肺肉瘤樣癌的診治現狀劉雷;臧若川;宋朋;高樹庚【摘要】肺肉瘤樣癌(pulmonarysarcomatoidcarcinoma,PSC)是一類罕見的非小細胞肺癌的統稱，約占肺惡性腫瘤的0.1%-0.5%,按照2015年世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)對于肺惡性腫瘤分類標準，屬于肺惡性上皮細胞腫瘤，包含5個亞型:多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤.該類疾病無典型臨床癥狀,但影像學有一定特點，確診需要病理和免疫組化檢查.治療原則與其他非小細胞肺癌相似，早期患者是以手術為主的綜合治療模式.但對放化療不敏感，容易復發和轉移，預后不良.隨著分子病理學發展，靶向治療和免疫治療可能會有廣闊的應用前景.【期刊名稱】《中國肺癌雜志》【年(卷)，期】2018(021)012【總頁數】5頁(P902-906)【關鍵詞】肺腫瘤;肺肉瘤樣癌;診斷;治療;預后【作者】劉雷;臧若川;宋朋;高樹庚【作者單位】100021北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸夕卜科;100021北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸夕卜科;100021北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科;100021北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸夕科【正文語種】中文肉瘤樣癌(sarcomatoidcarcinoma,SC)是一類少見的惡性腫瘤，兼有上皮和間葉腫瘤的特征，可以發生在多種器官，比如皮膚、骨骼、甲狀腺、乳腺和肺等［1］。肺肉瘤樣癌(pulmonarysarcomatoidcarcinoma,PSC)罕見，占肺惡性腫瘤的0.1%-0.5%［2,3］，報道較少，迄今為止，臨床診治方案、預后和影響因素都存在爭議，現綜述如下。1病理特征PSC是一類罕見的肺惡性腫瘤的總稱，屬于非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)范疇。此類腫瘤在1981年被稱為〃鱗狀細胞癌的一種變體(avariantofsquamouscellcarcinoma)H；1999年，被更名為"癌含有多形細胞、肉瘤樣或肉瘤成分(carcinomaswithpleomorphic,sarcomatoidorsarcomatouselements)”；2004年，世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)根據肺腫瘤病理形態學特征，規定其歸屬于肺惡性上皮細胞腫瘤，有了一個統一的名稱，即“肺肉瘤樣癌”［4］，在2015版WHO肺腫瘤分類中，PSC的名稱、診斷標準變化不大，共有5個亞型，分別為：多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤［5］。目前組織學研究認為，PSC是一組起源于相同原始上皮、經上皮-間質轉化(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)后形成的一組轉化性癌［6,7］。大體形態［8］：可為中央型或外周型，多位于上葉。癌肉瘤主要為中心型，多形細胞癌和肺母細胞瘤多為外周型。腫瘤多體積較大，且侵犯胸壁。大體形態上邊界較清晰，伴有壞死和出血，質地可軟，也可堅硬，或呈膠樣。單純從大體形態上，難以與其他類別NSCLC相鑒別。組織學形態［5］:①多形性癌：最多見的亞型，指鱗狀細胞癌或腺癌或未分化的NSCLC中至少含有10%的梭形細胞和（或）巨細胞，或只含有梭形細胞或巨細胞的分化差的NSCLC:②梭形細胞癌：幾乎全部為梭形細胞構成；③巨細胞癌：幾乎全部為巨細胞（包括多核巨細胞）構成；④癌肉瘤：NSCLC（主要為鱗癌和腺癌）和伴有異源性成分的肉瘤（如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤）構成的惡性混合型腫瘤；⑤肺母細胞瘤：由原始上皮成分和間葉成分構成。2臨床特彳正PSC好發于老年男性，重度吸煙患者多見，男女比例約1.5:1［9］，平均年齡65歲-75歲［10］。常見表現為胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困難和體質量下降等［1］，大約70%患者就診時為局部晚期或遠處轉移［11］。PSC復發、遠處轉移常見，常見的轉移部位是肺、骨、腎上腺、胸膜和腦［11］，還有皮膚轉移瘤、小腸轉移瘤［12,13］，90%的肺肉瘤樣癌存在血管侵犯，其容易復發轉移可能與此有關［14］。PSC在計算機斷層掃描（computedtomography,CT）上的表現有一定特點：腫瘤多為單發；直徑較大，多＞3cm,有的可達到18cm;中心型或外周型，圓形，密度均勻，邊緣光滑，可有毛刺或分葉，鈣化少見；增強CT呈環形或斑片狀強化［10,15,16］；胸壁侵犯和（或）胸腔積液征象［11］。