中醫藥對慢性盆腔疼痛的研究進展

慢性骨盆疼痛（cpp）是指6個月以上的非周期性骨盆疼痛。CPP的原因包括盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔瘀血綜合征、盆腔臟器術后粘連、精神心理因素等。本病以疼痛為主癥,可伴不孕、盆腔包塊、疲乏、性交痛等,病情反復發作,纏綿難愈,嚴重影響女性生殖健康和生活質量。且反復發作造成的盆腔組織損壞,又可加重CPP［2］。本病屬中醫的婦人腹痛、帶下、痛經、崩漏、癥瘕、不孕等范疇。單純西醫藥物或手術治療的療效不佳或容易復發。中醫治療則有明顯的優勢,現就近年來中醫綜合治療婦科慢性盆腔疼痛的研究綜述如下。1風血相修，以實為主古籍中無CPP病名記載,其癥候表現、病因病機可與婦人腹痛、經病疼痛、癥瘕、不孕、月經不調等病互參。血瘀、濕熱、腎虛、寒凝、氣滯等均可導致本病,“不通則痛”或“不榮則痛”,以實證居多,或虛實夾雜而以實為主。《金匱要略》婦人雜病脈證并治篇用紅藍花酒方活血化瘀行氣止痛,治療風血相搏、腹中血氣刺痛;當歸芍藥散調養肝血、健脾除濕,治療肝脾失調、水血內停腹痛;小建中湯溫中健脾、補氣生血,治療脾胃虛寒腹痛,奠定了婦人腹痛治療的基礎［3］。2濕邪郁久,熱感染下焦“瘀血內阻”為CPP病機已得到眾多醫家共識［4-5］。根據女性特殊的生理病理特點、CPP的中西醫病因病理、臨床及實驗研究結果,認為“濕熱瘀結”是本病的特色病機,也是病情纏綿、反復發作的關鍵所在［6］。2.1生活習慣隨著人們生活水平的不斷提高,人們注重膏粱厚味飲食,過食肥甘者多,而忽視了飲食有節、注意清淡。過食膏粱厚味,久則阻滯氣機,損傷脾胃,致使脾胃運化水濕、升清降濁之樞紐功能受損,則濕邪停滯,濕熱內生;又因地域差異,生活習慣之不同,久居沿海地區者,多喜食魚、蝦、蟹等海產品,又有飲食偏咸等習慣。這一習慣對人體的生理及病理均有著較大的影響。對此,祖先很早就認識到魚、蝦等海味可使人熱自內生;嗜咸則易傷血。《素問·異法方宜論》所云:“東方之域……魚鹽之地,其民食魚而嗜咸。皆安其處,美其食,魚者使人熱中;鹽者,勝血”。說明過食膏粱厚味、魚蝦等物以及生活習慣上的嗜咸,是造成沿海地區CPP多屬濕熱的主要原因。2.2地域原因廣西地處南方地區,一年四季氣候溫暖,降雨偏多,尤其是沿海一帶,空氣中濕度較高,所以感受外濕侵襲之機會甚多。正如《素問·異法方宣論》所云:“東方之域,天地所始生也。魚鹽之地,海濱傍水……,故其民皆黑色疏理”。因人們所處環境之潮濕悶熱,且因地域之差異,沿海人腠理疏松,極易感受濕邪。濕邪重濁黏膩,侵襲人體最易傷人陽氣,影響人體氣血之運行及氣機之升降盆腔居于下焦,易為濕困。正謂“傷于濕者,下先受之”,內濕外濕均易趨于下焦。濕邪郁久化熱,致濕熱蘊結。濕熱久蘊,阻滯經脈,氣機不利,血行不暢,淤血內生,濕熱與淤血交結,經絡不通,不通則痛,而出現一系列的CPP。濕瘀二邪互為因果,反復難消,又可因果相阻滯氣機,加重血瘀氣滯、水停濕阻,合而致病則膠難解,纏綿難愈,與本病復雜的發病機制和難以治愈臨床癥狀相吻合［7］。3熱入血室,則作熱則動CPP濕熱瘀結的主要特點是濕熱互結,瘀阻沖任。《讀醫隨筆.卷三》謂:“夫血猶舟也,津液水也”。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云:“婦人中風,七八日續來寒熱,發作有時,經水適斷,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時”。《溫病條辨》有“熱入血室……為熱邪陷入,搏結而不行,胸腹少腹必有牽引作痛拒按者。《素問·臟氣法時論》又說:“脾苦濕,急食苦以燥之”。這是祛濕方劑的立論根據與應用原則。遵從《素問·至真要大論》“逆者正治,從者反治”;“久病必瘀”。《素問·至真要大論》記載:“疏其血氣,令其調達,而致和平。《素問·陰陽應象大論》指出:“血實者宜決之”。CPP的治則為清利濕熱,化瘀止痛。4治療周日藥學以養老藥相關疾病的臨床治療及療效見表14.1內治法根據其病機特點和同病異治的原則,主要從濕熱瘀結論治;同時考慮患者的氣滯、寒濕、腎虛的特點論治,在辨證論治的基礎上,臨證加減。濕熱瘀結型主要選用四妙散化裁,以四妙散清利濕熱,化瘀止痛。符合“濕熱瘀結”的病機特點。《成方便讀》載方四妙丸,功為清利下焦濕熱,舒筋緩急壯骨。《醫方考》:“……蒼術以燥濕,黃柏以去熱,又黃柏有從治之妙,蒼術有健脾之功,一正一從,奇正之道也”。牛膝補肝腎,袪風濕,引藥下行;薏苡仁健脾滲濕,除痹止瀉,清熱排膿。