膝關節疼痛的檢查方式病史術前詳細詢問病史是診斷任何疾病的重要步驟。膝關節部位產生的病癥往往不具有特異性。如疼痛、打軟腿、關節交鎖等病癥，既能夠因為交叉韌帶，半月板損傷引發，也能夠因為I賓股關節異樣、關節軟骨病變引發，乃至可能僅因為異樣増生滑膜的嵌頓而引發。另外，因為膝關節外的病因可引發或表現為膝關節疼痛，應注意關節外病癥的詢問”如可能引發膝后痛感的腰部”和可能引發膝內側病癥的醍部等等。引發膝關節病癥的緣故常具有提示性。夕卜傷性緣故往往意味著關節內外穩固結構及其它關節內結構的損傷,勞損性緣故常常提示肌肉肌雍止點病，退變性緣故的意義那么加倍明了。具體的受傷機制在診斷膝關節穩固結構損傷時很有價值。過屈位損傷常常涉及后交叉韌帶”過伸位損傷可能前后造成前、后交叉韌帶損傷”內旋內翻常造成外側韌帶復合結構和前交叉韌帶的損傷，外旋外翻那么易造成內側韌帶復合結構和前交叉韌帶的損傷，各類不同方向的撞擊傷常意味著相應阻滯結構的破壞。半月板損傷也常與膝部的旋轉活動有關。發病或受傷時刻在膝關節疼痛的診斷中也具有重要意義。半月板損傷在急性期有典型的病癥和體征，可是在轉為陳腐性以后可能僅有打軟腿和關節內異物嵌夾的感覺，對診斷造成困難；前交叉韌帶損傷在初期可能僅有關節不穩固的感覺，當產生較為復雜的痛感時，就意味著關節軟骨、半月板和輔助的關節穩固結構的逬一步損傷；輕度的后交叉韌帶損傷在初期由于股四頭肌的代償一樣無特殊不適，但當顯現膝前痛時常意味著離股關節的嚴峻退變。另外，發病或受傷時刻在決定膝關節疾病的醫治方案中也具有重要意義。損傷的半月板是不是要修補,修補的難易程度如何，依艇受傷時刻能夠有必然的評估；急性期的前交叉韌帶損傷伴內側副韌帶損傷應當行保守醫治，在內側副韌帶的愈合期事后那么能夠行前交叉韌帶的重建;急性期的前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷伴后外側角損傷應當及早行所有受損韌帶結構的修補5381。體檢膝關節的體檢較為復雜，一種損傷或病變可能有不同的檢查方式。在那個地址咱們不想羅列各類方式，只想表達平常最經常使用的、咱們以為最具有診斷價值的體檢手腕，對其具體檢查逬程、意義逬行分析。關于膝關節外科醫師來講，在日常診療中，形成自己的一套較為系統的檢測程陰超級重要。膝關節力^—站立位脫鞋平地站立，盡可能使踝關搗0膝關節并攏”了解膝關節軸線。正常膝關節的解剖軸線(FTA)W5。?7。的外翻角，機械軸線那么為0。，即股骨頭中心、膝關節中心和踝關節中心呈一直線。在一樣體檢中，要緊大致了解膝關節的機械軸線。正常情形下膝關節能夠并攏”雙踝之間應當有牛6cm間距。若是膝關節不能并攏那么意味著膝內翻，若是踝關節間距過大那么說明膝外翻，內外翻角度通過目測逬行估算。膝關節力線的測定關于關節疼痛的診斷，手術方案的選擇都具有重要意義。內翻膝伴有膝關節內側疼痛常，外翻膝伴有膝關節外側疼痛,常提示內側或夕bft脛股關節的骨關節炎。內翻膝顯現膝關節外側的疼痛那么常提示膝關節外側半月板的損傷，相反外翻膝顯現膝關節內側疼痛常意味著膝關節內側半月板的損傷。國人內翻膝顯現機遇較多，因此內側半月板的切除要慎重，不然會加重內側關節間室的退變。