另有學者在正電子發射計算機斷層顯像（positronemissiontomography-CT,PET-CT）檢查中發現，和普通NSCLC相比，PSC有更高的平均SUVmax值（PSC組vs普通NSCLC組，15.11vs7.66）［17］。3診斷PSC的臨床特征和影像學檢查雖然有一定特點但確診仍需要病理和免疫組化檢查［15］。該類腫瘤腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-matastasis,TNM）分期和腫瘤分級同其他NSCLC。PSC各類的組織形態學特點前面已述，但在組織細胞形態學上難以確定時，免疫組化檢查就起著非常重要的作用，可以用來鑒別診斷［18］。目前臨床上針對肺肉瘤樣癌常用的免疫組化檢測指標主要包括兩大類：一類是上皮生物學標記物，包括：細胞角蛋白(cytokeratin,CK)、上皮細胞膜抗原(epithelialmembraneantigen,EMA)、抗細胞角蛋白單克隆抗體(anti-pancytokeratinantibody,AE1/AE3)、甲狀腺轉錄因子1(thyroidtranscriptionfactor1,TTF-1)、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)、CAM5.2、細胞角蛋白7(cytokeratin7,CK7)、p40、細胞角蛋白5/6(cytokeratin5/6,CK5/6)等；另一類是間質細胞生物學標記物，包括：波形蛋白(vimentin)、結蛋白(desmin)等［4,19］。在肺肉瘤樣癌上皮和肉瘤兩種成分區域，上皮標記物和間質標志物均可呈陽性表達［19］。另外，PSC和惡性黑色素瘤、間皮瘤、肉瘤等在免疫組化上有重疊之處，需要鑒別［18］。獲取組織學標本常用的方法有手術、穿刺活檢、支氣管鏡活檢等。PSC術前確診非常困難，而且部分晚期患者有可能會因為無法獲得組織標本或組織標本量少而漏診或被診斷為其他類型的NSCLC。Lin等［20］報道69例PSC經支氣管鏡活檢或經皮肺穿刺活檢，只有8例在術前確診(11.6%)，其他被誤診為鱗癌或腺癌，誤診的原因包括腫瘤的多分化趨勢、組織量少和不典型的細胞形態，而且大多數術中冰凍病理結果和最終病理結果也不一致。2015版WHO肺腫瘤病理分類中指出，多形細胞癌、梭形細胞癌、巨細胞癌3種不能通過小活檢和細胞學來診斷，癌肉瘤和肺母細胞瘤在小活檢和細胞學上診斷也非常困難［5］。因此，需要有足夠的外科標本，結合免疫組化和顯微鏡檢查才能獲得明確診斷［8］。但臨床上PSC多數為晚期患者，獲得足夠的夕卜科標本常常有困難，所以如何從小標本獲得診斷是臨床的一個亟待解決的問題，Pelosi等［6］提出了改良的波形蛋白組織學評分(modifiedvimentinhistologicscore,M-VHS)，對活檢標本和外科標本進行對比，發現評分大致相當，所以提出M-VHS對小活檢標本的診斷有一定價值。目前發現在PSC腫瘤組織中存在多個基因異常，有報道PSC的腫瘤突變負荷(tumormutationalburden,TMB)明顯高于非PSC的NSCLC(20%vs14%,P=0.056)［21］。最常見的有EGFR、TP53、KRAS、ALK和MET等，這些基因改變可單獨存在，也可同時發生［19］。EGFR、TP53、KRAS、ALK和MET的突變率分別為0%-28.1%、58%-74%、3%-34%、3.5%-10.7%和13.6%-31.8%［21-26］，另夕卜還有PIK3CA、STK11突變，ALK易位，CDK4、BRAF、HER2、RET等基因組改變［21,27］。其中EGFR、ALK和MET均為PSC重要的驅動基因，可以作為靶向治療的參考依據。KRAS突變和不良預后顯著相關，其檢測對判斷PSC的預后具有參考價值［28］。另外，Lococ。等［29］發現PD-L1表達與總的基因突變負荷呈正相關，尤其是KRAS突變狀態相關(PD-L1陽性率在KRAS突變型和野生型分別為44.4%和12.0%)。由于PSC中基因異常比較常見，多數學者推薦對其進行更多基因的檢測，進行深入研究，也許能給部分患者帶來新的治療機會［21］。4治療治療原則同其他NSCLC［30］,是以手術為主的綜合治療策略。對于可切除腫瘤，應行肺葉切除或全肺切除加縱隔淋巴結清掃術，化療(以鉑類為基礎的聯合化療方案)和放療也可選擇，靶向治療和免疫治療有應用前景。對于早期PSC，手術仍然是首選治療方案［11,20］。以鉑類為基礎的聯合化療方案是NSCLC的標準輔助化療和姑息化療方案，也通常用于PSC。但由于PSC發病率低，對照研究少，所以化療對PSC的治療價值尚無定論［10,20］,各類報道結論差異較大。Karim等［2］回顧性對比了手術加化療、單純手術、單純化療和單純觀察的治療效果，中位生存期分別為457.6d(95%CI:206-1,187)、713.5d(95%CI:246-1,138)、256d(95%CI:114-600)和205.5d(95%CI:98447)，認為進展期PSC患者似乎未能從化療中獲益，但作為術后輔助治療手段還是可以考慮。