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貴州省申請認定教師資格人員體檢表編號：姓名性別年齡民族二寸正面免冠相片文化程度畢業學校專業家庭住址既往病史五官科眼裸眼視力右矯正視力右矯正度數右醫師意見：左左左辨色力耳聽力右米耳疾醫師意見：左米鼻嗅覺鼻疾咽喉語音口腔口腔唇腭齒醫師意見：口吃外科身高公分胸廓醫師意見：體重公分脊柱淋巴甲狀腺四肢關節面部（續上表）內科營養狀況醫師：血壓／Kpa心臟及血管腹部器官肝脾神經及精神其它婦科檢查醫師：胸部X線透視醫師：化驗檢查肝功能（ALT、AST）二對半體檢醫院結論負責醫師：年月日（單位蓋章）幼兒園教師資格申請人員體檢表體檢號姓名年齡性別照片民族籍貫婚否聯系既往病史（本人如實填寫）1.肝炎2.結核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他（請注明）受檢者確認簽字：五官科裸眼視力左矯正視力左矯正度數左醫師意見和簽名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病聽力左耳米右耳米其他鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉齒其他內科血壓毫米汞柱心率次/分鐘醫師意見簽名神經及精神肺及呼吸道心臟及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米體重千克醫師意見簽名淋巴脊柱四肢關節皮膚頸部其他胸部透視（胸片）（注：對出現呼吸系統疑似癥狀者須進行胸片項目檢查）醫師簽名婦科檢查滴蟲醫師簽名外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）化驗檢查淋球菌梅毒螺旋體醫師簽名體檢結論負責醫師簽名：年月日體檢醫院意見（體檢醫院蓋章）年月日備注海南省申請教師資格人員體檢表（2021年修訂）姓名年齡性別民族一寸照片籍貫工作單位聯系既往病史本人如實填寫1.肝炎2.結核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認簽字：眼科裸眼視力右：矯正視力右：矯正度數檢查者：左：左：矯正度數色覺檢查彩色圖案及彩色數碼檢查：色覺檢查圖名稱：單色識別能力檢查：（色覺異常者查此項）紅（）黃（）綠（）藍（）紫（）檢查者：眼病內科血壓檢查者：發育情況心臟及血管檢查者：呼吸系統神經系統腹部器官肝：脾：腎：其他外科身高厘米體重千克檢查者：皮膚面部頸部檢查者：脊柱四肢關節其他耳喉鼻科聽力左耳米，右耳米嗅覺檢查者：耳鼻咽喉檢查者：口腔科唇腭是否口吃檢查者：牙齒（齒缺失——————+——————）其他胸部透視檢查者：肝功能檢驗轉氨酶：檢查者：體檢結論主檢醫師簽名：體檢醫院意見體檢醫院蓋章：年月日注：1.“既往病史”一攔，申請人必須如實填寫，如發現隱瞞嚴重病史，不符合教師資格認定條

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