微循環(huán)重建-膿毒癥治療的新方向?上海市第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

王勝微循環(huán)重建-膿毒癥治療的新方向?上海市第十人民醫(yī)院重癥1近期重要會(huì)議和講話(huà)精神壹微循環(huán)近期重要會(huì)議和講話(huà)精神壹微循環(huán)微循環(huán)：微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管(直捷通路)、動(dòng)－靜脈吻合支和微靜脈組成。微循環(huán)：微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛3微循環(huán)的血流通路營(yíng)養(yǎng)通路(迂回通路)：微A→后微動(dòng)脈→毛細(xì)血管前括約肌→真毛細(xì)血管→微V通透性好，血流緩慢，交替開(kāi)放，實(shí)施血管內(nèi)外物質(zhì)交換微循環(huán)的血流通路營(yíng)養(yǎng)通路(迂回通路)：4微循環(huán)的血流通路直捷通路：微動(dòng)脈→后微動(dòng)脈→通血毛細(xì)血管→微靜脈血管內(nèi)外無(wú)物質(zhì)交換；骨骼肌中多見(jiàn)，使血快速回流微循環(huán)的血流通路直捷通路：5微循環(huán)的血流通路動(dòng)-靜脈短路：吻合微動(dòng)脈和微靜脈的通路,管壁類(lèi)似微動(dòng)脈主要分布于皮膚和皮下組織，調(diào)節(jié)皮膚血流量，在體溫調(diào)節(jié)中起作用；血管內(nèi)外無(wú)物質(zhì)交換微循環(huán)的血流通路動(dòng)-靜脈短路：6微循環(huán)重建-膿毒癥治療的新方向？課件7微循環(huán)重建-膿毒癥治療的新方向？課件8微動(dòng)脈主要交感神經(jīng)和兒茶酚胺等全身性體液因素（縮血管：NE、AngⅡ、ADH）調(diào)節(jié)；后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌主要原因受局部代謝產(chǎn)物（舒血管：PO2↓、PCO2↑、H+、組胺、腺苷等）調(diào)節(jié)微循環(huán)的調(diào)節(jié)微動(dòng)脈主要交感神經(jīng)和兒茶酚胺等全身性體液因素（縮血管：N9毛細(xì)血管交替開(kāi)放的調(diào)節(jié)機(jī)制微循環(huán)的調(diào)節(jié)代謝產(chǎn)物堆積→毛細(xì)血管前→毛細(xì)血管括約肌舒張血流量增多毛細(xì)血管毛細(xì)血管前代謝產(chǎn)物消除血流量減少括約肌收縮毛細(xì)血管交替開(kāi)放的調(diào)節(jié)機(jī)制微循環(huán)的調(diào)節(jié)代謝產(chǎn)物堆積→10微循環(huán)的監(jiān)測(cè)BestPractice&ResearchClinicalAnesthesiology28(2014)441-451微循環(huán)的監(jiān)測(cè)BestPractice&Research11微循環(huán)的監(jiān)測(cè)測(cè)流暗視野（SDF）成像的原理Chest.2013;143(6):1799-1808微循環(huán)的監(jiān)測(cè)測(cè)流暗視野（SDF）成像的原理Chest.2012近期重要會(huì)議和講話(huà)精神壹膿毒癥與微循環(huán)近期重要會(huì)議和講話(huà)精神壹膿毒癥與微循環(huán)CritCareMed.2004;32(9):1825-31膿毒性休克患者的前瞻性研究，OPS觀(guān)察其微循環(huán)的變化CritCareMed.2004;32(9):1814IntensiveCareMed.2009;35(4):671-7隨著時(shí)間的推移，微循環(huán)的惡化與并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)IntensiveCareMed.2009;35(415Virulence5:1,73–79;January1,2014正常人體膿毒性休克患者Virulence5:1,73–79;January16JournalofSurgicalResearch,2015，194：520–527JournalofSurgicalResearch,17膿毒癥微循環(huán)障礙的可能機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞激活與功能不全PMN粘附。聚集和活化粘附分子表達(dá)，PMN一內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用血管基底膜損傷，血管通透性增強(qiáng)血管外肥大細(xì)胞脫顆粒、釋放組胺和5一羥色胺活性物質(zhì)血流速降低，局部血流停滯，甚至微血栓形成膿毒癥微循環(huán)障礙的可能機(jī)制18近期重要會(huì)議和講話(huà)精神壹如何改善微循環(huán)？近期重要會(huì)議和講話(huà)精神壹如何改善微循環(huán)？Br.J.Anaesth2015;115:366-375Br.J.Anaesth2015;115:366-3720IntensiveCareMedicineExperimental(2015)3:14IntensiveCareMedicineExperi21IntensiveCareMedicineExperimental(2015)3:14IntensiveCareMedicineExperi22血管活性藥物的選擇膿毒癥→低血壓：外周血管阻力下降，重要器官灌注不足--縮血管藥物膿毒癥→微循環(huán)改變：毛細(xì)血管充盈不足、密度降低以及血流瘀滯--擴(kuò)血管藥物選擇縮血管還是擴(kuò)血管藥物？血管活性藥物的選擇膿毒癥→低血壓：外周血管阻力下降，重要器官23IntensiveCareMed2008;36:482–492血管活性藥物的選擇IntensiveCareMed2008;36:4824NEJM2010;136:1237–1352血管活性藥物的選擇NEJM2010;136:1237–1352血管活性藥物25CritCareMed2014;42:2482–2492CritCareMed2014;42:2482–2426CritCareMed2014;42:2482–2492CritCareMed2014;42:2482–2427CritCareMed2014;42:2482–2492CritCareMed2014;42:2482–2428CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21(4):271-275Curren