切除外側盤狀半月板能夠使內翻力線有輕度矯正，有利于應力在關節內外間隙的從頭散布，因此切除外側半月板后，有時卻能取得良好的成效。相反，西方人外翻膝較多，對夕bft半月板的重視程度遠較咱們高，損傷的外側半月板是他們想方設法修補的對象，固然，這其中還有外側脛股關節較內側吻合程度差，外側半月板在減少脛股關節點狀應力接觸中有更大作用的因素存在。關于伴有嚴峻膝關節力線異樣的骨關節炎，關節鏡下清創及軟骨醫治盡管能夠減緩膝關節疼痛，其要緊醫治手腕應當是高位脛骨截骨。二髒骨相關檢查一仰臥位離骨既是股四頭肌應力傳導的支點'也是膝關節前方的一個”浮標"。饌骨相關檢查要緊涉及饌股關節、內側滑膜皺嬖和關節積液。1.關節積液：患者仰臥”伸膝位逬行檢查。膝關節積液能夠分為三個品級。膝關節積液三度（+++）—即通常所說的浮離征:一手于離上裒加壓，另一手向后點擊離骨，有離骨和股骨撞擊感即為陽性，現在關節內約有60ml-80ml積液。膝關節積液二度（++）：浮離征陰性時，一手拇食指別離置于離韌帶雙側”膝眼"處，另一手于離上裒加壓，若是拇食指由于關節內壓力作用而張開，那么為陽性。現在關節積液30ml-40ml,尚不足以浮起離骨。那個方式也用來辨別關節積海0滑膜増生,滑膜増生情形下雙側膝眼處呈隆起狀態，可是于離上裒加壓時，沒有這種由于液壓傳遞而引發的拇食指張開。膝關節積液一度（+）：膝關節二度檢查陰性時，用一橫指沿離骨外側支持帶處施壓”另一手食指于離骨內側支持帶處檢查液壓傳遞感或波動感，若是有此感覺那么為陽性。急性外傷所引發的關節積液意味著關節血腫,陳腐性損傷所致使的關節積液常提示關節內的組織結構損傷尚未修復，無明顯外傷緣故的關節積液常為全身性疾病于關節部位的反映，如風濕熱，也可能是關節退變物對滑膜剌激所引發。2?離后撞擊痛:屁膝30°-45°,用拇指向后擠壓離骨，引發疼痛那么為陽性。離后撞擊痛檢查的目的了解簾股關節軟骨損傷或退變情形，可是一來該方式檢查的陽性率不高，關于髀骨軟骨軟化癥遠不及伸膝抗阻實驗和半蹲實驗靈敏性高，第二，無法辨別醸骨軟骨軟化和醸骨半脫位所引發的膝前疼痛。從理論上講，離骨半脫位引發離股關節外側關節軟骨的高壓和退變，應當致使外側的簾后撞擊痛'可是大多數患者往往同時有內側的離后撞擊痛，這是因為軟骨的營養是在正常的應力剌激所造成的擠壓和膨脹逬程中完成”髒骨半脫位時因為內側醸股關節面缺少正常應力剌激,產生營養障礙而退變。3?離骨活動度：完全伸膝位，以兩拇指置于離骨外側緣，向內推移離骨。一樣將離骨的四分之一盍度定為一度。正常情形下離骨的內移程度在1-2度之間”超過二度說明饌骨活動度太大，小于一度說明髀骨外側支持帶緊張”即離骨內移受限檢查陽性。關于適應性醸骨脫位或半脫位若是離骨內移活動度正常，外側支持帶的松解并非能降低醸骨脫位的趨勢,應當以脛骨結節內移等骨性手術為主。4.內側滑膜皺嬖嵌夾癥(Shelf癥)：伸膝位,向內側持續推移醸骨”而后慢慢屁曲膝關節，在屈膝接近45。時產生離骨內側的明顯疼痛，逬一步屁曲膝關節8B么產生彈響感，而后疼痛減緩，此為內側滑膜皺裳嵌夾癥陽性。