床抑郁癥患者。④攻擊性問(wèn)卷:該量表由Amold等于1992年編制,包括30個(gè)條目,由5個(gè)分量表組成,包括身體攻擊、語(yǔ)言攻擊、憤怒、敵意、面向自我的攻擊。條目采用5級(jí)計(jì)分,0:不符合;1:較少符合;2:一半符合;3:基本符合;4:完全符合。得分越高則其攻擊性越強(qiáng)。此量表在國(guó)內(nèi)經(jīng)檢驗(yàn)有較好的信效度。⑤特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(thetraitcopingstylequestionnaire,TCSQ):由我國(guó)姜乾金編制,共20個(gè)條目,分為積極應(yīng)對(duì)(PC)和消極應(yīng)對(duì)(NC)兩個(gè)維度,各包括10個(gè)條目,每個(gè)條目分5級(jí)計(jì)分,即從1~5(肯定不是至肯定是),評(píng)估個(gè)體對(duì)生活事件相對(duì)穩(wěn)定的應(yīng)對(duì)策略,NC和PCCronbachα系數(shù)分別為0.69和0.70。1.3調(diào)查問(wèn)卷的確定由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名精神科研究人員,運(yùn)用SCID診斷篩選抑郁癥并進(jìn)行HAMD、HAMA的評(píng)定,由精神科教授再次復(fù)核診斷。調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一調(diào)查方法、調(diào)查指導(dǎo)語(yǔ)。在調(diào)查前,調(diào)查員先講解調(diào)查目的、表格填寫方法、注意事項(xiàng),對(duì)知情同意的對(duì)象開展調(diào)查,由被研究者自行完成自評(píng)調(diào)查部分問(wèn)卷的填寫,問(wèn)卷填寫完整后,由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)收回問(wèn)卷。1.4抑郁癥組攻擊各成分得分的關(guān)系應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以u(píng)e0af±s表示,抑郁癥組與正常對(duì)照組攻擊行為差異比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);對(duì)抑郁癥組攻擊各成分得分與應(yīng)對(duì)方式及HAMA、HAMD得分之間的關(guān)系行Spearman相關(guān)分析;分別以身體攻擊、語(yǔ)言攻擊、憤怒、敵意、面向自我的攻擊、攻擊總分為因變量,以消極應(yīng)對(duì)方式、焦慮、抑郁得分為自變量,行多元逐步回歸分析,分析抑郁癥患者消極應(yīng)對(duì)方式及焦慮、抑郁嚴(yán)重程度對(duì)其攻擊行為是否有預(yù)測(cè)作用。2結(jié)果2.1男性抑郁癥患者攻擊、攻擊總情況抑郁癥患者的憤怒、敵意、面向自我的攻擊、攻擊總分顯著高于正常對(duì)照組(P<0.01,表1)。男性抑郁癥患者憤怒、敵意、面向自我的攻擊、攻擊總分顯著高于正常男性(P<0.01);女性抑郁癥患者身體攻擊、憤怒、敵意、面向自我的攻擊、攻擊總分均顯著高于正常女性(P<0.05,表2)。2.2面向自我的攻擊、惡意、攻擊總與患者積極應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示:抑郁癥患者的身體攻擊、言語(yǔ)攻擊、面向自我的攻擊、憤怒、敵意和攻擊總分均與消極應(yīng)對(duì)方式呈顯著正相關(guān)(P<0.01);而面向自我的攻擊、敵意、攻擊總分與患者的積極應(yīng)對(duì)方式呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05);言語(yǔ)攻擊、憤怒、攻擊總分與HAMA、HAMD得分均呈顯著正相關(guān)(P<0.05,P<0.01);HAMA、HAMD得分與消極應(yīng)對(duì)方式呈顯著正相關(guān)(P<0.05,表3)。2.3身體攻擊和面向自我的攻擊多元逐步回歸分析結(jié)果顯示,言語(yǔ)攻擊能被消極應(yīng)對(duì)和HAMD總分共同解釋占21.9%,身體攻擊能被消極應(yīng)對(duì)解釋占14.5%,憤怒能被消極應(yīng)對(duì)和HAMA總分共同解釋占39.2%,敵意能被消極應(yīng)對(duì)解釋占32.9%,面向自我的攻擊能被消極應(yīng)對(duì)解釋占35.2%,攻擊總分能被消極應(yīng)對(duì)和HAMA總分共同解釋占45.3%(表4)。3男性抑郁癥患者一般攻擊行為在發(fā)生過(guò)程中會(huì)發(fā)生明顯基于生物學(xué)的研究認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生是由基因與環(huán)境相互作用而產(chǎn)生,而精神分析學(xué)派的理論則認(rèn)為抑郁是個(gè)體將指向已喪失事物的敵意轉(zhuǎn)向自我而形成,這種轉(zhuǎn)向自我的敵意即為自我的攻擊形式。所謂攻擊被定義為采用行為、情感或言語(yǔ)等手段對(duì)自己或他人的身體和心理(或情感)以及他物進(jìn)行侵犯,并致使自己、他人或他物受到非本人意愿接受的傷害性行為結(jié)果。攻擊可分為指向內(nèi)(自我)和指向外(他人、他物)兩大類攻擊形式。既往研究顯示抑郁癥患者存在明顯攻擊行為,特別是指向自我的攻擊,如自傷、自殺行為等。本研究同樣發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者較正常對(duì)照組更易出現(xiàn)憤怒、敵意和面向自我的攻擊行為,再次證實(shí)抑郁癥患者具有明顯的攻擊行為。