Lin等［20］研究認為對早期PSC患者，新輔助化療和輔助化療均不能帶來生存獲益；對于晚期PSC，應用吉西他濱聯合順鉑(GP)或紫杉醇聯合順鉑（TP）方案化療，客觀緩解率達21.9%，中位生存時間14個月，療效和同期NSCLC近似［31］。另一項多中心研究納入97例晚期PSC患者，應用含或不含鉑類的一線化療方案，中位生存期6.3個月［32］。化療對晚期PSC療效的差異，可能與各研究中術后復發轉移患者和初始為IV期患者的比例不同有關，需要進一步研究。總體來說，PSC對多種化療藥的耐藥可能是其化療效果差、預后差的原因［10］。2015版WHO肺癌分類中，建議含有腺癌成分的肉瘤樣癌行EGFR突變和ALK基因融合檢測［5］，可以給一部分晚期PSC患者帶來新的治療機會。在PSC中EGFR突變率不一，有報道22例患者中無EGFR突變［33］；另有33例PSC患者中統計，有9例EGFR突變［24］。Chen報道141例PSC患者中，ALK重排陽性者5例，占3.5%，同其他類型NSCLC的陽性率相似［22］。但TKI在PSC中應用的報道很少。有報道1例肺多形細胞癌術后復發患者，EGFR外顯子19缺失，接受吉非替尼治療，獲得了35個月完全緩解［34］。牛海濤等［26］報道84例PSC患者中，ALK融合基因陽性者9例（10.7%），均接受克唑替尼治療，1例療效評估為完全緩解，6例部分緩解，2例疾病穩定，其1年、3年、5年生存率分別為100%（9/9）、100%（9/9）和88.9%（8/9）。但也有學者認為單獨TKI治療可能無效［24］。c-MET被認為是繼EGFR基因突變和ALK基因融合之后，NSCLC又一個重要驅動基因，是NSCLC潛在的治療靶點［25］。Liu等［35］報道MET基因突變導致外顯子14的轉錄后缺失在PSC中常見，突變率為22.2%（8/36），克唑替尼能有效抑制MET夕卜顯子14突變細胞株的生長，同時報道1例MET夕卜顯子14突變患者服用克唑替尼后療效顯著。另外BRAF突變也較常見，近期有報道1例BRAFV600E突變的晚期PSC患者，接受威羅非尼治療10個月，療效評價部分緩解（partialresponse,PR）［21］。Lococo等［29］分析了43例外卜科手術后的PSC,發現25%的PSC患者PD-L1顯著表達，Kim等［36］報道41例肺多形細胞癌中PD-L1和PD-L2表達率分別為90.2%和87.8%。但PD-L1抑制劑在PSC中的應用多為個案報道，Schrock等［21］報道1例IV期PSC患者應用派姆單抗10個月，療效評價PR，并指出腫瘤突變負荷(tumormutationburden,TMB)高的患者對免疫治療的應答較好，另有1例PSC伴小腸轉移瘤的患者接受納姆單抗治療3個月后療效評價PR，因肺炎停藥，7個月后復查，病情未進展［14］。5預后PSC作為一類特殊類型的NSCLC，惡性程度較高，容易復發和轉移，預后不良。影響其預后的因素包括是否發生遠處轉移、腫瘤大小、是否完整切除、TNM分期、ALK融合基因狀態、組織亞型等［20,37-39］。手術切除的PSC的5年生存率為12.6%-54.3%，有報道近半數(43/99)患者會出現復發或轉移，平均術后復發時間為6.8個月［39-41］。PSC和普通NSCLC相比，是否惡性程度更高、預后更差有一些爭議［39］，曾有研究［42］表明PSC和普通NSCLC預后無顯著差異，但近期的報道［39］多數認為PSC比普通NSCLC侵襲性更高，預后更差。一項研究［9］分析了87,880例手術治療后的NSCLC生存情況，通過傾向性評分篩選，對比了1,921例PSC和758例其他類型NSCLC生存情況，前者OS明顯低于后者(HR=1.60;95%CI:1.31-1.97)。Martin等［43］報道63例接受根治性手術的PSC患者生存資料，應用1:1傾向性評分與同期1,133例NSCLC比較，5年生存率分別為24.5%和46.3%。綜上所述，肺肉瘤樣癌是一類異質性強的腫瘤的統稱，發病率低，診斷有一定困難，惡性程度較高，容易復發轉移，對放化療不敏感，手術治療是目前最有效的治療方案。隨著分子生物學的發展，可對更多的生物標志物進行檢測，對PSC的診斷和治療起到重要作用。靶向治療和免疫治療可能會給那些傳統手段無效的患者帶來新的希望。參考文獻【相關文獻】ArshadHS,DudekulaRA,NiaziM,etal.Ararecaseofsarcomatoidcarcinomaofthelungwithspinemetastasis,includingaliteraturereview.AmJCaseRep,2017,18:760-765.KarimNA,SchusterJ,EldessoukiI,etal.Pulmonarysarcomatoidcarcinoma:UniversityofCincinnatiexperience.Oncotarget,2018,9(3):4102-4108.doi:10.18632/oncotarget.23468SteuerCE,BeheraM,LiuY,etal.Pulmonarysarcomatoidcarcinoma:ananalysisoftheNationalCancerDataBase.ClinLungCancer,2017,18(3):286-292.doi:10.1016/j.cllc.2016.11.016WeissferdtA,KalhorN,RodriguezCanalesJ,etal.Spindlecellandpleomorphic("sarcomatoid")carcinomasofthelung:animmunohistochemicalanalysisof86cases.HumPathol,2017,59:1-9.doi:10.1016/j.humpath.2016.08.003TravisWD,BrambillaE,NicholsonAG,etal.The2015WorldHealthOrganizationClassificationofLungTumors:ImpactofGenetic,ClinicalandRadiologicAdvancesSincethe2004Classification.JThoracOncol,2015,10(9):1243-1260.doi:10.1097/JTO.0000000000000630PelosiG,MelottiF,CavazzaA,etal.Amodifiedvimentinhistologicalscorehelpsrecognizepulmonarysarcomatoidcarcinomainsmallbiopsysamples.AnticancerRes,2012,32(4):1463-1473.TamakiT,ShimizuT,NikiM,etal.ImmunohistochemicalanalysisofNANOGexpressionandepithelial-mesenchymaltransitioninpulmonarysarcomatoidcarcinoma.OncolLett,2017,13(5):3695-3702.doi:10.3892/ol.2017.5864ShumE,StuartM,BorczukA,etal.Recentadvancesinthemanagementofpulmonarysarcomatoidcarcinoma.ExpertRevRespirMed,2016:1-10.doi:10.1586/17476348.2016.1157475YendamuriS,CatyL,PineM,etal.Outcomesofsarcomatoidcarcinomaofthelung:aSurveillance,Epidemiology,andEndResultsDatabaseanalysis.Surgery,2012,152(3):397-402.doi:10.1016/j.surg.2012.05.007OuzianeI,BoutayebS,MrabtiH,etal.Sarcomatoidcarcinomaofthelung:amodelofresistanceofchemotherapy.NAmJMedSci,2014,6(7):342-345.doi:10.4103/1947-2714.136920UngM,RouquetteI,FilleronT,etal.Characteristicsandclinicaloutcomesofsarcomatoidcarcinomaofthelung.ClinLungCancer,2016,17(5):391-397.doi:YuJ,PlazaJA,SchiekeSM.Metastaticsarcomatoidlungcancer:Ararecutaneousspindlecellneoplasm.AmJDermatopathol,2016,38(3):e36-e39.doi:10.1097/DAD.0000000000000411GounantV,BrosseauS,NaltetC,etal.Nivolumab-inducedorganizingpneumonitisinapatientwithlungsarcomatoidcarcinoma.LungCancer,2016,99:162-165.doi:10.1016/j.lungcan.2016.07.010VieiraT,AntoineM,RuppertAM,etal.Bloodvesselinvasionisamajorfeatureandafactorofpoorprognosisinsarcomatoidcarcinomaofthelung.LungCancer,2014,85(2):276-281.doi:10.1016/j.lungcan.2014.06.004XuXL,SongW,SuiX,etal.Computedtomographicandpathologicalfeaturesofprimarypulmonarysarcomatoidcarcinoma.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao,2016,38(1):93-98.