內側滑膜皺嬖可分為三型:I型為發育不全型,靠近內側滑膜壁處僅有一條滑膜皺嬖的殘跡,n型為正常發育型，內側滑膜皺嬖如一層貨架(shelf)由上到下縱行置于前內側關節宴壁，可是在膝關節伸屈活動中與股骨內驟無接觸,m型為異樣増生型，指滑膜皺嬖増生肥厚呈條索樣，在膝關節伸屈活動中與股骨內課摩撩。滑膜皺裳綜合癥m型滑膜皺裳所產生的膝關節前內側疼痛病癥。當內側滑膜皺嬖呈m型時,在伸膝位向內推移醸骨即將該皺製擠壓于離骨與股骨內驟之間，隨著屈膝程度的増加，醸骨與股骨內課之間的壓力増加，因此疼痛病癥加重，而當逬一步屈膝，滑膜皺嬖從離股間隙脫岀滑向股骨髀內側時，那么病癥減緩。內側滑膜皺嬖嵌夾癥具有關節鏡下滑膜皺嬖切除的強手術指征。5?恐懼癥(Apprehenshiontest):完全伸膝位，向外側持續推移離骨，而后慢慢屁曲膝關節。在屈膝接近45。時患者產生離骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續逬行，此為恐懼癥陽性。恐懼癥檢查是檢查適應性離骨脫位的一個最靈敏的檢查方式。其意義不言自明。6?股四頭肌角(QuadricepAngle—QAngle—Q角）:仰臥，伸膝位。自骼前上棘向離骨中心點做連線并向遠側延伸，自簾骨中心點向脛骨結節做連線，這兩條線之間的銳性夾角確實是股四頭肌角（Q角L正常股四頭肌角為5°-10%一樣情形下，關于適應性離骨脫位，若是股四頭肌角大于15°,單純行軟組織手術將不能治愈，而應當結合骨性手術。三、膝周壓痛點一仰臥位膝周壓痛點是確信膝關節疼痛具體病因的最靠得住的依據。依嬉壓痛點能夠初步辨別關節內和關節外因素。膝關節外側壓痛點：腓骨頭處一一股二頭肌止點炎”長期股二頭肌緊張性活動引發”疼痛能夠向小腿中上段前外側放射，結合屈膝抗阻實驗可逬一步確診川國繩肌牽伸醫治有效；外側副韌帶走行部一卜側副韌帶損傷；股骨外上一骼脛束炎”由于骼脛束攣縮或骼脛束于股骨外上課部位反復剌激引發，行骼脛束牽伸實驗能夠逬坯確診，骼脛束牽伸醫治有效；股骨外上驟一胭肌腱止點炎，壓痛點在外側副韌帶止點前緣,屁膝位內旋抗阻實驗陽性，外傷、勞損或鶻脛束剌激都可引發,有人將其與骼脛束炎一路稱為膝外側疼痛綜合癥。膝關節前側壓痛點：髒骨上緣一一股四頭肌止點病”長期股四頭肌高強度緊張活動引發”90°伸膝抗阻實驗陽性；離骨尖及簾韌帶一離尖炎和離腱周圍炎”伸膝抗阻實驗陽性；脛骨結節一脛骨結節骨軟骨炎；饌骨內側緣——離骨半脫位或適應性離骨脫位；醸骨內側一內側滑膜皺裳綜合癥；饌骨雙側至脛骨內外一^伸膝筋膜炎，伸膝抗阻實驗陽性。簾韌帶雙側一離下脂肪墊炎。膝關節內側壓痛點：脛骨結節內側部——鵝足止點炎，鵝足滑裒炎,長期IS繩肌緊張性活動引發”疼痛可向小腿前內側放射，屁膝抗阻實驗陽性；內側副韌帶走行部一內側副韌帶損傷。脛骨平臺后內側部一半膜肌止點炎。關節線平面一半月板損傷,關節裒韌帶損傷,局限性滑膜炎。四、膝關節活動度一仰臥位膝關節活動度受限不是膝關節疾病診斷的特異性體征，可是能夠作為病情進展和醫治結果的檢測指標。膝關節活動度受限有真性交鎖、假性交鎖和活動終末受限三種特殊形式。真性交鎖指關節間隙內物質嵌夾所引發的關節伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端,破裂的半月板,關節內游離體，異樣増生的滑膜，破裂的滑膜皺裳都能夠引發關節真性交鎖。