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文檔簡介

#填表說明一、申請前應當閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》《藥品經營許可證管理辦法》、《新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局貫徹〈藥品經營許可證管理辦法〉有關規定的實施細則》等規定，并確知申請人享有的權利和應履行的義務。二、申請企業（或個人）應按照要求填表，內容應準確、完整，并使用鋼筆（碳素筆）填寫，也可打印，不得涂改。三、申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件。四、“申請人”應填寫企業名稱（已取得營業執照的企業）或者企業法定代表人（未取得營業執照的企業法人）或者企業經營者（未取得營業執照的個體工商戶）。五、封面上“受理編號”、“受理單位”和“收到申請日期”由受理單位填寫。六、“隸屬單位”是指：企業上級控股集團、企業集團或上級管轄單位。七、企業申請日期應填寫向食品藥品監督管理部門報送的日期。八、本表所列各項內容填寫不下時可另附頁。九、按照要求無需填寫相關內容的欄目，在該欄目中標注“/”或者“無”字樣，申請表不得空項。十、本表及所附申報材料、證明文件均應加蓋企業公章或者由擬辦企業申請人簽字并附手印，復印件還應標注“與原件相符”。十一、申報資料，應統一使用A4紙，制做卦皮、資料目錄、編頁碼，并按順序裝訂成冊。十二、委托檢查驗收時，被委托的地、州、市食品藥品監督管理局應在“檢查組意見”欄中簽署意見，主管領導簽字，并加蓋本局公章。十三、本表可直接到新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局政務網站下載，網址:。附件2-3企業基本情況企業名稱隸屬單位注冊地址經濟性質倉庫地址一經營方式倉庫地址二倉庫地址三經營范圍（對擬經營范圍在□內打V）中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑□、抗生素原料藥□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品□、疫苗□、體外診斷試劑口。企業法定代表人學歷專業技術職稱企業負責人學歷專業技術職稱企業質量負責人學歷專業職稱、執業資格企業質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限職稱、執業資格聯系人電話郵政編碼人員情況職工總數從事質量管理、驗收、養護人員總數藥學技術人員數執業藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業藥師倉庫面（平方米）積或體積總面積常溫庫陰涼庫冷庫驗收養護室米或立方及層高設施設備現代物流倉儲設施設備驗收養護儀器設備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用審批意見公示情況公示時間公示形式公示結果自：年月日至：年月日發證部門審批意

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