洪廣祥教授補宗氣治療慢性阻塞性肺疾病經驗

洪光祥教授是中國首批著名的中醫專家之一。著名中醫臨床專家，尤其擅長呼吸疾病的治療。最早論述了“宗氣與慢性阻塞性肺疾病的關系”,提出“補虛瀉實”為慢阻肺治療的全程治則,對臨床實踐有較高的指導作用。筆者有幸侍診,獲益匪淺,現將其補益宗氣治療慢性阻塞性肺疾病的經驗簡介如下。慢阻肺以和慢控肺慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱慢阻肺),在中醫屬肺脹、咳嗽、喘證一類,主要表現為長期咳嗽咳痰,逐漸出現喘息氣促,胸部膨滿,憋悶如塞,重者唇甲青紫,心悸浮腫等癥,發展成肺心病。洪教授認為慢阻肺反復發作和急性加重,與宗氣虛弱、衛氣不固,調節和防御能力下降存在著密切關系。而且慢阻肺普遍存在血瘀的表現,洪教授認為它和宗氣的虛衰是密切相關的。1.中醫病因病所導致的宗氣《靈樞·邪客》云:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。《靈樞·五味》又云:“其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循喉咽,故呼則出,吸則入”。可以看出,大氣位置及功能與宗氣相同,實為一氣。張錫純《醫學衷中參西錄》曰:“是大氣者,原以元氣為根本,以水谷之氣為養料,以胸中之地為宅窟者也”。又曰:“蓋謂吸入之氣,雖與胸中不相通,實能隔肺膜透過四分之一以養胸中大氣”。又曰“按虛里之絡,即胃輸水谷之氣于胸中以養大氣之道路”。說明宗氣與人體其它生理之氣一樣,是由先天元氣起源,后天借助脾胃中水谷精微之氣,通過胃絡“虛里”上注于胸中,經心、肺氣化合與清氣匯合生成宗氣。宗氣為積于胸中之氣,主要功能:一是走息道以行呼吸,凡語言、聲音、呼吸的強弱都與宗氣盛衰有關;二是貫心脈以行氣血,凡氣血的運行、肢體的寒溫和活動能力,視、聽、嗅等感覺能力,心搏的強弱節律等,皆與宗氣的盛衰有關。從《黃帝內經》原文可以了解到,宗氣與心、肺兩臟密切相關,參與人體的最基本生命活動:呼吸與心動。而且宗氣與心肺的關系是互根、互用、互動。心動與呼吸是通過宗氣的作用以心肺的有形之體來實現的。脫離了藏象心肺,宗氣也就不能存在。清代張錫純又充實了宗氣的內容,明確了宗氣的物質基礎:元氣、清氣與水谷精微之氣。元氣為先天腎精化生,清氣與水谷精微之氣為后天肺、脾胃活動的產物,而且后兩者不是簡單的相加就組成了宗氣,又必須通過肺、心功能活動變化而來。《黃帝內經素問集注》明確指出:“宗氣者,五臟六腑、十二經脈之宗始,故曰宗氣”。由此可見宗氣既是腎、肺、脾、心的功能活動共同參與的結果,又是保證這四臟正常功能活動的原動力。這也可解釋補益宗氣是從這四臟入手的。2.慢阻肺的中醫臨床辨證慢阻肺患者久咳久喘,肺氣虛弱,宗氣生成不足,臨床每見咳嗽喘促,少氣不足以息,語言低微,身倦乏力,脈沉微等全身氣虛癥狀,慢阻肺繼續發展,就是肺心病,出現唇甲青紫,心悸肢腫,喘促欲絕,脈弱。洪教授堅持以中醫理論為基礎,創新和發展宗氣理論并指導臨床,認為慢阻肺的咳、痰、喘、虛的臨床表現,還有呼吸肌疲勞,營養障礙等,都與宗氣有關,拓寬了慢阻肺的中醫臨床辨證思路。