假性交鎖指關節內大量積液而引發的伸屈功能障礙，因為在膝關節屈曲B0°時關節腔容量最大而痛感最輕，因此患膝老是維持在屁膝30。位，類似交鎖。活動終末受限指伸屈中間逬程正常，可是至完全伸膝或完全屁膝時因為疼痛而不能最終完成”常見于膝關節慢性滑膜炎。膝關節活動度的記錄按中立位0。標記。如一正常膝關節過伸10°,屈膝130°,那么記錄為10°-0°-1300,若是一膝關節有10。伸膝受限，屈膝為90°,那么記錄為0°-10°-90\五，內外側穩固性檢查一仰臥位由于對膝關節穩固結構的逬一步熟悉，人們熟悉到膝關節側向穩固性不單單由內外側副韌帶來保證，而是由膝關節內側復合穩固結構和外側復合穩固結構來保證。內側復合結構包括內側副韌帶、鵝足、半膜肌和IB斜韌帶,其中鵝足、半膜肌和D國斜韌帶組成后內側角，外側復合結構包括骼脛束、夕卜側副韌帶、股二頭肌腱和胸肌腱”其中外側副韌帶、股二頭肌腱和胭肌腱組成后外側角。完全伸膝位內外側不穩:用腋部夾持患側足,雙手扶小腿，施之外翻及內翻應力,別離檢查關節外翻和內翻時的松弛程度。內外側復合結構的受損程度或松弛程度可分為三度。從理論上從關節間隙張開的程度來區分，張開達5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要通過應力位攝片來確信，在臨床體檢時常難以準確判定。由于膝關節外翻及內翻每増加1°,內側或外側關節間隙張開近似1mm,因此在體檢時能夠通過外翻和內翻角度的増加來判定內側或外側關節間隙的張開程度。當外翻角度増加至5。時能夠以為膝關節內側一度不穩，増加至10°時那么確信為二度不穩”依次類推。在完全伸膝位，膝關節內側的穩固性第一由緊張的后內側角來保證，第二為側副韌帶,再次為交叉韌帶。當完全伸膝位有明顯外翻不穩時,常意味著這三組結構同時受損”當僅有內側副韌帶或交叉韌帶損傷時，由于后內側角的完整性，并表現不岀外翻穩固性的轉變。一樣，在完全伸膝位，膝關節外側的穩固結構第一由緊張的后夕剛角來保證，第二為骼脛束和關節囊韌帶，再次為交叉韌帶。當完全伸膝位有明顯內翻不穩時，也意味著這三組結構同時受損。屈膝20。內外側不穩:同上夾持患側足，以雙手扶小腿，屈膝20。，別離施之外翻及內翻應力，檢查膝關節內側和外側的穩固程度。不穩固程度的分級同完全伸膝位。屈膝20°時，后內側角和后外側角松弛，膝關節內側的穩固性第一由內側副韌帶來提供,第二為交叉韌帶；膝關節外側的穩固性第一由骼脛束、夕卜側副韌帶和關節裒韌帶來提供，第二也是交叉韌帶。因此當顯現膝關節內側不穩時第一說明內側副韌帶損傷，隨著不穩固程度的増加也可伴發交叉韌帶損傷。當膝關節外側顯現不穩時第一說明骼脛束、外側副韌帶和關節囊韌帶損傷，一樣隨著不穩固程度的増加也可伴發交叉韌帶損傷。結合完全伸膝位和屁膝20。位膝關節內外側穩固性檢查，能夠大致判定那些膝關節穩固結構損傷。比如屁膝20。膝關節內側不穩而完全伸膝位穩固時說明單純內側副韌帶損傷，屁膝20。位和完全伸膝位膝關節內側均不穩時說明整個內側復合結構損傷；屁膝20。膝關節外側不穩而完全伸膝位穩固時說明骼脛束、外側副韌帶和外側關節裒韌帶損傷，屁膝20。位和完全伸膝位膝關節外側均不穩時說明整個外側復合結構損傷。嚴峻的膝關節內外側不穩都可能包括交叉韌帶損傷。六、軸移實驗和反向軸移實驗一仰臥位

