1.掌握本病的定義、臨床表現、診斷及鑒別診斷、并發癥2.掌握本病急性發作期、非急性發作期的防治方法3.熟悉本病的病因及發病機理講授目的和要求

概述

病因和發病機制

病理

臨床表現

實驗室和其他檢查

診斷標準

鑒別診斷

治療

講授主要內容概述由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-18271995年5月，42歲的鄧麗君因支氣管哮喘突發猝死。

支氣管哮喘（bronchialasthma)是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。定義

這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”

非特異性變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療一、病因目前認為哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。

遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高環境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶等藥物∶心得安、阿司匹林等氣候變化、運動病因和發病機制

二、發病機制

發病機制不完全清楚可概括為免疫-炎癥反應、神經機制和氣道反應性及其相互作用。

速發型哮喘反應(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常

遲發型哮喘反應(lateasthmaticreaction,LAT)

數10小時后方始發作哮喘，持續時間長，可達數天哮喘發病機制示意圖環境因素遺傳易感個體炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質相互作用神經調節失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性癥狀性哮喘環境激發因子

早期肉眼可無異常疾病發展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖反復發作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚，導致氣道重構。病理Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變急性炎癥

發作激素療效

反應時間哮喘炎癥發展過程BarnesPJ急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質一、癥狀反復發作性喘息、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，嚴重者被迫坐位或端坐呼吸，口唇發紺。常在夜間和(或)清晨發作、加劇可在數分鐘內發作，自行或應用支氣管舒張劑后緩解，緩解后如同常人咳嗽變異型哮喘患者可無喘息，僅為干咳。運動性哮喘表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難。

臨床表現

二、體檢

1、發作時廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現（嚴重哮喘）可見心率快、奇脈、胸腹反常運動和發紺等。

2、非發作期可無異常1、呼吸功能檢查（1）通氣功能檢測在哮喘發作時呈阻塞性通氣功能改變，FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復正常。（2）支氣管激發試驗（BPT）用以測定氣道反應性。用于通氣功能在預計值的70%以上的患者，如FEV1≥20%，可診斷為陽性。（3）支氣管舒張試驗（BDT)用以測定氣道可逆性。陽性診斷標準：FEV1較用藥前增加12%以上，且其絕對值增加≥200ml；PEF較治療前增加60L/min或增加≥20%（4）PEF及其變異率測定可反應氣道通氣功能的變化，若24小時內PEF或晝夜PEF波動率≥20%，也符合氣道可逆性改變特點。實驗室和其它檢查然后將準納器從口中拿出，繼續屏氣約10秒鐘，關閉準納器。表3哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級三、上氣道阻塞（支氣管肺癌等）多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等疾病不良反應：胃腸道癥狀，少數皮疹、血管性水腫等，可恢復。（三）急性發作期的治療兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律神經系統（興奮呼吸中樞，抽搐，死亡）慢性非特異性炎癥——治療哮喘最有效藥物步行、上樓時

可平臥

連續成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期未控制未控制掌握本病急性發作期、非急性發作期的防治方法（2）支氣管激發試驗（BPT）用以測定氣道反應性。副作用：消化道（惡心、嘔吐）實驗室和其它檢查

2、痰液檢查：涂片顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞3、動脈血氣分析：呼堿、呼酸4、胸部X線檢查：在哮喘發作早期可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態5、特異性變應原的檢測（1）在體試驗：皮膚變應原檢測、吸入變應原檢測；

（2）體外檢測：檢測血清特異性IgE水平↑。1、反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2、發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性：(1)支氣管激發試驗或運動試驗陽性；(2)支氣管擴張試驗陽性；(3)PEF晝夜變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。診斷標準

(一)分期

根據臨床表現支氣管哮喘可分為急性發作期、非急性發作期。

1、急性發作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。2、非急性發作期（亦稱慢性持續期）許多患者即使沒有急性發作，但在相當常的時間內仍有不同程度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、咳嗽、胸悶），肺通氣功能下降。（嚴重哮喘）可見心率快、奇脈、胸腹反常運動和發紺等。可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化移走吸入器屏氣10秒鐘許多患者即使沒有急性發作，但在相當常的時間內仍有不同程度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、咳嗽、胸悶），肺通氣功能下降。甲強龍 54 1.全身性不良反應較少全身不良反應小。實驗室和其他檢查掌握本病的定義、臨床表現、診斷及鑒別診斷、并發癥常在夜間和(或)清晨發作、加劇抗生素為主的抗感染治療性心臟病。<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％忌用腎上腺素或嗎啡病史：多見于中老年人，慢性咳嗽病史，吸煙史或接觸有害氣體性心臟病。

病情嚴重程度分級

哮喘患者的急性發作期病情嚴重程度分級應分為輕度、中度、重度和危重4級。

表3哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

非急性發作期哮喘控制水平的分級

臨床特征

控制（滿足以下所有情況）

部分控制

(任何一周出現以下

1種表現）

未控制日間癥狀無（或≤2次/周）>2次/周任何一周出現部分控制表現≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次對緩解藥物治療/急救治療的需求無（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預計值或個人最佳值急性發作無≥1次/年任何1周出現1次發作時——氣胸、縱膈氣腫、肺不張；

