肝腎綜合征

(Hepatorenal-Syndrome,HRS)基本概念定義：為晚期肝臟疾病患者發生腎功能衰竭，且無明確的腎功能衰竭病因

診斷實質－排除腎功能衰竭其它病因特點：

內臟動脈床血管擴張，心輸出量偏低或正常，不能滿足所需大部分HRS的病人都有腹水，部分沒有腹水的病人也可以發生HRS

嚴重肝病患者其1年和5年HRS的發病率分別為18%和39%，30％SBP患者發生HRSHRS平均中位生存時間為3m。未經治療的1型HRS中位生存率為2w基本概念發病機理內臟血管舒張：有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活：腎血管收縮和腎臟血管自動調節曲線的改變－腎血流對平均動脈壓變化更加敏感肝硬化心肌病的發生：心功能受損血管活性介質合成增加：半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F2-異構前列腺素，內皮素-1等。作用機制未明確肝硬化失代償PGE2

TXA2

LTs

肝功能障礙門脈高壓

腹水胃腸道出血血液淤積在腹腔臟器有效循環血量

交感—腎上腺髓質系統

腎素一血管緊張素系統

內毒素血癥激肽釋放酶—激肽

腎血管收縮GFR

肝腎綜合征發病機理二次損傷學說診斷標準＊

肝硬化伴腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133mol/L)

無休克

無低血容量，定義為至少停用2天利尿劑（假如使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴容后，腎功能無持續性改善（血肌酐＜133mol/L）

目前或近期無腎毒性藥物使用史

無腎實質疾病，定義為蛋白尿＜500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野＜50個紅細胞）和腎臟超聲正常＊

2007年國際腹水俱樂部Infections敗血癥,自發性腹膜炎Drugs非固醇類消炎藥,氨基糖甙類抗生素，氨甲蝶呤(highdose),對乙酰氨基酚(overdose)Toxins四氯化碳,三氯乙烯,氯仿,魚膽Systemicdisease結節病,系統性紅斑狼瘡,脈管炎,冷沉淀球蛋白血癥,淀粉樣變性.鑒別診斷Circulatoryfailure血容量不足，心源性休克.惡性病淋巴瘤、白血病先天性疾病多囊肝、腎，先天性肝纖維化其它妊娠脂肪肝，先兆子癇,HELLP綜合征,萊耶綜合征(發生在兒童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕見急性病)鑒別診斷腎前性氮質血癥肝腎綜合征ARF尿鈉

(mEq/L)<10<10>30尿/血漿

肌酐比<30:1>30:1<20:1尿滲透壓>血漿>血漿Equaltoplasma尿沉積物Normal非特異細胞管型、碎片鑒別診斷臨床分型1型

快速進行性在2周內血清Cr上升超過初始水平的2倍，大于2.5mg/dl或肌酐清除率小于20mL/dL死亡率幾乎100%常常繼發2型

慢性漸進性血Cr水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于40mL/dL預后相對I型好常自發出現預防正確使用利尿劑

個體化循序漸進聯合用藥綜合治療

血容量擴張

診斷SBP時,除使用抗生素外,應使用白蛋白(1～1.5g/kg/d,連用1～3天),可顯著減少循環障礙和I型HRS的發生率避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意腎功變化，配合輸白蛋白。1L腹水：6-8gAlb預防防治細菌感染肝硬化曲張靜脈出血自發性腹膜炎病史者預防膽汁瘀積