[徐曉莉,宋偉，隋昕，等.原發性肺肉瘤樣癌的CT表現與病理特點.中國醫學科學院學報,2016,38(1):93-98.]doi:10.3881/j.issn.1000-503X.2016.01.017ZhangXD,ZhangGQ,ChenYQ.AnalysisofmisdiagnosisandCTfeaturesofpulmonarysarcomatoidcarcinoma.YiXueYingXiangXueZaZhi,2014⑷：531-533,552.[張新東，張谷青,陳月芹.肺肉瘤樣癌的CT診斷及誤診分析.醫學影像學雜志,2014(4):531-533,552.]RapicettaC,LococoF,StefaniA,etal.Primarysarcomatoidcarcinomaofthelung:Radiometabolic((18)F-FDGPET/CT)findingsandcorrelationwithclinico-pathologicalandsurvivalresults.Lung,2016,194(4):653-657.doi:10.1007/s00408-016-9904-1TerraSB,AubryMC,YiES,etal.Immunohistochemicalstudyof36casesofpulmonarysarcomatoidcarcinoma--sensitivityofTTF-1issuperiortonapsin.HumPathol,2014,45(2):294-302.doi:10.1016/j.humpath.2013.09.005WangLL,ZhangJ,LiangXL,etal.Progressofclinicopathologicandmolecularcharacteristicsofpulmonarysarcomatoidcarcinoma.ZhonghuaFeiBuJiBingZaZhi(Dianziban),2017(1):83-86.[王麗麗,張靜,梁小龍，等.肺肉瘤樣癌的臨床病理特征及分子特點研究進展.中華肺部疾病雜志(電子版),2017(1):83-86.]doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.022]LinY,YangH,CaiQ,etal.Characteristicsandprognosticanalysisof69patientswithpulmonarysarcomatoidcarcinoma.AmJClinOncol,2016,39(3):215-222.doi:10.1097/COC.0000000000000101SchrockAB,LiSD,FramptonGM,etal.Pulmonarysarcomatoidcarcinomascommonlyharboreitherpotentiallytargetablegenomicalterationsorhightumormutationalburdenasobservedbycomprehensivegenomicprofiling.JThoracOncol,2017,12(6):932-942.doi:10.1016/j.jtho.2017.03.005ChenX,ZhangY,LuJ,etal.PulmonarysarcomatoidcarcinomawithALKrearrangement:frequency,clinical-pathologiccharacteristics,andresponsetoALKinhibitor.TranslOncol,2017,10(2):115-120.doi:10.1016/j.tranon.2016.11.009TerraSB,JangJS,BiL,etal.Molecularcharacterizationofpulmonarysarcomatoidcarcinoma:analysisof33cases.ModPathol,2016,29(8):824-831.doi:10.1038/modpathol.2016.89JiangX,LiuY,ChenC,etal.Thevalueofbiomarkersinpatientswithsarcomatoidcarcinomaofthelung:molecularanalysisof33cases.ClinLungCancer,2012,13(4):288-296.doi:10.1016/j.cllc.2011.11.004YuXQ.Progressofc-METsignalingpathwayandTKIsinnon-smallcelllungcancer.ZhongguoFeiAiZaZhi,2017,20(4):287-292.[俞曉晴.c-MET通路和抑制劑在非小細胞肺癌中的研究進展.