提出宗氣虛衰是慢阻肺發生發展的重要病機,具體表現在如下2個方面。2.1慢阻肺患者的衛氣特點宗氣虛衰同時出現肺衛氣陽虛和脾胃氣虛,元氣虧虛證候。也就是氣陽虛,慢阻肺患者氣陽虛衰程度,是隨著病程的遷延、病情的加重而循序漸進的。在臨床上主要表現:形寒怕冷,自汗易感,對溫度的調節能力差,易流清涕,神疲體倦、氣虛乏力,精神萎靡,氣怯聲低,氣短喘促,無力咯痰,食欲不振,大便無力,小便清長,或尿頻短。《類經·經絡類》謂:“營氣衛氣,無非資借宗氣,故宗氣盛則營衛和,宗氣衰則營衛弱矣”。衛氣的強弱與宗氣的盛衰有著密切關系。宗氣構成人體防御系統,通過衛氣來實現防御功能。衛氣虛則必然導致機體衛外及溫煦之力不足,易致風寒外邪的入侵。慢阻肺患者普遍存在抗御外邪能力低下,免疫調節能力下降,對寒冷和氣溫變化極為敏感,常易感冒和繼發感染,而引發病情的反復和急性加重。洪教授提出在慢阻肺急性加重期和穩定期都應注意提高患者全身和局部的防御功能,“扶正以祛邪”以減少反復發作,提高防治效果。慢阻肺病人普遍存在營養障礙的情況,宗氣虛衰,元氣自衰,肺脾氣弱,不能正常運化水谷精微,供給不足,肌膚失養,又呼吸過度,耗氣傷津,形體逐漸消瘦。先天元氣無法再補,因此顧護脾胃之氣是補益宗氣重要內容之一,通過健脾胃,豐肌肉,增強營養,提高抗病能力。2.2慢阻肺患者表現慢阻肺患者宗氣虛衰,肺脾氣虛,運化功能失司,津液內停成痰成飲。洪教授觀察大多數慢阻肺患者痰的癥狀突出,可出現如下不同表現,如痰多稀白、泡沫痰、黃膩痰、痰黏稠不爽、痰多黏膩色白、痰稠厚成塊,喉中痰鳴,舌苔厚膩,脈弦滑,右寸脈滑和右關脈弦滑突出,也驗證了“脾為生痰之源”、“肺為儲痰之器”理論的正確性。痰阻氣道,氣道壅塞,血行不暢,血滯為瘀。宗氣“司呼吸貫心脈”是推動氣血運行的根本動力。宗氣虛衰,無力推動血行,心脈瘀阻,瘀血內停,痰瘀互結成為巢臼,伏藏于肺,形成氣道阻塞的病理基礎,為慢阻肺的標實證。因此慢阻肺患者多數可見面色晦滯,口唇、舌及舌下脈絡、爪甲不同程度的暗或暗紫。這里的“痰”、“瘀”有虛、實兩方面的原因。由此可以看出宗氣虛衰在慢阻肺可出現虛實并存的證候特點。補虛瀉實,補虛并治如前所敘,慢阻肺在急性發作期與穩定期均可出現虛中夾實,實中夾虛的證候表現,因此洪教授[1提出補虛瀉實為治療慢阻肺的全程治則,補益宗氣治法則涵蓋了虛實并治的意義。1.減少急性發作2.肺功能減退3.呼吸項目中宗虛衰現象洪教授認為慢阻肺呼吸肌疲勞是宗氣虛衰的結果,這也是有章可循的,如張錫純曾言:“因大氣下陷過甚,呼吸機關將停,遂勉強鼓舞肺臟,努力呼吸自救,其迫促之形,有似乎喘,而實與氣逆之喘,有天淵之分。觀此證假寐之時,肺臟不能努力呼吸,氣息即無”,這段話很形象的描述了宗氣虛衰引起呼吸過度的表現,這與慢阻肺表現相符,結果必然會出現呼吸肌疲勞,最后呼吸衰竭而死。因此,洪教授根據“脾主肌肉”和“肺主治節”的理論,提出在治療過程中及早介入,見肺之病,當先實脾,通過“補土生金”和“補益宗氣”,可以延緩和控制呼吸肌疲勞的發生和發展。