抑郁癥患者常在病前和病中面臨較多的應(yīng)激事件,Dollard的挫折-攻擊理論學(xué)說(shuō)指出,個(gè)體遭受挫折后總會(huì)做出某種形式的攻擊行為,挫折是產(chǎn)生攻擊的驅(qū)動(dòng)力,攻擊是個(gè)體受挫的后繼行為。由于人們對(duì)懲罰的恐懼,使其攻擊往往不是直接指向挫折攻擊源,而可能會(huì)被轉(zhuǎn)移,從而指向其他目標(biāo),甚至有時(shí)轉(zhuǎn)而指向自己。本研究結(jié)果也支持此理論。我們對(duì)性別差異的研究顯示女性抑郁癥患者較正常女性較多地采用身體攻擊,而在男性抑郁癥患者中卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這樣的現(xiàn)象,這與王健的研究結(jié)果存在一定差異。他的研究顯示有抑郁癥狀的男性在對(duì)他人他物的攻擊上更高于女性。存在這種差異可能由于調(diào)查工具和調(diào)查對(duì)象構(gòu)成比不同等因素造成。他的研究對(duì)象為僅具有抑郁癥狀的個(gè)體,而本研究納入的是病情更重的抑郁癥患者。這也可能與我們前期研究發(fā)現(xiàn)女性抑郁癥患者在童年期經(jīng)歷了更多的虐待經(jīng)歷有關(guān)。從向攻擊者認(rèn)同的機(jī)制來(lái)看,如果兒童的父母是虐待性或攻擊性的,同樣會(huì)被兒童認(rèn)同,成為兒童心理結(jié)構(gòu)中的基本成分,成年后容易將自己受虐的特征投射于外,表現(xiàn)為施虐或攻擊。正如李寶花等的研究顯示個(gè)體童年期受虐會(huì)增加個(gè)體的沖動(dòng)性和攻擊性。本研究對(duì)抑郁癥患者攻擊行為與其應(yīng)對(duì)方式和焦慮、抑郁得分的關(guān)系進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者各種攻擊行為包括攻擊總分均與其消極應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān);而積極應(yīng)對(duì)方式可以降低攻擊行為特別是敵意和面向自我的攻擊行為的發(fā)生,與文獻(xiàn)[19-20]的研究結(jié)果一致,他們發(fā)現(xiàn)采用針對(duì)問(wèn)題的積極應(yīng)對(duì)的個(gè)體心理健康水平較高,而采用回避應(yīng)對(duì)是抑郁或攻擊的危險(xiǎn)因素。Gunell等也研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體自殺意念的產(chǎn)生可能與自殺態(tài)度、應(yīng)對(duì)方式等相關(guān)。而抑郁癥患者經(jīng)治療后,其消極應(yīng)對(duì)方式如退避、自責(zé)會(huì)減少,積極應(yīng)對(duì)方式如求助及解決問(wèn)題會(huì)增加,攻擊行為也相應(yīng)改善。本研究還發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度與消極應(yīng)對(duì)方式存在顯著正相關(guān),與莊穎等的研究結(jié)果一致。焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重,越易出現(xiàn)言語(yǔ)攻擊和憤怒行為,也從另一個(gè)角度說(shuō)明消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)抑郁癥患者攻擊行為產(chǎn)生的重要作用,也與蔣慶飛等的研究結(jié)果相似,他們發(fā)現(xiàn)患者抑郁程度越高,越易采用消極應(yīng)對(duì)方式,并對(duì)自殺行為越持理解和肯定的態(tài)度。我們進(jìn)一步采用回歸分析發(fā)現(xiàn),消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)抑郁癥患者的言語(yǔ)攻擊、身體攻擊、憤怒、敵意、面向自我的攻擊均有良好的預(yù)測(cè)力,特別是對(duì)憤怒和面向自我的攻擊的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng),進(jìn)一步提示患者的消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)其心理和行為模式有重要的影響。結(jié)果還提示患者伴發(fā)的焦慮情緒對(duì)憤怒和攻擊總分有一定的預(yù)測(cè)作用,與羅艷紅等的研究結(jié)果相似,也再次支持了Zhang等關(guān)于高焦慮水平的個(gè)體易出現(xiàn)沖動(dòng)性行為的理論。此外,我們發(fā)現(xiàn)患者的抑郁得分僅對(duì)言語(yǔ)攻擊有一定的預(yù)測(cè)作用,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)其他攻擊行為和攻擊總分的顯著預(yù)測(cè)作用,與我們的預(yù)期結(jié)果和其他研究不完全一致。既往研究表明抑郁與多種攻擊行為均顯著相關(guān),特別是抑郁患者常具有明顯的負(fù)性思維,容易導(dǎo)致自我攻擊行為的產(chǎn)生。本研究結(jié)果與之存在差異,可能因?yàn)楸狙芯康臉颖玖枯^小,研究對(duì)象主要是初發(fā)患者、病程較短而可能出現(xiàn)了部分假陰性結(jié)果。但仍然不能忽略抑郁情緒在攻擊行為產(chǎn)生中的作用,未來(lái)需要進(jìn)一步研究。綜上所述,本研究表明抑郁癥患者面對(duì)生活中的種種應(yīng)激存在明顯攻擊行為和不良應(yīng)對(duì)方式,且這些消極應(yīng)對(duì)方式在其后攻擊行為的發(fā)生中可能發(fā)揮了重要作用,提示臨床醫(yī)師在對(duì)抑郁癥患者抑郁、焦慮癥狀和攻擊行為進(jìn)行藥物治療的同時(shí),需重視