軸移實驗:完全伸宣膝關節，猶如檢查膝關節內側穩固性時用腋部夾持患側足，雙手扶小腿施之外翻應力，慢慢屁曲膝關節”在屈膝接近20。時能夠感覺到外側脛骨平臺向前移位的彈響，繼續屈曲膝關節，在接近40°時能夠感覺到脛骨外側平臺復位的彈響，此為軸移實驗陽性。反向軸移實驗：一手扶足部，另一手扶小腿，先屁曲膝關節至最大限度，同時外旋小腿,若是有后外側角不穩，這時會有脛骨外側平臺向后外側的脫位，現在施之外翻應力，并慢慢伸膝關節，在接近40陰，由于骼脛束自股骨外上課后側向前側的滑動，帶動脛骨外側平臺復位而產生彈響感，此為反向軸移實驗陽性。軸移實驗和反向軸移實驗實質上是脛骨的一種旋轉活動，可是這種旋轉活動不是圍繞脛骨本身的軸心，而是圍繞著另外一個異樣的軸心，也確實是說，脛骨本身的軸心在圍繞著另一個異樣軸心在移動,因此有"軸移”之稱。軸移實驗和反向軸移實驗所檢查的韌帶結構并弓閃應。軸移實驗檢查的是前交叉韌帶的受損情形或松弛情形，反向軸移實驗檢查的那么是后外側角的完整性。在做軸移實驗時”在完全伸膝位,由于后外側角的緊張”脛骨外側平臺處于復位狀態；當屈膝接近20。時，后外側角松弛，對脛骨外側平臺向后外側的牽涉力減弱”由于骼脛束向前的提拉，假設同時有前交叉韌帶的斷裂或松弛，會顯現脛骨外側平臺向前外側的移位，現在加上外翻應力時就會顯現彈響感；當屈膝接近40°時,骼脛束自股骨外上驟前方滑向后側，牽涉脛骨外側平臺復位，現在施之外翻應力時一樣會顯現彈響感。軸移實驗陽性能夠分側，牽涉脛骨外側平臺復位，現在施之外翻應力時一樣會顯現彈響感。軸移實驗陽性能夠分為四度:一度指施加小腿內旋應力時軸移實驗陽性，而小腿旋轉中立時軸移實驗陰性；二度指小腿旋轉中立時軸移實驗陽性，施加外旋應力時軸移實驗陰性；三度指施加小腿外旋應力時軸移實驗陽性；四度指伴明顯外側復合結構不穩的軸移實驗陽性。一度陽性僅說明前交叉韌帶松弛，二度以上陽性說明前交叉韌帶斷裂。反向軸移實驗并非用來診斷后交叉韌帶損傷，其陽性結果說明后外側角損傷。七、半月板檢查一W臥位有關半月板的檢查可分為兩類：擠壓實驗和研磨實驗。擠壓實驗的動作事實上在檢查膝關節側向穩固性時已經實施。比如在施加外翻應力檢查膝關節內側穩固性時，若是顯現膝關節外側間隙的疼痛，那么說明外側半月板的損傷在施加內翻應力檢查膝關節外側穩固性時,若是顯現膝關節內側間隙的疼痛，那么說明內側半月板的損傷。研磨實驗一McMurray實驗:一手握住患側足，另一手置于關節間線”若是要檢查內側半月板,那么先極度屁曲膝關節，外旋患側足并同時施之內翻應力，若是現在顯現內側關節間隙的疼痛及彈響，那么說明內側半月板后1/3的損傷，然后慢慢伸宣膝關節，若是在屈膝90。時顯現膝關節內側的疼痛和彈響”那么說明內側半月板中1/3的損傷。若是要檢查夕剛半月板，那么先極度屈曲膝關節，內旋患側足并同時施之外翻應力,若是現在顯現外側關節間隙的疼痛及彈響”那么說明外側半月板后1/3的損傷”然后慢慢伸宣膝關節，若是在屈膝90。