長期反復發作和感染——慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發癥一、左心衰引起的喘息樣呼吸困難二、COPD三、上氣道阻塞（支氣管肺癌等）四、變態反應性肺浸潤鑒別診斷左心衰引起的喘息樣呼吸困難鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰竭病史有過敏史，接觸過敏源常可誘發多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等疾病癥狀發作性呼氣性呼吸困難，伴喘鳴。陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰體征雙肺哮鳴音，濕啰音少有或缺乏兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律輔助檢查胸部X線肺透過度增加，心影不大，肺門清晰。心臟超聲一般正常胸部X線可見心臟增大，肺淤血征心臟超聲示有基礎心臟病改變藥物鑒別霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈應用氨茶堿忌用腎上腺素或嗎啡COPD病史：多見于中老年人，慢性咳嗽病史，吸煙史或接觸有害氣體病史，喘息常年存在。體征：肺氣腫、兩肺可聞及濕啰音等肺功能:支氣管舒張試驗常陰性COPD可和哮喘同時存在上氣道阻塞病史：中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發感染體征：吸氣性呼吸困難，肺部哮鳴音輔助檢查：痰液細胞學及細菌學檢查，胸部影像學檢查或支氣管鏡檢查。變態反應性肺浸潤病史：多有寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等致病原接觸史。癥狀：較輕，常伴發熱輔助檢查：胸部X線可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發。肺組織活檢有助于鑒別

治療

一、治療目標

長期使用最少量或不用藥物能使患者活動不受限制，并能與正常人一樣生活、工作和學習。

二、治療

（一）脫離變應原:立即脫離的接觸是最有效的方法。（二）藥物治療（三）急性發作期的治療（四）哮喘非急性發作期的治療

藥物治療治療哮喘藥物支氣管舒張藥

抗炎藥

舒張支氣管

治療氣道炎癥

緩解哮喘發作

控制或預防哮喘發作藥物治療——支氣管舒張藥1、β2腎上腺素受體激動劑（β2激動劑）控制哮喘急性發作的首選藥物。機理：激動呼吸道β2受體激活腺苷酸環化酶CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛支氣管平滑肌分類：副作用：心悸，骨骼肌震顫，β2受體功能下調，氣道反應性升高

起效時間

作用維持時間

短效（4～6小時）長效（10～12小時）

速效沙丁胺醇吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑福莫特羅吸入劑

慢效沙丁胺醇口服劑特布他林口服劑沙美特羅吸入劑藥物治療——支氣管舒張藥2、抗膽堿藥物機理：阻斷節后迷走神經通路,降低迷走神經興奮性，阻斷氣道收縮，并有減少痰液分泌的作用。與β2受體興奮劑合用有協同作用，用于夜間哮喘及多痰者，老年人效果好。常用藥：霧化，MDI,異丙托溴銨（10分鐘起效，維持4-6h）選擇性M1M3受體拮抗劑（噻托溴銨為長效制劑）副作用：口干，口苦，痰粘稠手控定量吸入裝置干粉（碟，都保）霧化器儲霧罐Inhalers1.取下防塵罩并用力振搖2.緩慢呼氣3.將嘴唇緊接入口吸氣同時撳壓4.移走吸入器屏氣10秒鐘Inhalingmethods舒利迭準納器的使用方法1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準納器

使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發出咔噠聲。表明準納器

已做好吸藥的準備。3

吸入

將吸嘴放入口中。從準納器

中深深地平穩地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準納器

從口中拿出，繼續屏氣約10秒鐘，關閉準納器。藥物治療——支氣管舒張藥3、茶堿類機理：抑制磷酸二酯酶；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺素分泌；增加呼吸肌收縮；增加纖毛清除功能和抗炎作用。與糖皮質激素有協同作用。常用藥物：氨茶堿、多索茶堿等副作用：消化道（惡心、嘔吐）心血管（心動過速、心律失常、血壓下降）利尿作用神經系統（興奮呼吸中樞，抽搐，死亡）藥物相互作用（西咪替丁、喹諾酮類、大環內酯類等）監測血藥濃度：安全有效濃度6-15ug/ml。（“治療窗”窄）氨茶堿負荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為～／(kg·h)。日注射量<1克藥物治療——抗炎藥1、糖皮質激素慢性非特異性炎癥——治療哮喘最有效藥物機理：抑制炎性細胞活化遷抑制細胞因子生成抑制炎性介質釋放增強平滑肌細胞β2受體的興奮性劑型：吸入劑：長期抗炎最常用方法，常規吸入一周以上見效。優點——藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少；局部抗炎作用強；全身性不良反應較少全身不良反應小。不良反應——口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，吸藥后漱口，可減少局部反應；大劑量應用注意全身不良反應。表4常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500口服劑：吸入大劑量激素治療無效或需要短期加強的患者一般使用半衰期較短的糖皮質激素，如潑尼松（強的松）、甲潑尼龍（美卓樂）。強的松起30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d。靜脈用藥：嚴重急性哮喘發作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（100～400mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）；地塞米松因其半衰期長，抑制下丘腦垂體腎上腺素軸（HAP），宜慎用（10～30mg／d）無糖皮質激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量

藥物治療——抗炎藥長期、大劑量全身用藥可出現類腎上腺皮質功能亢進綜合征、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、骨質疏松等。

常用糖皮質激素藥動學特性比較