中國肺癌雜志,2017,20(4):287-292.]doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2017.04.10NiuHT,DongP,WangJN,etal.Expressionofanaplasticlymphomakinasefusiongeneinpatientswithlungsarcomatoidcarcinomaandtreatmentanalysis.ZhonghuaYiXueZaZhi,2018,98(9):688-691.[牛海濤,董平,王佳妮，等.間變淋巴瘤激酶融合基因在肺肉瘤樣癌中的表達及治療分析.中華醫學雜志,2018,98(9):688-691.]doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.09.013SaffroyR,FalletV,GirardN,etal.METexon14mutationsastargetsinroutinemolecularanalysisofprimarysarcomatoidcarcinomaofthelung.Oncotarget,2017,8(26):42428-42437.doi:10.18632/oncotarget.16403MehradM,RoyS,LaFramboiseWA,etal.KRASmutationispredictiveofoutcomeinpatientswithpulmonarysarcomatoidcarcinoma.Histopathology,2018.doi:10.1111/his.13505LococoF,TorricelliF,RossiG,etal.Inter-relationshipbetweenPD-L1expressionandclinic-pathologicalfeaturesanddrivergenemutationsinpulmonarysarcomatoidcarcinomas.LungCancer,2017,113:93-101.doi:10.1016/j.lungcan.2017.09.009HuangSY,ShenSJ,LiXY.Pulmonarysarcomatoidcarcinoma:aclinicopathologicstudyandprognosticanalysisof51cases.WorldJSurgOncol,2013,11:252.doi:10.1186/1477-7819-11-252XiongWJ,ZhangXX,HuangMJ,etal.Outcomesoftreatmentof32casesofadvancedorrelapsedpost-surgerypulmonarysarcomatoidcarcinoma.SichuanDaXueXueBao(YiXueBan),2014,45(2):320-323.[熊偉杰，張新星,黃媚娟，等.32例晚期及術后復發肺肉瘤樣癌患者的治療及生存分析.四川大學學報(醫學版),2014,45(2):320-323.]VieiraT,GirardN,UngM,etal.Efficacyoffirst-linechemotherapyinpatientswithadvancedlungsarcomatoidcarcinoma.JThoracOncol,2013,8(12):1574-1577.doi:10.1097/01.jto.0000437008.00554.90ItalianoA,CortotAB,IlieM,etal.EGFRandKRASstatusofprimarysarcomatoidcarcinomasofthelung:implicationsforanti-EGFRtreatmentofararelungmalignancy.IntJCancer,2009,125(10):2479-2482.doi:10.1002/ijc.24610TamuraY,FujiwaraY,YamamotoN,etal.Retrospectiveanalysisoftheefficacyofchemotherapyandmoleculartargetedtherapyforadvancedpulmonarypleomorphiccarcinoma.BMCResNotes,2015,8:800.doi:10.1186/s13104-015-1762-zLiuX,JiaY,StooplerMB,etal.Next-generationsequencingofpulmonarysarcomatoidcarcinomarevealshighfrequencyofactionableMETgenemutations.JClinOncol,2016,34(8):794-802.doi:10.1200/JCO.2015.62.0674KimS,KimMY,KohJ,etal.Programmeddeath-1ligand1and2arehighlyexpressedinpleomorphiccarcinomasofthelung:Comparisonofsarcomatousandcarcinomatousareas.EurJCancer,2015,51(17):2698-2707.doi: