高血壓危象的處理原則

趙興勝

內蒙古自治區人民醫院高血壓危象的處理原則

趙興勝

內蒙古自治區人民醫院1目錄534

高血壓危象診斷

高血壓危象治療

高血壓危象分型2高血壓危象定義1

高血壓急癥的治療543高血壓亞急癥的治療6LOGO目錄534高血壓危象診斷21.高血壓危象的定義

高血壓危象（HypertensiveCrisis，HC）原發性或繼發性高血壓的疾病發展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高≥180/120mmHg

，引起的嚴重臨床緊急情況。需要及時準確診斷和迅速有效地控制血壓的臨床綜合征。

LOGO1.高血壓危象的定義www.themegaller3高血壓危象的誘因降壓藥未規律應用或突然停藥或調整用藥不當。嚴重創傷或大手術，各種疼痛等引起的應激。過度激動，過度緊張，過度疲勞，過度吸煙飲酒，嚴寒刺激等。內分泌功能失調，口服避孕藥，妊娠或子癇等。苯丙胺，單胺氧化酶抑制劑及類交感活性藥物中毒。引起繼發性高血壓的原發病突然加重。心腦腎等重要臟器急性供血不足。

LOGO高血壓危象的誘因降壓藥未規律應用或突然停藥或調整用藥不當。w4高血壓危象的流行病學高血壓危象占內科急癥的27.5%。

1-2%的高血壓患者會發生高血壓危象。臨床應用降壓藥物治療高血壓以前大約7%的高血壓患者屬于高血壓危象。18%的高血壓危象的發生是因為輕中度高血壓未得到及時控制。54%的高血壓危象是由于未按照醫囑規范地服用降壓藥物。未經治療的高血壓危象1年病死率達79%，平均生存期10.5個月。LOGO高血壓危象的流行病學高血壓危象占內科急癥的27.5%。ww5三率低是高血壓危象

發病的關鍵

知曉率治療率控制率高血壓危象發病率---------------------------------------------------------------美國70%59%34%1-2%中國30%24%6%5%---------------------------------------------------------------LOGO

62.高血壓危象的分型

高血壓急癥高血壓危象

高血壓亞急癥2005年中國高血壓防治指南LOGO2.高血壓危象的分型高血壓高血壓危象2005年7高血壓危象的分型1.高血壓急癥（HypertensiveEmergenciesHE）急性致命性高血壓。血壓嚴重升高，伴發急性進行性靶器官功能損傷，需要立即（1小時內）有效地控制血壓到安全范圍。2.高血壓亞急癥（HypertensiveUrgenciesHU）高血壓緊迫狀態。血壓嚴重升高，但不伴有靶器官功能損傷。無需緊急降壓，但需要在短時間（24-48小時內）將血壓降低到適當的水平。LOGO高血壓危象的分型LO8高血壓危象的分型1高血壓腦病

2急進性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害3高血壓合并顱內出血/蛛血4高血壓合并急性腎功能衰竭5高血壓合并急性左心衰/肺水腫6高血壓合并不穩定性心絞痛/急性心肌梗死7急性主動脈夾層動脈瘤8子癇9嗜鉻細胞瘤Hypertensiveencephalopathy,intracerebralhemorrhage,acuteMI,acuteleftventricularfailurewithpulmonaryedema,unstableanginapectoris,dissectingaorticaneurysm,eclampsia--2007年歐洲高血壓指南高血壓急癥LOGO高血壓危象的分型Hypertensiveencephalo9高血壓危象的分型

1.無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓。

2.圍手術期高血壓（如近期的擇期手術)。

3.妊娠高血壓。

4.近期血壓明顯升高達到或超過200/120mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據。

5.血壓達到或超過220/130mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據。高血壓亞急癥LOGO高血壓危象的分型高血壓亞急癥www.themegallery10高血壓危象的分型

高血壓急癥

高血壓亞急癥癥狀有幾乎沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強監護需要不需要治療途徑靜脈用藥口服藥物血壓下降速率數分鐘至數小時數小時至數天評估有無繼發性高血壓需要需要高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點LOGO高血壓危象的分型高血壓急癥高血壓亞急癥癥113.高血壓危象的診斷1.根據病史、體檢、常規化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。2.病史、體檢和常規化驗是基本資料。特殊檢查如CT、MRI、超聲、心肌酶或標記物等可根據需要選用。3.應注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結果而延誤降壓治療。LOGO3.高血壓危象的診斷1.根據病史、體檢、常規化驗和一定的特殊12高血壓危象的診斷1.高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。要密切關注血壓增高對靶臟器的損害情況。一旦在高血壓基礎上出現急性靶器官損害則高血壓危象診斷無疑。因此，高血壓危象的診斷關鍵在于把握是否出現靶器官的損害。2.輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180/120mmHg或原來血壓正常者突然上升到160/100mmHg，就要警惕高血壓危象的出現。3.原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受性差，容易誘發高血壓危象。LOGO高血壓危象的診斷1.高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，血13高血壓危象的診斷11.高血壓危象中的靶器官損害是指急性器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等。但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應屬高血壓危象。2.高血壓危象中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時適當的治療后病情緩解，可恢復到此次發病之前的狀態。LOGO高血壓危象的診斷11.高血壓危象中的靶器官損害是指急性器官損14高血壓危象的診斷1.一般認為DBP達到130mmHg，或SBP達到220mmHg，暫時沒有靶器官損害征象者，應屬于高血壓危象（亞急癥）。也需要在短期內降低血壓。2.血壓在短期內明顯升高沒有達到上述水平，但臨床癥狀明顯，應結合病史評價降低血壓的緊迫性。

LOGO高血壓危象的診斷1.一般認為DBP達到130mmHg，或S15

4.高血壓危象的治療

治療原則迅速而適當地降壓在數分鐘至1小時內將平均動脈壓降低幅度不超過25%；然后在2-6小時降至160/100-110mmHg；如果這樣的血壓水平可以耐受和臨床情況穩定，在此后的24—48小時逐步將降低血壓到正常水平。針對高血壓危象的直接原因和誘因的治療。最大程度地防止或減輕心腦腎等靶器官損害。

LOGO4.高血壓危象的治療治療16高血壓危象的治療明確降壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時不需要使用降壓藥有時降低血壓弊大于利保護臟器功能放在首位，這是降壓的根本目的緊急降壓應盡早使用靜脈制劑降壓治療注意事項LOGO高血壓危象的治療明確降壓的必要性和緊迫性降壓治療注意事項ww17高血壓危象的治療

一般治療住院治療，重癥患者收入ICU病房。酌情使用有效的鎮靜藥以消除患者恐懼心理。應用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中應嚴密觀察靶器官功能狀況。密切監測血壓（每隔15～30min），如仍然高于180/120mmHg，應同時口服降壓藥物。LOGO高血壓危象的治療18高血壓危象的治療1.對繼發性高血壓，治療原發病是根本，如嗜鉻細胞瘤的手術治療。對于原發病不能根治的繼發性高血壓，如某些腎性高血壓，則需要長期口服降壓藥物治療。2.為預防危象的發生，要囑咐高血壓患者堅持規律服藥控制血壓，積極治療原發病。LOGO高血壓危象的治療1.對繼發性高血壓，治療原發病是根本，如嗜鉻19高血壓危象的治療

舌下含服的降壓藥物對于高血壓危象，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。除非條件限制，舌下含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩定在安全范圍。常用藥物：硝苯地平、硝酸甘油、卡托普利。LOGO高血壓危象的治療

舌下含服的降壓藥物對于高血壓危象，在暫時沒20

高血壓危象的治療

靜脈注射的降壓藥物藥名劑量起效持續不良反應

硝普鈉0.25～0.5

g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動過速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時iv5-10分1-4小時頭痛心動過速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動過緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動過緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時支氣管哮喘硝酸甘油25～300

g/miniv

5分5-10分頭痛LOGO高血壓危象的治療

靜脈注射的降壓藥物藥名21高血壓急癥治療的流程

高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評估相應靶器官受

血壓、心電監測→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業療法（如特效藥

↓物、介入、手術等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎病，去除誘因

血壓監測2～3天↓

↓靶器官功能/結構監測

逐漸由靜脈給藥過渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強化治療過渡到口

長期維持服用藥進行長期的二級預防LOGO高血壓急癥治療的流程

高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官225.高血壓急癥治療要點

避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧減輕腦水腫、降低顱壓。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。要先將血壓降低到適當的水平160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。明顯高顱壓者應加用甘露醇。非不得已不用皮質激素。單純β受體阻滯劑應為禁用。應避免使用有中樞神經系統副反應的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平。(1).高血壓腦病LOGO5.高血壓急癥治療要點

避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼23

高血壓急癥治療要點

(2).急性左心衰/肺水腫1.治療以降低心臟前后負荷為主，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑對心臟舒張功能衰竭有效，但有負性肌力作用，宜慎用。2.廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應用動脈擴張劑。3.嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。4.急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。LOGO高血壓急癥治療要點(2).急性左心衰/肺水腫ww24高血壓急癥治療要點

(3).急性冠狀動脈綜合征（ACS）1.降壓目標：盡快將血壓降至正常。ST段抬高的ACS溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。2.開通病變血管是非常重要的治療。3.藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等。4.常靜點硝酸甘油降低血壓。迅速降壓時用量常需超過常規量的數倍。持續大劑量使用極易產生“耐受”。根據心肌缺血癥狀緩解情況調節用量，盡可能避免24小時持續用藥。5.如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。LOGO高血壓急癥治療要點(3).急性冠狀動脈綜合25高血壓急癥治療要點6.烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用,可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對ACS的治療有益。7.早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率、降低心肌氧耗，對穩定血壓非常有益。8.早期使用ACEI。9.充分重視鎮痛、鎮靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌氧耗外，對血壓的穩定有益。(3).急性冠狀動脈綜合征LOGO高血壓急癥治療要點6.烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有26高血壓急癥治療要點

(4).急性腎功能衰竭藥物選擇：選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎毒性作用的降壓藥。經腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應控制在常規用量的1/3-1/2左右，最好根據藥物的血漿半衰期和患者內生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低（一般以降至150-160/90-100mmHg為宜）。優先選用烏拉地爾和尼卡地平。LOGO高血壓急癥治療要點(4).急27高血壓急癥治療要點

(5).主動脈夾層動脈瘤1.血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并將血壓穩定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血等非不得已的情況，不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。2.首選硝普鈉靜脈點滴，有條件最好在密切監測下于15-30分鐘將血壓降低到目標值。應用β受體阻滯劑適當降低心輸出量、減慢心率。3.當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物。4.如病情未能穩定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應同時重視止痛、鎮靜和其它對癥治療。

LOGO高血壓急癥治療要點(5).主動脈夾層動脈28

(6).腦卒中急性期研究表明：大約75％的缺血性卒中，80％的出血性卒中患者在卒中發病后24小時內血壓>140/90mmHg，在卒中發病后數小時血壓開始自然下降，直至卒中后一周左右，下降值為上升值的90％左右。國際卒中試驗和中國卒中試驗報道分別有82％和75％的病人在卒中發病后48小時內SBP升高>140mmHg，其中分別有28％和25％的患者血壓顯著升高,SBP>180mmHg。高血壓急癥治療要點LOGO

(6).腦卒中急性期高血壓29高血壓急癥治療要點國際上降壓治療的血壓標準不太一致美國:>220/130mmHg歐洲:>220/120mmHg德國:>200/110mmHg中國:>220/120mmHg

缺血性腦卒中急性期LOGO高血壓急癥治療要點國際上降壓治療的血壓標準不太一致缺血性腦30歐