四藥合用,正與CPP的病機相切,故運用四妙散加味治療CPP。湯明慧等［8］予治療組銀蒲四逆四妙散內服加外敷下腹部和保留灌腸治療,對照組用紅霉素腸溶膠囊口服治療;結果顯示,治療組總有效率為92.0%,對照組總有效率為62.5%(P<0.05)。臨癥加減:如有氣滯,《名醫匯粹》曾云:“女人……以肝為先天”“不通則痛”。肝脾失調致水濕下注為臨床常見病因。則加用理氣類藥物,如丹皮、郁金、川楝子等;許映絮等［9］以天丹膠囊治療氣滯血瘀型CPP取得很好的臨床療效。如有腎虛,則加用補剩的藥物,如杜仲、熟地、龜板、鹿角膠之類。許家瑩等［10］選取36例慢性盆腔炎患者,治療組盆腔炎性疾病所致CPP的治療在補腎調周的基礎上結合使用清利化疲之品,對照組以清熱利濕化疲為主,結果顯示,治療組總療效、癥狀、體征及腎虛相關癥狀的改善均優于對照組,差異有統計學意義。如有寒濕,瘀滯得寒則凝澀益甚,得熱則溫而行之;是謂“益火之源,以消陰翳”,加干姜、白術、藿香;馬軍等［11］運用溫經散結湯治療慢性盆腔炎寒濕瘀結型患者療效顯著,能改善局部體征及全身癥狀。4.2外治法由于慢性盆腔炎纏綿難愈,療程長,用藥時間久,口服湯劑使患者難以堅持。外用藥尤其直腸給藥治療本病具有一定的優勢,中藥外敷、中藥熏蒸、中藥離子導入、艾灸等特色療法,能彌補內服藥對胃腸道的刺激、生物利用度低、局部藥物濃度不高等缺點,能避免肝臟“首過效應”;對疼痛、盆腔包塊、不孕等有較好的療效［12-13］。4.2.1中藥保留灌腸本法是利用盆腔特殊的解剖部位,將藥物保留在與之相近的直腸內,經直腸吸收;藥物直接浸潤、滲透到子宮周圍組織,增大盆腔血液中的藥物濃度,以促進組織血液通暢。李寧［14］通過中醫辨證分型采用不同的灌腸方治療CPP;方法依據循證醫學/醫學臨床科研設計、衡量與評價原則,運用隨機盲法、對照的原則,將96例CPP患者隨機分為觀察組和對照組各48例,觀察組應用超聲藥物電導結合中藥灌腸治療;對照組予以超聲藥物電導治療,結果顯示,兩組臨床療效、治療前后疼痛數字評價表(numeiicalratingscale,NRS)的評分比較差異均有統計學意義,兩組治療后觀察組NRS評分高于對照組。4.2.2中藥熱敷外敷具有疏肝行氣,溫經活血,祛瘀止痛之功;可使局部血管擴張,促進盆腔局部血液、淋巴回流,緩解痙攣,有利于炎癥的吸收和消散,從而促進痊愈。蔣文鳳等［15］予消癥散外敷關元,微波治療儀持續恒溫加熱治療CPP,治療組有效率為65.7%,對照組有效率為35.4%,差異有統計學意義;張洪連［16］將120例慢性盆腔炎患者隨機分為治療組和對照組各60例,治療組用抗生素靜脈滴注加中藥小腹部外敷;對照組只給抗生素靜脈滴注,比較兩組治療效果,結果顯示,治療組療效顯著優于對照組,且復發率低。4.2.3針灸治療針刺對炎癥的病理過程有良好的影響,可抗炎、祛邪引熱、理氣活血、改善血液循環。穴位注射是按照穴位的治療和藥物的藥理作用,將適量的藥液注入穴位、壓痛點或反應點中,通過針刺和藥物的雙重作用,刺激經絡、穴位,以充分發揮經穴和藥物對疾病與人體的作用。劉蓉等［17］予溫針配合抗生素治療盆腔炎致CPP,治療組有效率為93.75%,對照組有效率為73.58%,差異有統計學意義。李秋蓮等［18］為觀察魚腥草封閉治療慢性盆腔炎的療效,將1000例患者隨機分為兩組,治療組500例,用中藥(魚腥草針20mL),月經期子宮穴(中極穴向左右旁開3寸)進行封閉治療;對照組單用抗生素靜滴治療,結果顯示,治療組總有效率為97.6%,對照組總有效率為94%。4.3內外合治綜合療法中醫強調個體化治療,針對CPP不同的臨床表現以及不同的病變結果,因人因病因果而異,進行辨證施治。長時間用藥一般不產生耐藥性及不良反應。CPP病情復雜、癥狀眾多、病情纏綿,可根據患者病情,采取內外合治的綜合療法,包括二聯療法:中藥口服配合中藥直腸給藥;三聯療法:中藥口服、中藥直腸給藥配合中藥離子導入,或配合針灸推拿;四聯療法:三聯療法配合物理治療。中醫藥多途徑給藥綜合治療,各種療法的協同作用可增強和提高療效,縮短療程、減少復發［19］。李艷玲［20］采用多途徑(包含口服湯劑、中藥保留灌腸及離子導入)給藥法治療122例患者,隨證加減藥物,10d為一個療程,共治療3個療程,經期停用;對照組采用抗生素加金剛藤糖漿治療,結果顯示,治療組基本治愈44例,好轉13例,無效4例,總有效率為93%;對照組基本治愈32例,好轉16例,總有效率為79%。5ccp的治療濕瘀是CPP的發病機制,祛瘀除濕法是CPP的重要治則之一,