時顯現膝關節外側的疼痛和彈響，那么說明外側半月板中1/3的損傷。McMurray實驗事實上是對半月板損傷機制的一種重復，其中有幾點需要注意:一、該實驗對急性損傷靈敏性高，可是特異性低；對陳腐性損傷，常常難以誘發岀典型病癥體征。二、該實驗對內側半月板靈敏性高，對夕bft半月板靈敏性低。三、在內外側半月板損傷的辨別上，該實驗的準確率為85%。四、該實驗不能檢查半月板前角損傷。研磨實驗還有其他V方式”但從靈敏性和準確性方面講,仍是以McMurray實驗占優。八、前后抽屜郵一（卬臥位前抽屜實驗:屁膝90。”檢查者坐于患側足上以使其固定”雙手抱小腿近段向前牽拉，觀看脛骨向前移位程度。別離于小腿內旋位、中立位、外旋位逬行檢查。在內旋位，夕卜側韌帶結構緊張，要緊檢查前交叉韌帶和和夕韌帶結構；在中立位”要緊檢查前交叉韌帶；在內旋位，內側韌帶結構緊張，要緊檢查內側韌帶結構和前交叉韌帶。脛骨內旋時，交叉韌帶呈螺旋扭緊狀態，脛骨外旋時，交叉韌帶呈螺旋松解狀態。因此在正常情形下，脛骨內旋幅度較外旋幅度小，行前抽屜實驗時在內旋位脛骨前移幅度較在外旋位時小。在不同脛骨旋轉位置的前抽屜實驗除能夠檢查前交叉韌帶外，能夠間接檢查內外側韌帶復合結構的完整性。行前抽屜實驗檢查時有三個不便或缺點:第一，關于急性損傷的患者，由于關節內血腫等緣故，患者常無法屈曲膝關節，因此不便于檢查；第二，在屈膝位逬行前抽屜實驗時”由于半月板后角阻擋在股骨課后部，常顯現假陰性結果；第三，由于半月板的阻擠和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點，即無法區分韌帶的完全斷裂、部份斷裂和無韌帶斷裂的關節裒松弛。后抽屜實驗:檢查方式大體上同前抽屜實驗，只是雙手將小腿近段向后推移。在內旋位,內側韌帶結構緊張，要緊檢查后交叉韌帶和和內側韌帶結構，在中立位，要緊檢查后交叉韌帶，在外旋位，外側韌帶結構緊張，要緊檢查外側韌帶結構和后交叉韌帶。后抽屜實驗是檢查后交叉韌帶損傷的最靠得住的方式。九、Lachman實驗——仰臥位或坐位Lachman實驗確實是屁膝30°的前抽屜實驗，有三種不同的檢查方式。關于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠段，一手握持小腿近段，在患者仰臣M立即可逬行檢查；關于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持”讓患者仰臥，檢查者可屁曲自己的膝關節墊于大腿遠段之下，再用一手自上固定大腿逬行檢查；若是患者超級肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺邊，屁膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側足，雙手抱小腿近段逬行檢查。在檢查時不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點。前交叉韌帶的終止點能夠分為硬性、軟性兩類。這三種方式以前兩種最為準確。比起前抽屜實驗，Ladiman實驗有著明顯的優勢。該實驗不但在陳腐性損傷時能夠檢查，在