益氣湯合生脈散、利氣行瘀、通瘀、主要矛盾補益宗氣作為慢阻肺的重要治法,看似簡潔,內容豐富,不是一方一藥能表達的。實際上蘊含著洪教授靈活的虛實辨證思路,是建立在整體觀與辨證論治觀的基礎之上,亦體現了中醫的優勢所在。處方用藥上如何體現出這種思路,又是一個難題。如張登本所說:“在中醫理論體系中從概念、生成、功能、運動等尤其是氣的分類可謂詳盡備致。但在中藥學、方劑學中,只言益氣藥、補氣劑,臨證各科中的氣虛諸證中,似乎僅用“氣虛證”即可概之,再深入一步也只能確定為何臟何腑之氣虛,而理論所詳論的元氣、宗氣、營氣、衛氣就難以落到實處”這是中醫理論與臨床相脫節的表現。如前所敘,補益宗氣涵蓋了以下3方面用藥:(1)補益氣陽:方選補中益氣湯、補元湯(經驗方)、芪附湯加減:生黃芪、西黨參、白術、炙甘草、升麻、北柴胡、陳皮、山萸肉、鎖陽、熟附子;陰陽兩虛,補中益氣湯合生脈散,陰虛較重的,就用麥門冬湯合補中益氣湯;陽虛明顯加胡蘆巴、補骨脂。(2)滌痰豁痰:用千湯、礞石滾痰湯、三子養親湯加減:小牙皂、法半夏、礞石、大黃、白芥子、炒萊菔子。(3)利氣行瘀,通暢氣道:以桂枝茯苓丸、蠲哮湯(經驗方)加減。方藥如下:桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、葶藶子、牡荊子、水蛭、土鱉蟲、青皮。在實際診治疾病過程中,這3方面用藥不是簡單的、機械的相加或羅列,而是針對病情,靈活加減,堅持辨證論治的原則,堅持補益宗氣的理論,考慮藥物配伍,權衡虛實的比例、斟酌藥物用量,特別是診治過程中要能夠把握虛實變化的時機,及時更改治法方藥,既要防止攻邪傷正,又要防止補虛礙邪。慢阻肺屬于呼吸道疾病,呼吸道免疫力差。發病的高危人群年老體弱,一旦發病,無力祛邪,則病情纏綿難愈,或者病情初愈,正氣未復,再次感受外邪,病情復發。這與宗氣不足,衛氣不固存在密切關系。在急性加重期,主要矛盾是邪實,標證突出,出現咳嗽咳痰增多,阻塞氣道,喘促加重等,但始終伴隨著虛象,如神疲體倦,氣短乏力,怯寒肢冷,納呆、腹脹、自汗易感,對氣候變化適應能力差,虛弱脈與邪實脈并存。且加重期極易反復感冒,出現病情反復。西醫抗生素不斷升級,炎癥難以控制,反而出現真菌感染。如果中醫跟著解表祛邪治標,行瘀排痰,即使取得療效,患者還未恢復,復感外邪,又出現再次加重,如此惡性循環,醫者陷于被動地位,窮于應付。“邪之所湊,其氣必虛”,如果轉換思維方式,邊攻邊防,扶正祛邪同時進行,就可以標本同治,變被動為主動。因此洪教授提出在急性加重期應注意補益宗氣,提高患者全身和局部的防御功能,可有效的減少慢阻肺的急性發作次數。西醫是按肺功能來評價慢阻肺的病情嚴重程度,緩解或阻止肺功能下降是治療慢阻肺預期目的之一。但是目前中西醫治療方法均不能達到這一目標,最多就是減緩肺功能下降速度。慢阻肺穩定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀輕微。此時主要矛盾為正虛邪實,以正虛為主要矛盾,氣陽虛弱、肺脾腎是正虛的主要方面,痰瘀伏肺、氣血瘀滯,阻塞氣道是邪實。歸根結底,正