燒傷科業務學習燒傷科業務學習1

熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷以熱力燒傷最常見

——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷2

由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。

心衰定義：

由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一3手掌法手掌法4頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）頭頸面3335【護理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷【護理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計6護理評估病史評估：評估心衰的病因、誘因病程發展經過心理-社會狀況護理評估病史評估：7有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等ROLLbackandforthK：keepairway保持氣道通暢I?燒傷：無需特殊處理——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創面ROLLbackandforthCooltheburn根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥疼痛：與創面燒傷、局部炎癥有關感染時燒傷病人死亡的主要原因之一③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg疼痛：與創面燒傷、局部炎癥有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關DROPtotheground保護創面，避免再污染或損傷=燒傷面積（%）×體重（kg）×

身體評估：生命體征一般狀態：有無咳嗽、咳痰、發紺、頸靜脈怒張、體位心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關身體評估：8二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復期二、病程分期估計休克期感染期修復期91.急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施1.急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲102.感染期從水腫回收期開始，持續到創面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發生2.感染期從水腫回收期開始，持續到創面愈合113.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復修復期重點是對創面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發生3.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始12【護理診斷】：疼痛：與創面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養失調（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關【護理診斷】：疼痛：與創面燒傷、局部炎癥有關13護理診斷氣體交換受損：與肺淤血有關。活動無耐力：與心排血量下降有關。體液過多：與體循環淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。知識缺乏：缺乏用藥知識。焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。潛在并發癥：藥物毒性反護理診斷氣體交換受損：與肺淤血有關。14【護理措施】【護理措施】15（一）現場急救護理（一）現場急救護理161.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創面1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓17Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyo18焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關005，糖適量，溶于100毫升水中即為保護創面，避免再污染或損傷——以上情況說明血容量已基本恢復——先快后慢，先鹽后糖，膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）感染時燒傷病人死亡的主要原因之一保護創面，避免再污染或損傷K：keepairway保持氣道通暢疼痛：與創面燒傷、局部炎癥有關心理支持，安定情緒，減少耗氧。口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液T:transfusion輸血,輸液一般狀態：有無咳嗽、咳痰、發紺、頸靜脈怒張、體位④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常——以上情況說明血容量已基本恢復005，糖適量，溶于100毫升水中即為右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml急性體液滲出期（休克期）Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。Smokerises,19CooltheburnCooltheburn203.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——

氣管插管、切開，給氧3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：214.創面包扎保護創面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創面避免用有色藥物涂抹4.創面包扎保護創面，避免再污染或損傷225.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液236.轉送病人宜盡早轉運嚴重病人，待病情平穩后再轉送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征6.轉送病人宜盡早轉運24【護理措施】（一）現場急救護理（二）治療配合（三）心理護理（四）健康指導【護理措施】（一）現場急救護理25（二）治療配合1.補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調節輸液量和速度的指標（二）治療配合1.補液的護理26（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）27（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：28軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關一般狀態：有無咳嗽、咳痰、發紺、頸靜脈怒張、體位淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液急性體液滲出期（休克期）005，糖適量，溶于100毫升水中即為——及時指導病人進行正確的功能鍛煉傷后48小時是休克的危險期全血：用于深度燒傷伴有貧血時005，糖適量，溶于100毫升水中即為①尿量：成人﹥30ml／小時，小兒﹥1ml／Kg＊小時根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥=燒傷面積（%）×體重（kg）×25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創面水腫消長評估：監測體重，連續3天在空腹時測體重＞0.T:transfusion輸血,輸液一般狀態：有無咳嗽、咳痰、發紺、頸靜脈怒張、體位——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等保護創面，避免再污染或損傷感染時燒傷病人死亡的主要原因之一避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關——避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復律（易致室顫）。——選用有效抗生素；005，糖適量，溶于100毫升水中即為根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥=燒傷面積（%）×體重（kg）×途中處理：---KTV——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創面促進排痰，保持呼吸道通暢，防治感染。——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創面恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關——以上情況說明血容量已基本恢復有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復律（易致室顫）。（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關避免單純攝入大量29（4）補液原則——

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補鉀（4）補液原則——先快后慢，先鹽后糖，30（5）調節輸液量和速度的指標①尿量：成人﹥30

ml／小時，小兒﹥1

ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復（5）調節輸液量和速度的指標①尿量：成人﹥30ml／小31護理措施

氣體交換受損：1.調整體位。2.休息與活動。3.氧氣吸入：持續鼻導管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵醫囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進排痰，保持呼吸道通暢，防治感染。5.心理支持，安定情緒，減少耗氧。6.呼吸狀況監測：頻率、SPO2等。護理措施氣體交換受損：32護理措施

體液過多1.水腫消長評估：監測體重，連續3天在空腹時測體重＞0.25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。2.飲食護理：限鈉鹽，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，減少輸液量，一般不超過500ml/天。4.使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察5.皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。護理措施體液過多33護理措施

活動無耐力：1.協助患者日常生活，2.根據心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、游泳等。3.活動中的監測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。4.出院前修訂合理的活動計劃。護理措施活動無耐力：34利尿劑類用藥護理給藥時間：盡量白天觀察：1.記錄24h出入量；

2.有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）

3.有無高尿酸等；4.體重是否減輕。利尿劑類用藥護理35洋地黃類藥物洋地黃（Digitalis）；洋地黃毒甙（Digitoxin）；地高辛（Digoxin）；毛花甙丙（Lanatoside），也稱西地蘭（Cedi－lanid）；毒毛花甙K（StroPhanthinK），也稱毒毛旋花子甙K。作用：臨床上最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率的作用。洋地黃類藥物洋地黃（Digitalis）；洋地黃毒甙（Dig36洋地黃毒性反應消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導阻滯），以室性多見。神經系統表現：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。

洋地黃毒性反應消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐37洋地黃中毒處理1.停藥2.補鉀（進行監測）3.糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復律（易致室顫）。洋地黃中毒處理1.停藥382.創面的護理2.創面的護理39【基本原則】：

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮【基本原則】：I?燒傷：無需特殊處理402.創面的護理（1）初期創面清創的護理：——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創術后應注射TAT，及早應用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理2.創面的護理（1）初期創面清創的護理：41（2）包扎療法的護理【適應癥】：——

四肢或軀干的燒傷、需轉運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料（2）包扎療法的護理【適應癥】：42燒傷科業務學習課件43I?燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。保護創面，避免再污染或損傷Smokerises,sogetdown,staylowandgo.口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33——以上情況說明血容量已基本恢復——以上情況說明血容量已基本恢復保護創面，避免再污染或損傷用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml——以上情況說明血容量已基本恢復潛在并發癥：藥物毒性反其他：肝大、水腫、胸水、腹水心理支持，安定情緒，減少耗氧。005，糖適量，溶于100毫升水中即為③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥（3）暴露療法的護理【適應癥】：——

不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創面【優點】：使創面保持干燥便于觀察，不易感染節省敷料I?燒傷：無需特殊處理（3）暴露療法的護理【適應癥】：44創面可暴露于空氣

或施以藥膏

創面可暴露于空氣

或施以藥膏

452.創面的護理（4）去痂和植皮的護理（5）感染創面的護理（6）特殊部位燒傷護理2.創面的護理（4）去痂和植皮的護理46感染創面的護理用濕