梗阻性黃疸是最近被認識到的能引起腎功能衰竭的一個易患因素機制：內毒素血癥和腎內PGE、血栓素合成失調預防盡量避免應用腎毒性藥物：如NSAIDs,氨基糖甙類抗生素

己酮可可堿治療可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的發病率，諾氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的發病率，尚需要進一步的研究預防治療綜合性治療：藥物、TIPS、透析、肝移植治療：一般措施監測：尿量，液體平衡和動脈壓，以及常規的生命體證敗血癥篩選：應盡早明確細菌感染，并予以抗生素治療。未經證實有感染的1型HRS患者，應用抗生素作為經驗性治療尚無相關資料應用β-受體阻滯劑：使用了β-受體阻滯劑預防靜脈曲張出血的1型HRS患者，是否最好停用或繼續使用這些β-受體阻滯劑尚無相關資料應用腹腔穿刺術:1型HRS患者應用腹腔穿刺術的相關資料很少。盡管如此，如患者有張力性腹水，腹腔穿刺大量放液聯合白蛋白使用有助于緩解患者不適應用利尿劑：HRS的患者應停用所有利尿劑。進行性1型HRS患者，目前尚無資料支持使用速尿。盡管如此，速尿有助于維持尿量，治療中心靜脈壓過高（假如有）。因為有高危致死性高鉀血癥的風險，禁用安體舒通治療：一般措施治療：藥物治療血管收縮藥物：特利加壓素:血管加壓素類似物改善40%－50%的1型HRS患者的腎功能治療應答：血Cr緩慢而進行性下降[至小于1.5mg/dl（133μmol/L）]，并且動脈壓，尿量和血鈉濃度增加。中位應答時間是14天，患者基線血肌酐越低，治療所需時間越短副作用:心血管系統或缺血性并發癥，12%在大多數研究中，應用特利加壓素時聯合白蛋白（第1天1g/kg，隨后40g/天）部分研究顯示，可改善患者生存率治療2型HRS患者亦可改善腎功能。但資料有限治療：藥物治療血管收縮藥物：去甲腎上腺素去甲腎上腺素(0.5-3mg/h)靜脈持續使用，增加劑量以達到動脈壓升高，可改善1型HRS患者腎功能——例數少，無對照米多君+奧曲肽，兩者均聯合使用白蛋白米多君口服起始劑量2.5mg-7.5mg/8h；奧曲肽100μg/8h皮下注射，如腎功能無改善，劑量分別增加至12.5mg/8h和200μg/8h——例數非常少治療：侵入性治療TIPS：許多患者有TIPS使用禁忌癥尚需更多的研究以評估TIPS在1型HRS患者中的價值在2型HRS患者，TIPS可改善腎功能和控制腹水——無對照腎臟替代治療：血液透析和連續靜脈血液濾過

均用于治療1型HRS——資料少，未區分1型HRS和其它原因所致的的腎功能衰竭患者，無對照研究人工肝支持系統：分子吸附再循環系統(MARS)或普羅米修斯系統(Prometheus)對1型HRS患者可能有效治療：侵入性治療肝移植：

肝移植是1型和2型HRS的首選治療，術后1型HRS生存率約為65％，腎功能衰竭是肝移植術后不良預后的主要預測指標。與單獨肝移植比較，HRS患者肝腎聯合移植似乎并無優勢，而那些行長期腎臟支持治療（＞12周）的患者可能例外肝移植之前治療HRS可改善肝移植術后的轉歸治療：侵入性治療推薦意見1型HRS的治療：

藥物治療

特利加壓素(1mg/4-6h，靜脈彈丸注射)聯合白蛋白：1型HRS的一線治療藥物治療目的：降低血Cr至小于133μmol/l(1.5mg/dl)（完全應答）；如治療3天后，血Cr未降低至少25%，則特利加壓素劑量應逐步增加直至最大劑量2mg/h。部分應答的患者（血肌酐未降低＜133μmol/L）或那些血肌酐未降低的患者，應在14天內終止治療禁忌癥：缺血性心血管疾病。監測心律失常的發生，或內臟或肢端缺血的征象、以及液體超負荷替代藥物：去甲腎上腺素或米多君+奧曲肽，兩者均聯合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用這些藥物的資料非常有限2010年EASL1型HRS的治療：非藥物治療無足夠的資料支持使用TIPS用作1型HRS患者的治療血管收縮藥物治療無應答并且滿足腎